冠状动脉慢血流患者血栓弹力图特点分析*

吴章明 熊尚全 李翠云 吴翔

（福建中医药大学附属人民医院 福州 350004）

冠状动脉慢血流现象（Coronary Slow Flow Phenomenon,CSFP）在出现胸闷、胸痛症状的患者中常见，它是指冠状动脉造影时冠状动脉存在明显血流灌注延迟，但不存在冠脉明显狭窄病变（狭窄≤40%），并排除冠脉介入治疗、冠脉痉挛、冠脉扩张等继发因素。CSFP 首次由 Tamble[1]于 1972年提出，有文献报道CSFP 在因胸闷胸痛就诊行冠状动脉造影的患者中检出率为1%～7%[2]。近年来随着冠脉造影的普及，CSFP 检出率有增加趋势。冠状动脉血流缓慢、淤滞，不仅可诱发胸闷不适、典型心绞痛症状，少部分甚至可诱发心肌梗死，给患者造成身体上的痛苦，部分患者担心发生心肌梗死、心源性猝死而焦虑、紧张，因此临床工作中重视度在逐渐提高。CSFP的发生机制目前还不完全明确，目前研究显示氧化应激、微血管功能障碍、炎症、动脉粥样硬化等可导致其发生，其中冠状动脉微循环功能障碍起到关键作用[2～3]。但CSFP 患者临床各方面的特点研究还不是 很 透 彻 ，CSFP 患 者 血 栓 弹 力 图（Thromboelastography,TEG）的特点少有报道。本研究对50例CSFP 患者临床资料进行分析，观察其血栓弹力图指标特点，及其血栓弹力图与冠脉心肌梗死溶栓试验（Thrombolysis In Myocardial Infarction,TIMI）血流帧数的相关性，以期为临床诊疗及研究提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月至2021年11月于福建中医药大学附属人民医院心血管内科因胸闷、胸痛初次就诊患者2 426例的临床资料。根据入选标准，最终纳入冠状动脉慢血流患者50例为观察组，经冠脉造影检查排除冠心病且无冠脉慢血流患者50例为对照组。本研究经福建中医药大学附属人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 观察组：符合CSFP 诊断标准[4]，经冠脉造影检查，冠状动脉狭窄≤40%；至少前降支、回旋支、右冠状动脉主支中的一支血管TIMI 血流为2 级。对照组：冠状动脉狭窄≤40%；任一冠状动脉TIMI 血流均为3 级。

1.3 排除标准 PCI 术后、冠脉搭桥术后、急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、冠状动脉痉挛、冠状动脉扩张；心功能Ⅲ级及以上、心肌炎、心肌病、感染性心内膜炎、心包炎、房颤等；血液检查、冠脉造影前已应用了抗血小板聚集药物、抗凝药物及其他影响血液凝血药物；严重肝肾功能障碍、感染状态、风湿系统疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、创伤状态；年龄≥75周岁。

1.4 分析方法与观察指标 对比两组一般资料、血栓弹力图、血脂、纤维蛋白原、血小板数据，分析冠脉TIMI 血流帧数与血栓弹力图的相关性。（1）一般资料包括患者年龄、性别、身高、体质量、体质量指数，吸烟、饮酒史，有无高血压病、糖尿病史。（2）血液检查：患者入院后使用抗凝、抗血小板聚集药物前收集患者清晨空腹血液标本，送检验科检测患者血常规、血脂、血小板、纤维蛋白原、D-二聚体、血栓弹力图指标（R、K、α 角、MA）。血栓弹力图仪为 CFMS LEPU-8800。（3）冠状动脉造影及冠脉血流评估。冠状动脉造影：冠脉造影检查应用西门子Artis 造影机，造影剂为碘克沙醇，在局麻下运用Judkins 法经右桡动脉进行多体位选择造影，造影时图像采集以30 帧/s 录制图像视频，由2 位5年以上经验丰富的介入医师判读图像结果。冠脉血流评估：正常情况下右冠、回旋支造影剂的排空速度为1.5个心动周期，而前降支为1.75个心动周期。临床工作中常用TIMI血流分级来简单评估冠状动脉血流。其标准为[5]：0级，血管远端闭塞，无前向血流；1 级，造影剂可部分通过血管狭窄处，但不能使远端血管完全显影；2级，造影剂可完全充盈远端血管，但显影速度明显比正常缓慢，需要3个以上的心动周期；3 级，造影剂完全、迅速充盈远端血管。但TIMI 血流分级存在一定的主观性，而冠脉TIMI 血流影像帧数具有客观、定量的优势，可充分描述冠脉血流的具体情况。Gibson 等[6]确定的校正 TIMI 帧数法为在 30 帧 /s 的采集速度下，计数造影剂开始接近充盈冠脉起始部至冠脉远端处的影像帧数。对1 支及以上血管存在TIMI 2 级的患者进行3 支血管的TIMI 帧数计数。前降支因较长，予除以1.7 进行校正。平均TIMI 帧数为校正后的前降支TIMI 帧数及右冠、回旋支TIMI 帧数之和除以3。正常的冠状动脉TIMI 帧数为：前降支（36.2±2.6）帧，回旋支（22.2±4.1）帧，右冠（20.4±3.0）帧。冠状动脉慢血流的标准为任何1支及以上血管帧数超过2个标准差或者平均帧数超过27 帧。本研究按上述方法来判断冠状动脉是否存在慢血流及计算冠脉TIMI 血流帧数。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0 统计学软件分析数据。计量资料用（）表示，两样本比较时，符合正态分布用两独立样本t检验，不符合正态性用秩和检验；计数资料以%表示，组间比较用χ2检验；采用散点图及Pearson 积差相关分析分析血栓弹力图指标与冠脉平均TIMI 血流帧数的相关性。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般材料比较 观察组吸烟人数（18例）明显多于对照组（6例），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组其余一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组一般资料比较（n＝50，）

