盆底功能障碍性疾病治疗研究进展

王永通 综述，金黑鹰，肖相楠，于琳琳 审校

(南京中医药大学第二附属医院肛肠科，江苏 南京 210017)

由于盆底支持结构薄弱、缺损及功能障碍等原因引起的一系列盆底功能性疾病统称为盆底功能障碍性疾病(PFD)，其病因包括年龄、肥胖、妊娠分娩、会阴损伤、慢性疾病、不良心理刺激等[1]。有研究表明，妊娠和分娩与盆底肌的损伤最为相关[2-3]，会导致盆底支持功能丧失从而诱发PFD，可出现盆腔器官脱垂、压力性尿失禁、大便失禁、盆底痛、功能性便秘、性功能障碍等多种临床表现。PFD起病隐匿，大众对其认知较少，且有患者觉得涉及隐私而羞于就诊，导致其病程长，迁延不愈。国外PFD发病率为41.1%[4]，我国发病率高达30%～50%[5-6]，且发病率随年龄增加呈逐年递增趋势，随着“二孩”“三孩”政策的开放与人口老龄化，越来越多的人将会面临此类疾病。PFD虽不至于危害生命，却对患者的日常生活产生了严重影响。然而，PFD的病理生理机制目前尚不明确，我国在该领域的研究仍处于落后状态，现将目前PFD治疗进展综述如下，旨在为进一步的研究提供依据。

1 保守治疗

1.1盆底康复治疗

1.1.1生活方式干预 对轻度PFD患者而言，养成健康的生活方式十分必要。主要的生活方式干预：(1)增加水和粗纤维食物的摄入，以利于排便；(2)减少体力劳动，防止用力努挣导致盆腔脏器脱垂；(3)养成规律的排便习惯，且避免过于用力；(4)控制体重，降低自身发生PFD的风险；(5)保持心理健康及良好的情绪；(6)积极治疗合并疾病，防止进一步发展而影响盆底功能。生活方式干预治疗是轻度PFD患者首选的治疗方式，操作简便，随时可行，但个体生活方式一旦养成在不加约束的情况下很难有所改变，所以，该方法具有很大的随机性，无法进行量化评估与监督，疗效因人而异。

1.1.2Kegel训练 美国妇产科医生Kegel在1948年针对产后妇女压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂等问题创建了盆底肌肉功能康复训练法，即Kegel训练法。具体操作方法：(1)站立，双脚展开与肩同宽，双手交叉搭在肩膀上，用力夹紧；(2)平躺，双膝弯曲，臀部肌肉收缩以向上提肛，紧闭阴道、尿道及肛门；(3)收缩骨盆底肌肉，下降阴道。ASLAN等[7]研究证实，Kegel运动疗法可有效改善尿失禁症状。殷观梅等[8]对109例产妇采用不同干预方式对产后盆底功能恢复的研究表明，Kegel训练对改善产后盆底肌力具有确切的疗效，但远期疗效不确切，尚有待于进一步研究。虽然Kegel运动安全性较高并具有确切疗效，但患者依从性较差，往往使最终效果差强人意，常采取Kegel训练与其他干预方式联合的方法以提高疗效。一项meta分析结果显示，在PFD的治疗中Kegel训练联合生物反馈疗法比单纯Kegel训练疗效更好[9]。单纯Kegel训练仅适合作为健康宣教。

1.1.3生物反馈治疗 1969年“生物反馈协会”正式成立，有研究者认为生物反馈是运用仪器通过视觉或听觉信号，揭示人体内部正常或异常活动的方法，通过操控无意识的生理活动，以达到控制机体内部活动的目的[10]。生物反馈治疗包括Kegel运动和电刺激治疗。生物反馈电刺激疗法是在患者直肠或阴道内放置电极，首次治疗前评估患者盆底肌肉强弱，并根据疾病诊断设置相对应的治疗模式，如便秘模式、压力性尿失禁模式、粪失禁模式等。JUNG等[11]研究表明，电刺激疗法可提高生物反馈治疗难治性慢性便秘患者的疗效，尤其有利于患者直肠感觉的恢复，有效率达59.2%。HITE等[12]调查研究发现，生物反馈治疗PFD的有效率为18%～100%，这是由于研究的异质性、非随机化、各种治疗方案不同而导致的结果多样化。SKARDOON等[13]研究表明，70%～80%的慢性便秘患者接受生物反馈治疗后症状得到明显改善，且远期疗效可达55%～82%。生物反馈疗法将肌肉活动信息转化为视觉信号，使患者可根据提示自主参与治疗，可提高患者的主观能动性和参与性，具有经济方便、痛苦小、接受度高等优点，目前，已广泛用于临床。

