叙事疗法干预抑郁症的研究进展

抑郁症(major depressive disorder,MDD)是一种具有高致残性的精神疾病,主要以情绪低落、兴趣降低、意志活动减退为临床表现,常伴有不同程度的认知功能损害。根据世界卫生组织报告,全世界估计有3.22亿人口患有抑郁症,占总人口的4.4%

。如今随着我国经济的快速发展,社会竞争日益激烈以及生活中各种压力的增大,抑郁症发病趋势逐年增加。中国抑郁症的患病率高达6.9%

,患病人数占世界总病例的21.3%

。抑郁症造成病人严重的痛苦和残疾,同时伴随着巨大的社会经济代价,包括抑郁症病人治疗费用的增加,社会就业率的降低等

。此外,严重而持久的精神疾病可能会减少寿命,有近15%的抑郁症病人发生自杀行为

。在医学技术日益发展的今天,临床上可用于治疗抑郁症的药物不断涌现,但由于抑郁症的病因复杂,单一使用药物对于抑郁症的长期治疗效果欠佳。随着人文医学不断受到大家的关注,叙事疗法开始应用于抑郁症病人的治疗过程中。叙事疗法通过引导病人讲述故事、外化问题、结构和重写故事的方法,提升病人的自我身份认同,帮助病人寻找自身的意义感和价值感,对于抑郁症的治疗具有重要意义。叙事治疗作为一种新兴起的心理治疗实践,比传统心理治疗方法耗时短,快速、高效的叙事治疗较适应人们快节奏的生活

。叙事疗法目前已被广泛应用于多个领域，如：地震灾区民众的心理疏导

，犯罪青少年的心理矫正

，降低护士的职业倦怠感

等,都被证实有较好的效果。为更科学、合理和系统地在抑郁症治疗中推广开展叙事疗法,本研究从相关概念、应用方法、效果评价等方面对叙事疗法进行综述。

1 叙事疗法的概念及治疗思想

1.1 概念

叙事疗法是后现代主义思潮的产物。它的基本特征是“多元化”和“去中心”、尊重个体差异性、发挥创造性。由Michael White和 David Epston于1980年创立,在20世纪中末期开始在心理学领域快速的发展。叙事疗法主要指咨询者通过倾听他人的故事,运用适当的方法,帮助当事人找出遗漏片段,使问题外化,从而引导来访者重构积极故事,以唤起当事人发生改变的内在力量的过程。叙事疗法以咨询者为中心,将问题与人分开,同时强调人的主观能动性

。

1.2 治疗思想

叙事疗法对抑郁症治疗过程中的治疗师与病人之间的关系,以及对于治疗抑郁症等方面的认识,主要基于后现代主义哲学观的理念、思路和方法

。在对抑郁症的理解上,叙事疗法外化的哲学观认为,“抑郁症”以及个体和抑郁症的关系是问题本身,因此，通过去病理化,提升病人的主动性和应对疾病的掌控感。此外,叙事疗法以“问题从哪里来”的解构思维去追溯困扰抑郁症来访者问题的源头,让病人认识到困扰自己的问题及来龙去脉,不再受困于“病人”这个角色。

叙事疗法治疗抑郁症的过程中,主要是通过提升一个人的自我身份认同,来重塑一个人的意义感和价值感。焦点在于帮助来访者重构生命的故事,获得积极的自我认同和对人生意义的体验

。在治疗关系上,叙事治疗师在治疗中不再以专家和权威自居,来访者不是问题的承载者,治疗师与来访者的关系是平等的,二者通过协商合作,共同解构旧的故事、建构新的故事

。

1.3 叙事疗法的应用方法

1.3.1 叙述故事

White(1995)认为故事或自我假说决定我们如何塑造生命经验。来访者并非通过生命故事存活,而是故事塑造、组成并拥抱着其个人生活。因此,咨询师要与来访者建立起良好的治疗关系,让来访者在温暖的环境中说出自己的故事。故事即双方一直在追寻的某种联系,咨询师要帮助来访者将自己的经历链接起来,找到理解和解释的方式,创造出属于来访者独一无二的方式的故事。