表1 两组一般资料比较（n＝50，）

项目 观察组 对照组 P男性[例（%）]女性[例（%）]年龄（岁）体质量指数（kg/m2）吸烟[例（%）]饮酒[例（%）]高血压病[例（%）]糖尿病[例（%）]总胆固醇（mmo/L）低密度脂蛋白（mmo/L）甘油三酯（mmo/L）高密度脂蛋白（mmo/L）D-二聚体（mg/L）纤维蛋白原（g/L）血小板（×109/L）28（56.00）22（44.00）60.30±8.56 24.37±2.89 18（36.00）4（8.00）19（38.00）4（8.00）4.63±0.81 2.75±0.80 1.69±1.59 1.10±0.30 0.29±0.20 3.16±0.54 215.10±91.74 27（54.00）23（46.00）58.07±9.34 24.47±3.23 6（12.00）3（6.00）23（46.00）5（10.00）4.65±1.06 2.67±1.07 1.62±0.91 1.16±0.33 0.28±0.16 2.95±0.50 229.43±60.56 0.84 0.34 0.91 0.01 1.00 0.60 0.82 0.93 0.77 0.85 0.50 0.77 0.13 0.13

2.2 两组血栓弹力图比较 观察组血栓弹力图R、K 均明显低于对照组，α 角、MA 均明显高于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组血栓弹力图比较（n＝50，）

表2 两组血栓弹力图比较（n＝50，）

项目 观察组 对照组 P R（min）K（min）α 角（°）MA（mm）5.13±0.90 1.66±0.40 66.08±4.44 57.42±3.99 5.88±0.98 2.09±0.50 61.06±4.97 55.33±3.76 0.003 0.000 0.000 0.041

2.3 观察组冠脉TIMI 血流帧数与血栓弹力图关系观察组冠脉TIMI 血流帧数见表3。将观察组冠脉TIMI 血流帧数与血栓弹力图相关指标做散点图及Pearson 积差相关分析，结果提示3 支血管的TIMI血流帧数均与血栓弹力图相关指标无相关性。本研究以能反映整体血流情况的平均TIMI 血流帧数与血栓弹力图指标进行比较。见图1、表4。

表3 观察组冠脉TIMI 血流帧数（帧，）

表3 观察组冠脉TIMI 血流帧数（帧，）

右冠 前降支 回旋支 平均TIMI 血流帧数57.14±25.91 64.00±27.64 42.96±18.73 45.49±17.49

图1 观察组平均TIMI 血流帧数与血栓弹力图的散点图

表4 血栓弹力图相关指标与平均TIMI 帧数相关性分析

3 讨论

CSFP 在临床上症状多表现为胸闷不适或闷痛，静息、情绪激动或体力劳动时可发作，症状较典型的冠心病心绞痛患者轻，但持续时间更长。朱小刚等[7]研究表明，CSFP 患者有27.1%的心电图可表现为ST-T 改变、束支传导阻滞，3.9%患者心脏彩超可出现左室壁运动异常，平均3.6年的随访时间包括心源性猝死、心肌梗死在内的MACE 事件发生率为9.5%。而在血栓弹力图特点方面，本研究发现CSFP患者的血栓弹力图的R、K 值较有胸闷痛而无CSF患者降低，α 角、MA 较有胸闷痛而无 CSF 患者升高。