1.1.4电刺激

1.1.4.1经皮电刺激 经皮电刺激是通过体表将电流导入人体刺激盆底神经使盆底肌肉产生被动性收缩运动，使肌肉的收缩力和紧张度得到增强，从而提高神经肌肉兴奋性，改善盆底局部血液循环，让因盆底肌松弛产生的各种PFD得到改善。BERGHMANS等[14]经文献研究及统计分析发现，经皮电刺激在短期内可增强盆底肌肉训练的效果，但6个月以上的远期疗效并不存在，且电刺激疼痛的不良反应明显。经皮电刺激对盆底失禁类疾病例，如尿失禁、大便失禁等具有近期疗效，但远期疗效不确切，可作为一种辅助疗法。

1.1.4.2植入型电刺激 植入型电刺激治疗是通过介入方式将电极植入骶神经孔，并放入电刺激器，通过刺激骶神经根，使盆底肌肉产生被动运动，从而达到训练盆底肌的效果。SCHMIDT等[15]认为，神经反射处于过度活跃状态的疾病均可采用骶神经刺激治疗，包括尿失禁、尿潴留、粪失禁、盆腔痛等，但会因为刺激器故障、移位、感染等而需要多次手术介入调节，其不良反应较多，对患者损害较重，对比来说经皮电刺激疗法安全性及可操作性均较高。

1.1.5磁刺激 磁刺激是根据法拉第电磁感应原理衍生出的一种治疗方法，其精确诱导组织中的电流，诱导神经轴去极化，引起肌肉反复激活，从而使肌力和耐力增强，进而影响盆底肌群活动，改善盆底功能。BHARUCHA等[16]研究表明，磁刺激可通过增加肛门挤压的压力和直肠顺应性显著改善大便失禁患者的症状。LIM等[17]对磁刺激治疗的120例压力性尿失禁患者进行了为期1年的随访发现，其具有确切的远期疗效，表明磁刺激疗法是非手术患者的良好选择。为提高有效率常将磁刺激与生物反馈联合应用。吕小娟等[18]研究表明，磁电联合对改善绝经后妇女盆腔脏器脱垂具有显著疗效，治疗后盆底肌电数值较治疗前显著增高，能明显改善患者盆底肌力及脱垂程度。磁刺激疗法具有操作简便、无创、穿透力强、能量强度可调性高、交叉感染少等特点，并且可有效改善盆底功能，临床推广应用的意义较大。

1.2中医中药治疗

1.2.1中药口服 历代医家认为，PFD病位主要在脾肾，与胞宫、心神、肝有关。病机以肾气不固，脾胃虚弱，中气下陷为主，发病机制总属于虚，故而治法以补肾固脱、补脾益气为主。陈舟等[19]研究了补中益气汤加味联合盆底训练及生物反馈对PFD患者的疗效，结果显示，采用补中益气汤治疗组患者盆腔脏器脱垂、尿失禁、盆底肌力改善程度均明显优于对照组，且提示补中益气汤加味治疗PFD的作用机制可能与调节盆底组织的转化生长因子β1、锌离子蛋白水解酶2、锌离子内切蛋白水解酶2水平有关。GONG等[20]通过对补中益气汤加味治疗成人功能性便秘的随机对照试验进行meta分析发现，加味补中益气汤相比于刺激性泻药、渗透性泻药和促动力药更能显著改善功能性便秘症状，同时不良反应也更少。另有研究发现，益气固脱方、四物汤、龙胆泻肝汤、举宫汤对PFD均具有显著疗效，也应用于临床[21-24]。但中药汤剂治疗受个体差异影响大，可重复性差，临床研究与推广应用均具有一定难度。

1.2.2中药外用 中药熏洗利用热效应进行物理刺激，使局部毛细血管扩张，促进血液循环，也可通过局部皮肤吸收，使药力直达病灶，从而改善盆底功能。杜永红[25]发现，中药熏洗加穴位贴敷联合生物反馈治疗PFD患者有效率为91.67%，高于无中药熏洗、穴位贴敷对照组(72.22%)，进一步证实中药熏洗具有临床应用价值。叶宇飞等[26]进行随机对照实验研究了四黄祛毒汤保留灌肠联合熏洗的方法治疗功能性肛门痛的疗效，结果显示，联合熏洗疗法可显著提高临床疗效并明显改善患者生活质量，且稳定性好。中药熏洗是传统中药外治的方法之一，可作为一种辅助疗法，值得临床推广应用。

1.2.3针灸 针灸作为一种中医外治方法也具有辨证论治的特点，对改善疾病的主症及兼症均具有优势。FRANCO等[27]对18例大便失禁成年人进行针灸治疗，评估了患者治疗前后生活质量及失禁程度，结果显示，18例患者症状及生活质量均得到了改善。SUN等[28]选取500例压力性尿失禁患者进行随机试验研究发现，电针可有效降低漏尿次数及漏尿量，并改善患者生活质量，且远期疗效可达3年。针灸适用于所有的PFD患者，可作为一种辅助疗法，联合药物或生物反馈疗法具有提高疗效、缩短疗程、减少不良反应、经济安全等优点，具有较高的临床推广应用意义。