那还是林白轩在宫里行走的时候，李隆基看了雨鸾的画像，一定要林白轩携雨鸾到宫里赴宴。那时候皇帝已经沉湎于酒色，想听雨鸾弹琴是假，多半是想看她倾城倾国的容色。得亏其时东方宇轩客居长安，与林白轩夫妇交往频密，连夜计议，觉得最妥当的，还是运用孙思邈老神仙的易容方。

心理学研究证实，自控力还真是天生的，它来自大脑前额叶皮质，由人大脑中的生物能量决定。不过，它也是一种“肌肉模型”，就像我们锻炼肌肉力一样，用进废退。有人天生强一些，但后天不训练也会退化，相应地，就算天生弱，后期只要训练跟上，一样能变强。

当来访者叙述完自己的故事后,咨询师通常会选取一个合适的时机让来访者为故事里困扰自己的问题起一个名称。在外化对话中,咨询师需要引导来访者意识到问题就是问题本身,人不是问题,将问题与人本身分开,要使来访者有一种信念,是问题缠上了我,而不是我有问题。

上式成立的条件是ny(ω)>nz(ω)>nx(ω)，或是ny(ω)

外化的方法包括：将问题进行“命名”,采用拟人化的方法,使来访者能够自我掌控问题;阐述影响,询问来访者所命名的问题带来的影响和改变,请来访者具体地进行表达和描述;评价影响,分析评价问题给来访者带来的影响和改变,评价改变带来的积极和消极的影响;分析影响,让来访者分析问题带来好的影响的原因是什么,不好的影响的原因是什么。咨询师帮助来访者将问题外化,增强来访者的控制感,给予来访者重新看待问题、重新描述自我、他人、关系的机会。

1.3.2 问题外化

当来访者取得进步后,有必要采取一些措施巩固来访者的进步,治疗师可为其举行告别仪式,或寻求局外见证人

。告别仪式是让来访者与自己的过去告别,或者与困扰自己的某个问题告别,在咨询过程中,可以运用多种仪式,如让来访者跟自己的过去写一封告别信。寻找局外见证人是指寻找来访者生命中的重要他人,见证人可以对来访者给予客观评价,见证来访者的成长,使咨询扩展到咨询室以外的真实生活。另外,咨询过程中如果有录音、录像,可以使来访者回到家中仍可反复重温自己的咨询过程,并且重新思考咨询过程未来得及充分思考的问题,如咨询师的提问等,有利于新故事的巩固。

一个人的行为是受到他背后所植入的文化和价值观影响,探索一个人情绪和行为背后的社会文化脉络的过程就叫作解构,也就是去探索情绪和行为的社会文化意义,探索那些价值观是如何植入的过程

。解构的意义在于与来访者一起探索当时问题的建构模式,让来访者说出关于问题的感受、想法的来历,以及它们对自己的影响力、造成的结果是什么,同时帮助来访者觉察曾被忽略却非常有意义的事件或经历。

在哺乳动物细胞中已经鉴定出3种溶酶体介导的细胞内降解过程，巨自噬、分子伴侣介导的自噬以及小自噬，三者分别通过不同的途径将胞质与溶酶体融合。巨自噬(即通常所称自噬，下文统称为自噬)是作用范围最广以及研究的较多的一条通路。自噬首先是包裹部分胞质形成双层膜结构，在成核后吞噬受损的细胞器与大分子物质形成自噬体，自噬体与溶酶体结合最终形成自噬溶酶体。溶酶体酶降解自噬体的内容物用于合成新的蛋白质、细胞器及能量。分子伴侣介导的自噬是自噬的一种选择性形式，仅在哺乳动物细胞中被阐述过。小自噬是细胞质内容物通过直接与溶酶体结合而被降解，此种途径尚未被细致阐明。

在以上3个步骤结束后,咨询师与来访者共同探索了问题是如何逐步建立起来,它对自己的影响;除了不利的影响之外,同时还是存在一些闪光事件,这些闪光事件就是重写故事的重要来源。闪光事件也可称之为支线故事、特殊意义事件,在发现这些事件,咨询师与来访者一起来丰富,让它们更加生动、立体。它们串联和整合后,能够让来访者重新建构一个积极的自我,并将这些力量和积极的自我认同感顺迁到当下的生活里

