宫腔镜下清宫术前宫颈注射垂体后叶素治疗Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠的效果观察

孙利业

（河南省许昌市立医院妇产科 许昌 461000）

剖宫产瘢痕妊娠是指剖宫产术后妊娠胚囊在剖宫产瘢痕处着床，为剖宫产远期并发症，与术后子宫肌层受损、切口愈合不良有关，也是相对罕见的异位妊娠，随着孕周增加可出现大出血、子宫破裂、凶险性前置胎盘、胎盘植入等危急症，威胁患者生命安全[1～2]。相关数据显示，剖宫产瘢痕妊娠占异位妊娠发生率的1%左右[3]。随着二孩政策的开放，剖宫产瘢痕妊娠的发生率明显升高，严重威胁妇女健康。对于剖宫产瘢痕妊娠的治疗，虽然目前临床尚无确切方案，但以药物疗法、病灶切术最为常见，且治疗方案的选择可能一定程度上会对患者卵巢功能产生影响，增加宫腔粘连发生风险，继而影响生育功能，不利于患者预后[3～4]。本研究以Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠患者为研究对象，探讨宫腔镜下清宫术前宫颈注射垂体后叶素的治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年1月收治的80例Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠者为对象，以数字号（1～80）形式随机分设组别，即对照组、观察组各40例。对照组年龄 27～40 岁，平均（34.25±2.31）岁；孕次 2～5 次，平均（3.19±0.65）次；剖宫产产次 1～2次；停经时间 45～50 d，平均（48.69±3.22）d；孕囊最大径线（2.30±0.98）cm。观察组年龄 28～41 岁，平均（33.47±3.25）岁；孕次 2～5 次，平均（3.31±0.85）次；剖宫产产次 1～2 次；停经时间 46～52 d，平均（48.78±3.26）d；孕囊最大径线（2.41±1.08）cm。两组年龄、孕次、剖宫产产次、停经时间和孕囊最大径线等一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者及家属对研究内容知情，自愿参与并签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：结合停经史、血尿妊娠试验等明确诊断为妊娠，既往患者存在子宫下段剖宫产史，B 超检查显示孕囊部分位于宫腔内，部分着床于子宫瘢痕处，孕囊与膀胱间的子宫肌层厚度＞3 mm[4]；孕周时间未超过10 周；无高血压疾病、宫腔镜手术禁忌证；对研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：Ⅱ、Ⅲ型剖宫产瘢痕妊娠患者；存在垂体后叶素使用禁忌证者；合并生殖道感染者；生命体征不稳定者；伴有严重精神疾病者；合并肝肾功能障碍者；合并心肺功能异常者；合并恶性肿瘤者。

1.3 治疗方法 （1）对照组行双侧子宫动脉栓塞联合清宫术。完善术前准备，局部麻醉后进行右侧股动脉穿刺，于数字减影血管造影（DSA）引导下置入导管鞘，经导管鞘插管进行子宫动脉、髂内动脉造影，明确动脉走行后给予明胶海绵进行双侧子宫动脉栓塞。栓塞结束后再次进行双侧造影确定子宫动脉闭塞后退出导管，随后拔除导管鞘，加压包扎止血。术后穿刺侧肢体制动至少8 h，穿刺点给予沙袋压迫，嘱咐患者绝对卧床24 h。于48～72 h 内进行清宫术，协助患者取膀胱截石位，开放静脉通道，静脉全麻，会阴部消毒，铺巾。在B 超监测下，明确孕囊部位，置入宫腔镜，于53 kPa 负压下将妊娠组织吸出，并将吸出的组织送病理检查，探查妊娠组织残留、宫腔粘连等情况，于直视下彻底清除残留妊娠组织及治疗宫腔粘连。术后给予常规抗感染及缩宫素治疗。（2）观察组患者清宫术前给予宫颈注射垂体后叶素。协助患者取膀胱截石位，开放静脉通道，静脉全麻，会阴部消毒，铺巾。于子宫颈体交界处注射垂体后叶注射液（国药准字H34022977）6 U 与生理盐水10 ml 混合液，应用超声对病灶位置探查，在直视下将宫腔镜置入，观察病灶，同时明确妊娠病灶部位与四周情况。完全切除妊娠病灶，选用滚球或电极环电凝止血，确保子宫形态完整。术后予以抗生素、缩宫素治疗，指导患者出院后定期复查，随访半年。