1.2.4其他中医疗法 黄美霞等[29]观察了八髎穴注射甲钴胺治疗经阴道分娩PFD患者的临床疗效，结果显示，穴位注射组患者治疗后盆底肌力及盆底肌疲劳度均明显优于盆底肌功能锻炼组和生物反馈组，证实穴位注射对PFD患者具有确切疗效，且操作简便。王琳琳等[30]通过对60例盆腔脏器脱垂的新产妇进行随机对照研究发现，艾灸联合电针可增强产后盆腔脏器脱垂患者盆底肌收缩力，在改善盆腔脏器脱垂状态和生活质量方面均优于单纯生物反馈。徐丹丹等[31]将70例产妇分为康复训练组和推拿组进行了随机对照研究观察其疗效，结果显示，太极推拿结合康复训练治疗产后压力性尿失禁患者具有显著疗效，且易操作，临床推广应用价值较高。

2 手术治疗

2.1相关解剖学理论 20世纪90年代初PETROS等[32]提出了盆底整体理论，进一步精确了现代解剖学对盆底结构、功能的认识，其认为盆腔是一个由骨骼、肌肉、韧带、器官组成的整体结构，并且提出了盆底“三腔室”的概念以利于判断，即将盆底在垂直方向划分为前、中、后3个腔室，以阴道前壁、膀胱、尿道为前腔室，阴道顶部、子宫为中腔室，阴道后壁、直肠为后腔室。同期DELANCEY[33]提出了盆底支持“三层面”学说，将盆底支持在水平方向上分为3个层面，即由骶韧带-子宫主韧带复合体垂直支持子宫及阴道上1/3构成第1层面；第2层面是由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线，与直肠阴道筋膜、肛提肌中线一起支持膀胱、阴道上2/3和直肠；第3层面主要是远端支持结构，由耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。整体理论持有的观点是不同腔室和不同水平之间的功能与损伤既是相互独立的又是相互关联的，盆底的肌肉、神经、结缔组织等是作为一个有机整体相互协调而发挥作用的，要以相互联系和动态解剖学的新观点重新认识盆底的生理功能及功能障碍。

2.2手术方式 对重度PFD患者往往采取手术治疗。近年来，盆底的手术治疗有很多改进，越来越多的高新材料用于盆底手术治疗中，盆底解剖结构的再认识也促进了手术治疗的发展。“三腔室”理论中前盆腔的器质性损害以膨出为主，包括阴道前壁膨出、尿道膨出、膀胱膨出等。中盆腔的疾病主要是子宫脱垂和阴道穹隆脱垂。后盆腔的疾病主要是阴道后壁膨出、直肠脱垂、肠疝等。针对各腔室的疾病特点分别有特定的手术方法，如阴道前后壁修补术、骶棘韧带悬吊术、骶骨固定术、直肠折叠悬吊固定术等。随着整体理论的发展，出现了针对整个盆底的手术方式即盆底重建术，其适应证以重度盆腔脏器脱垂为主。2006年DEBODINANCE 等[34]提出了应用网片的全盆底重建手术，并阐明了植入型手术的诸多并发症，如预防缺陷、植入感染、疼痛、侵蚀阴道和直肠等。2007年朱兰等[35]根据中国患者特点对传统盆底重建术进行了改良，创建了改良全盆底重建术，该手术是用一种预先修剪好的、不可吸收的、轻薄多孔的、单股编织的聚丙烯网片系统，通过网片和网带提升并承托盆腔脏器使其恢复至正常解剖位置，对盆底的薄弱点进行修复；同时，可弥补解剖缺陷，整体治疗盆底疾病。相对于传统切除脱垂脏器，全盆底重建术可达到重建前中后盆腔各个区域的目的，以全面纠正盆底缺陷，更安全、有效，更微创。然而，关于盆底重建术所使用的补片至今仍具有争议，主要因其手术并发症较多(以疼痛、性交困难为主)和再手术率高而遭到反对[36]，面对这一备受争议的领域仍需更多的实验进行深入研究。

3 小 结

PFD是涉及妇科、泌尿外科、肛肠科的多学科疾病，已严重影响患者的生活质量，迫切需要简便且有效的治疗方式。手术治疗往往适用于重度PFD患者，保守治疗具有创伤小、费用低、回避手术并发症等优点，是轻中度PFD患者首选的治疗方式。目前，普遍推荐的是生物反馈治疗，其临床疗效已得到证实，但单纯生物反馈疗程较长，起效时间缓慢，远期疗效尚不确切，在治疗过程中往往伴随一定的焦虑情绪，需采用有效的方式进行辅助治疗，以有利于加快起效时间并提高疗效。目前，对PFD的发病机制及各种治疗方式产生疗效的机理、安全性、长期有效性等众说纷纭，后续可从这几方面进行深入研究。