。

1.3.5 告别仪式与寻找见证人

1.3.4 重写故事

横店影视职业学院足球选项课课程设置总体情况是课程的目标体系设置不太明确，教学内容和方法没能及时更新。从对高职院校足球选项课课程目标体系的认识来看，横店影视职业学院足球选项课教学对高职院校学生的培养与全国高等学校体育课程指导纲要的精神差距比较大，这与高职院校重技能，轻兴趣和能力以及体育活动。忽略足球带给学生们的成长和健康，忽视学生的锻炼习惯和兴趣的培养有比较大的关系。这种情况不利于学生培养终身体育意识。

解构分成2部分：解构性问话和解构性倾听

。解构性问话类似于抽丝剥茧式对话,集中于当下,咨询师与来访者一起进行探索,追溯过去的故事,引导来访者寻找特殊意义的事件,憧憬未来,构建较为认同的自我。解构性倾听为咨询师保持一种好奇心,持接纳包容的态度倾听来访者所诉述的故事,关注来访者的感受以及语言,真诚对待来访者。

产量及产量指标：测定选定棉株的蕾数、铃数、开花数和果枝数；测定6. 67 m2 的株数、单株铃数、单铃重，计算出产量。

1.3.3 解构故事

2 叙事疗法的临床应用

2.1 缓解抑郁症状

抑郁症病人存在不同程度的社会功能损害,常表现为人际交往能力下降,而人际关系的恶化又会引起病人抑郁情绪的加重,因此，抑郁病人人际交往能力的康复对于抑郁症病人的治疗具有重要意义。Vromans等

探究了叙事疗法对于重度抑郁病人人际交往能力的康复作用,结果表明在8次叙事治疗后,61%的病人进入了社会交往功能人群,超过50%的病人实现了人际交往能力的改善。

在国内,叙事疗法主要是通过叙事护理的方式来实施。赵悠

将叙事护理应用于80例首次住院的病人中,对病人开展4～6次叙事护理干预,结果显示叙事护理能够有效改善负性情绪。在针对老年抑郁病人的研究中,对比常规心理护理联用与不联用叙事护理干预的临床效果,发现常规心理护理联用叙事护理3周后,病人汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)评分[(8.51±2.35)分]显著低于对照组[(12.35±3.45)分,

<0.05)],表明在老年抑郁症病人的康复中,叙事护理能够起到一定的辅助治疗的作用

。王雀良等

使用HAMD在干预前后评价叙事治疗与盐酸舍曲林联用的临床疗效,经过16周(共10次)叙事心理治疗后,研究组HAMD得分为(6.22±1.83)分,显著低于单纯药物治疗组[(10.53±4.82)分,

<0.05],且起效更快速(

=7.035,

<0.05)。龙绪星等

将叙事护理应用于80例在院治疗的抑郁症病人中,发现干预后叙事护理组病人焦虑自评量表(SAS)得分为(40.56±5.22)分,显著低于常规护理组[(45.35±5.40)分,

<0.05]。表明叙事护理能够改善抑郁症病人的抑郁症状,帮助病人缓解焦虑情绪。

2.2 生活质量

生活质量也是叙事疗法治疗抑郁症的重要评价指标,尽管不同的研究报道之间选用的生活质量测量工具不一样,但是当前研究证实,叙事疗法对于抑郁症病人的生活质量、生活满意度都有较为显著的改善作用。龙绪星等

的研究结果表明,经过干预后叙事护理组病人的生活质量在躯体功能、生活能力、社会适应、心理状态4个维度均优于常规护理组。王雀良等

采用生活满意度指数A量表(Life Satisfaction Index A,LSIA)评定病人生活满意度情况,结果指示研究组病人生活满意度改善更好,可能与叙事心理治疗以其独特的视角看待抑郁症有关。

2.3 其他

澳大利亚学者组织通过一致性培训的心理治疗师对47例重度抑郁发作的病人进行了8次,每次50 min的叙事心理治疗,在干预前后使用贝克抑郁量表对进行了评估,在干预结束后近75%的病人表示自身的抑郁症状有了显著的缓解

。此外,葡萄牙学者在常规药物治疗的基础上,比较叙事疗法与认知行为疗法的临床效果,经过为期30个月共20次治疗后,两组贝克抑郁量表得分相当,差异无统计学意义(

>0.05),提示在不适用认知行为疗法的病人中,叙事疗法是心理治疗方式的重要补充

。

Seo等

在对抑郁症病人的护理过程中运用情感叙事疗法,进行了为期4周,每周2次,每次90 min的干预,结果表明,情感叙事疗法能够增加抑郁症病人的希望情感,减少病人的抑郁情绪,叙事疗法在对病人情绪的改变上有显著优势,能够帮助抑郁症病人重新唤起积极的情绪。