1.4 观察指标 （1）比较两组临床疗效。治愈：血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）呈进行性下降，术后1月内恢复正常，复查B 超显示患者无妊娠组织宫腔残留；失败：血清β-HCG 降低不显著甚至出现上升，出现需要二次治疗的并发症，如腹腔内出血、瘢痕处包块增大、腹痛剧烈等[5]。（2）比较两组临床指标，包括术中出血量、住院时间、术后阴道持续出血时间、月经来潮时间及血清β-HCG 复常时间。（3）比较两组并发症发生情况，包括子宫压痛、生殖道感染、月经减少（1/3 既往月经量）和下肢麻木无力等。

1.5 统计学分析 数据处理采用SPSS25.0 统计学软件。计数资料以%表示采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 观察组治愈率显著高于对照组（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组临床疗效对比

2.2 两组临床指标对比 两组术中出血量、术后血清β-HCG 复常时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组月经来潮时间、住院时间和术后阴道持续出血时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组临床指标对比（）

表2 两组临床指标对比（）

组别 n 术中出血量（ml） 住院时间（d） 血清β-HCG 复常时间（d）月经来潮时间（d） 术后阴道持续出血时间（d）对照组观察组40 40 t P 74.82±9.57 75.27±8.86 0.452 0.897 10.25±2.17 5.64±2.30 9.276 0.000 32.72±4.58 33.33±4.28 0.697 0.583 41.08±4.37 32.45±4.22 14.382 0.000 9.96±1.48 5.21±1.67 7.892 0.000

2.3 两组并发症发生情况对比 观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况对比

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠的具体病因尚不明确，可能的病理机制假说有窦道和壁龛假说、损伤与炎症反应假说、滋养细胞行为生物学假说，其中以窦道和壁龛假说最能解释瘢痕妊娠植入机制[6]。剖宫产瘢痕妊娠可导致大出血、子宫破裂、胎盘植入等严重并发症，因此需要早期诊断及终止妊娠，以保障患者的生育功能。根据相关专家研究[7]，以孕囊生长方向以及子宫前壁肌层厚度3 mm 为界限，将剖宫产瘢痕妊娠分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠表现为：妊娠孕囊部分或大部分在子宫前壁瘢痕处，少数达宫底，妊娠孕囊与膀胱间子宫肌层厚度在3 mm 以上，孕囊明显拉长、变形，下端成锐角，瘢痕处彩色多普勒血流显影。可见低阻血流。针对剖宫产瘢痕妊娠应尽早终止妊娠，避免引发一系列的严重并发症，威胁患者生命安全[8]。

子宫动脉栓塞联合清宫术为Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠的常用治疗方案，但有研究认为患者术后宫腔粘连、血栓形成和下肢疼痛等并发症发生率高，能一定程度影响其卵巢功能[9]。垂体后叶素内含血管升压素、缩宫素，为从哺乳动物脑垂体后叶提取制成的水溶性成分，其中所含的血管升压素成分可以有效收缩毛细血管及小动脉，达到快速止血目的；缩宫素成分可强烈收缩子宫平滑肌，进一步增强止血效果，且价格经济实惠、药物获取方便，被广泛应用于妇科手术中[10～11]。同时配合宫腔镜进行清宫术治疗，可直视宫腔内妊娠组织的大小、部位、血供等情况，直接定位剥离、清除妊娠囊及陈旧的妊娠组织，避免对子宫内膜损伤，同时明确有无病灶残留，减少因盲目操作导致的出血，使出血量减少，保证妊娠残留物清除彻底、无残留，降低术后并发症发生率。对存在纵隔子宫、宫腔粘连等异常情况时，也可直接进行处理，增强治疗效果，且术后创面较小，无须进行二次手术，对患者恢复后再次妊娠十分有利[12～14]。本研究结果显示，治疗后观察组临床疗效、住院时间、术后阴道持续出血时间、月经来潮时间及术后并发症发生率均明显优于对照组，说明宫腔镜下清宫术前宫颈注射垂体后叶素治疗Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠效果显著，可在增强临床疗效的同时有效减少并发症的发生，有利于患者预后转归。

综上所述，宫腔镜下清宫术前宫颈注射垂体后叶素治疗Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠效果显著，可在增强临床疗效的同时有效减少并发症的发生，有利于患者预后转归。本研究不足之处在于未长期随访患者再生育情况，今后将做进一步深入探讨。