血栓弹力图能较快、直观地体现血液系统的功能状态，在临床中广泛应用于成分输血指导、外科手术凝血状态监测明确出血原因、心血管疾病血小板功能监测等[8]，具有较高的价值。血栓弹力图涉及的主要参数有：R（Reaction Time），是反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成之间的一段时间，正常5～10 min，值越低反应凝血因子活性越高，呈高凝状态；K（Coagulation Time），评估血凝块强度达到某20 mm 时的时间，主要反应纤维蛋白原的功能和水平，正常 1～3 min，值越低纤维蛋白原功能越高；α 角（Angle alpha），评估纤维蛋白块形成及凝块加固的速度，反应纤维蛋白原功能，正常值55°～78°，角度越大，纤维蛋白原功能越强；MA（Maximum Amplitude），即最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通过Ga+/XⅢa 相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度，主要反映血小板功能，正常值51～69 mm，值越高，表示血小板功能越高。

本研究中CSFP 患者的血栓弹力图特点提示患者血液系统是呈现高凝血因子活性、高纤维蛋白原功能、高血小板功能状态，血液系统处于高血栓风险状态，这可能是CSFP 的一个重要发生机制。

大量的研究表明，CSFP 患者的凝血系统是处于高凝状态的。常快乐[9]通过研究发现CSFP 患者跟无冠脉慢血流患者相比，凝血因子Ⅺ、Ⅻ的活性明显增高（P＜0.05），并且凝血因子Ⅺ、Ⅻ的活性与冠脉TIMI 血流帧数呈正相关，认为凝血因子Ⅺ、Ⅻ活性增高对CSFP 的发生进展起到了正向作用。凝血因子Ⅻ是内源性凝血途径的首先启动点，活化后的凝血因子Ⅻa 激活凝血因子Ⅺ，开启内源性凝血级联反应，凝血因子Ⅺ、Ⅻ活性增高对血栓形成有显著促进作用。陆爱民等[10]发现利伐沙班治疗CSFP 可显著改善冠脉血流，从侧面证明了凝血因子在CSFP中的作用。纤维蛋白原是由肝脏合成的蛋白，可增加血液黏稠度，促进血栓形成，并参与冠脉的粥样硬化及血管炎症反应[11]，与心血管疾病存在明显相关性。Kayapinar、王宗方等[12～13]研究发现在 CSFP 患者中，纤维蛋白原明显升高，且与冠脉TIMI 血流帧数呈正相关。王记远等[14]对冠脉病变临界患者纤维蛋白原、冠脉血流储备分数进行分析，发现两者呈现负相关，即较高的纤维蛋白原可使冠脉血流储备分数下降。可见高纤维蛋白原对冠脉血流起到抑制作用，血小板高功能状态在CSFP 中也发挥着重要作用。既往研究发现CSFP 患者的血小板计数不仅升高，其活性也处于较高状态[15]。血小板α 颗粒膜蛋白-140（GMP-140）是反映血小板活化的指标，在CSFP 患者血浆中水平明显升高。平均血小板体积（MPV）也是反应血小板活化水平的最简便指标，Yilmaz 等[16]研究发现CSFP 患者MPV 明显高于正常冠状动脉患者，MPV 可能是CSFP 的独立预测因子。活化的血小板不仅使血流黏滞性增加，促进血栓形成，且分泌炎症介质，促进炎症反应，引起冠脉微血管内皮细胞损伤，导致 CSFP 发生[17]。Wang、拓步雄等[18～19]均研究发现，CSFP 患者血栓调节蛋白（Thrombomodulin,TM）也处于较高水平，且与校正的冠脉TIMI 血流帧数呈正相关，TM 在血管损伤及血栓形成过程中起到重要作用，促进CSFP 发生。

本研究提示CSFP 吸烟患者明显高于对照组，吸烟也是CSFP 发生的一个重要危险因素。众所周知吸烟会诱发氧化应激、血管炎症、血小板凝聚、血管内皮功能障碍，对冠脉的粥样硬化产生确切作用，对心血管系统造成不利影响[20～21]。烟雾中的活性氧、尼古丁可通过削弱机体抗氧化系统，上调内皮促炎基因、增加促炎细胞因子水平和激活基质金属蛋白酶来诱导单核细胞分化为巨噬细胞，和强烈的血管促炎反应，减少内皮细胞一氧化氮分泌，促进血管痉挛，导致微循环障碍，这也可能是吸烟引起CSFP 的机制[22]。

既往许多研究体现凝血状态及功能的相关指标如凝血酶时间、纤维蛋白原、血小板分布宽度等均与冠脉TIMI 血流帧数呈明显相关性，而本研究发现CSFP 患者TEG 相关指标虽然与对照组存在明显差异，但并未发现与冠脉TIMI 血流帧数有相关性，这可能与本研究为回顾性研究有关，在样本的纳入上仍然存在一定的不足，有待后续进一步研究明确。