刘绍娟

将叙事疗法用于干预抑郁症病人的服药依从性,干预后研究组总依从性为92.68%,对照组总依从性为75.61%,提示叙事疗法可用于增加抑郁症病人的服药依从性中。

3 局限性与展望

3.1 缺乏对应效果评价工具

从目前的文献结果来看,叙事疗法应用于抑郁症病人中可以帮助病人改善抑郁症状,缓解焦虑情绪，提升生活质量,在改善人际交往能力及服药依从性方面,也有不错的效果。Lopes等

将叙事疗法与传统的认知行为疗法进行随机对照试验,结果表明两种疗法在干预效果相当。这提示,对于认知行为疗法效果欠佳的病人或许可以采用叙事疗法辅助治疗病人。同时与传统的认知行为疗法不同,叙事疗法更加关注病人对于问题看待角度的转变,帮助病人从内心发生积极的改变,这可能帮助抑郁症病人从更加积极的角度看待生活,对于抑郁症的康复具有长期意义。但目前对于叙事疗法在抑郁症病人中的实证研究仍然较少,这需要进一步对于叙事疗法应用的临床研究,提供更多高质量的循证依据。且从文献资料看,叙事疗法的干预应用效果并无特定的评价指标或评价工具,其应用效果的优劣多由治疗师根据咨询者的临床症状、量表测评、咨询者个人反馈、对照比较分析等确定

。在叙事疗法未来发展中在疗效评价上也亟须开发出完整的评价指标体系,以便于叙事疗法的广泛推广应用。

3.2 亟须本土化的操作手册

国内叙事疗法在抑郁症病人中的研究主要通过叙事护理,虽然叙事疗法已经有了较为一致操作流程,但较少提及干预者资质的问题。在干预时间上,暂未对干预时间做出统一说明,这可能影响研究结论推广的严谨性。在国外叙事疗法主要由心理咨询师应用于病人中,这在国内可能受到经济等条件的限制不利于推广使用,因此，在未来应用中需要开发适宜于中国本土化的操作手册,以利于叙事疗法更为规范有效地推行。

3.3 关注叙事疗法的长期效果

在针对叙事疗法的长期疗效评价上,国外学者Lopes等

在干预结束后对参与研究的病人进行了为期21～31个月的随访,结果显示在长期疗效上叙事疗法虽然能够帮助病人改善抑郁症状,但效果较认知行为疗法差,且在3个月后对于人际关系不再有改善作用。且对于抑郁症病人而言新叙事的产生并不代表旧叙事的消失,目前也难以确定叙事疗法方法是否触及了问题的根源,在新旧叙事同时存在的情况下,这种新的动力或者文化支持能支撑多久,旧叙事是否会重新替代新叙事而导致原先心理问题复发,依然是未知数

。而目前国内外研究对于叙事疗法的长期效果仍然缺乏实证依据,还有较大的研究空间。

农业植保工作是一项相对系统的工作，呈现范围广、内容多等特点。例如，在病虫害防治过程中，无人机借助航拍的方式，将病虫害相关信息反馈至农业部门，据此制订科学、可行的植保方案。此外，各地区还可按照植保方案，融合本地区具体情况执行有效的植保防护作业，辅之督查防治作业，定期做好各区域走访调查，便于把控农业植保现状、进展、效果。

4 小结

叙事疗法的发展是近年来心理治疗领域的重大进展,叙事疗法通过叙述故事、问题外化、解构故事、重写故事、告别仪式与寻找见证人5个步骤,提升病人的自我身份认同,帮助病人寻找自身的意义感和价值感。目前的研究表明叙事疗法可缓解抑郁症病人的抑郁症状,缓解病人焦虑情绪,提高病人的生活质量,对改善病人的人际交往,帮助病人多接触到积极的情绪,增加病人服药依从性具有重要意义。但目前叙事疗法在国内的应用还需要开发出本土化的操作手册,同时在疗效评价方面仍缺乏统一的疗效评价工具,其长期效果也暂时不明确,需要更多更高质量的研究提供循证依据。

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