血清D-D、VEGF 水平与多囊卵巢综合征不孕女性IVF-ET 后妊娠丢失的相关性

王婧彦，王宁波，于晓娜

（郑州大学第三附属医院生殖医学科，河南 郑州 450003）

作为重要的辅助生殖技术，体外受精-胚胎移植（In vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）可满足多囊卵巢综合征 （Polycystic ovary syndrome，PCOS）不孕症女性一线治疗失败后妊娠的愿望，广泛应用于临床不孕症的治疗中[1]。 但王海燕等[2]研究发现， 不孕症患者IVF-ET 后受性激素水平、促性腺激素用量等因素影响，妊娠丢失风险较高。 因此寻找与PCOS 不孕症患者IVF-ET 后妊娠丢失有关的指标，可为预测妊娠丢失提供客观依据，并可为预防IVF-ET 后妊娠丢失提供新的治疗靶点。D-二聚体（D-Dimer，D-D）为交联纤维蛋白降解产物，为机体高凝状态的特异性标志物，而高凝状态可引起蜕膜与绒毛血管微血栓形成， 进而影响胎盘功能[3]。 血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）是细胞产生的信号蛋白，不仅能刺激血管内皮细胞增殖，也可诱发钙离子内流，刺激内皮细胞磷脂C 活性，进而促进血管形成、维持血管功能，对胎盘功能具有保护作用[4]。 结合DD、VEGF 对胎盘功能的作用机制，推测二者可能与PCOS 不孕症患者IVF-ET 后妊娠丢失有关。 鉴于此， 本研究就血清D-D、VEGF 水平与PCOS 不孕症患者IVF-ET 后妊娠丢失的关系作以下分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年10月至2020年8月郑州大学第三附属医院接受IVF-ET 后发生妊娠丢失的62 例PCOS 不孕症患者资料， 并将其纳入丢失组；将同期医院接受IVF-ET 后未发生妊娠丢失的62 例PCOS 不孕症患者资料， 纳入未丢失组。 纳入标准：（1）PCOS 及不孕症均符合《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[5]中相关诊断；（2）全部患者均接受IVF-ET，且妊娠2 周时测定血人绒毛膜促性腺激素 （Human chorionic gonadotropin，HCG）提示生化妊娠；（3）病历资料完整。 排除标准：（1）男方或女方存在染色体异常；（2）存在凝血功能异常；（3）合并甲状腺功能减退或亢进；（4）合并子宫畸形、子宫肌瘤、输卵管积水等其他妇科疾病；（5）合并慢性消耗性疾病或严重感染；（6）合并自身免疫性疾病；（7）患者有吸烟、大量饮酒、药物依赖等不良嗜好。 两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。 见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 基线资料收集 查阅患者病历资料， 详细记录患者年龄、母亲PCOS 史（有、无）、妊娠前体重指数（Body Mass Index，BMI）、不 孕年 限、周 期 类 型（冻胚移植、鲜胚移植）、移植胚胎发育时间（卵裂胚：取卵后第3 天胚胎；囊胚：取卵后第5～6 天胚胎）、移植日子宫内膜厚度（经超声检查测定）。

1.2.2 实验室指标检测 全部患者于移植前（移植日）采集空腹静脉血5 mL，离心分离15 min，半径10 cm，转速4000 r/min：（1）性激素水平：使用全自动化学发光免疫分析系统（瑞士罗氏，型号：Cobas 8000）测 定 患 者 血 清 睾 酮（Testosterone，T）、孕 酮（Progesterone，P）、黄体生成素（Luteinizing hormone，LH）、雌二醇（Estradiol，E2）、卵泡刺激素（Follicle stimulating hormone，FSH）、催乳素（Prolactin，PRL）水平；（2）胰岛素抵抗（Insulin resistance，IR）：用化学发光法测定空腹胰岛素 （试剂盒购自深圳市亚辉龙生物科技），用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖（试剂盒购自上海博湖生物科技）， 计算胰岛素抵抗指数（Homeostasis model assessment-IR，HOMAIR）=空腹胰岛素×空腹血糖/22.5；（3）D-D、VEGF：采用酶联免疫吸附法测定血清D-D、VEGF 水平，试剂盒购自武汉菲恩生物。

1.3 妊娠丢失判定 依据欧洲人类生殖和胚胎学协会[6]制定的标准：移植胚胎后2～3 周行超声检查未见孕囊，且HCG 呈阴性；或妊娠28 周前因胎儿异常人工终止妊娠及自然流产者。

1.4 统计学方法 用SPSS 25.0 统计学软件处理数据， 用Shapiro-Wilk 正态分布检验计量资料正态性，±s 表示符合正态分布计量资料， 组间比较行独立样本t 检验；偏态分布计量资料用[M（P25，P75）]表示，组间比较用Mann-Whitney U 检验；n（%）表示计数资料，用χ2检验；用logistic 回归分析检验各因素对PCOS 不孕症患者IVF-ET 后妊娠丢失的影响；用GraphPad Prism 8.0 软件绘制各因素影响PCOS 不孕症患者IVF-ET 后妊娠丢失的森林图；绘制ROC 曲线，并计算曲线下面积（AUC），分析D-D、VEGF 水平对PCOS 不孕症患者IVF-ET后妊娠丢失的预测价值，AUC＜0.5 无价值，0.5≤AUC ＜0.7 价 值 较 低，0.7 ＜AUC ≤0.9 价 值 中 等，AUC＞0.9 价值高；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料、实验室指标比较 丢失组患者移植前LH、FSH、VEGF 水平低于未丢失组，HOMA-IR、D-D 水平高于未丢失组，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间其他资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 基线资料、实验室指标比较

2.2 各因素影响PCOS 不孕症患者IVF-ET 后妊娠丢失的回归分析 将POCS 不孕症患者IVF-ET后妊娠丢失作为因变量（1=妊娠丢失，0=未妊娠丢失）， 将结果2.1 中差异有统计学意义的变量纳入作为自变量（均为连续变量），经单项logistics 回归分析后，P＜0.1，为符合条件的因素，行多项logistics回归分析结果显示， 移植前血清LH、FSH、VEGF水平高是PCOS 不孕症患者IVF-ET 后妊娠丢失的保护因素（OR＜1，P＜0.05），HOMA-IR、D-D 水平高是其危险因素（OR＞1，P＜0.05）。 见表2、见图1。

表2 各因素影响PCOS 不孕症患者IVF-ET 后妊娠丢失的回归分析

图1 各因素影响PCOS 不孕症患者IVF-ET 后妊娠丢失的森林图

2.3 血清D-D、VEGF 对PCOS 不孕症患者IVFET 后妊娠丢失的预测价值 将PCOS 不孕症患者IVF-ET 后妊娠丢失作为状态变量 （1=妊娠丢失，0=未妊娠丢失），将D-D、VEGF 及联合检测作为检验变量，绘制ROC 曲线，见图2。结果显示，D-D、VEGF 及二者联合预测PCOS 不孕症患者IVF-ET后妊娠丢失的AUC＞0.7，具有一定的预测价值，见表3。

表3 血清D-D、VEGF 对PCOS 不孕症患者IVF-ET 后妊娠丢失的预测价值

图2 血清D-D、VEGF 预测PCOS 不孕症患者IVF-ET 后妊娠丢失的ROC 曲线

3 讨论

妊娠丢失是PCOS 不孕症患者IVF-ET 后常见并发症，包括早期流产、因胎儿异常人工流产及胎死宫内等，不仅会影响患者妊娠结局，也会增加患者心理、经济负担，不利于患者身心健康[7]。 杨霞等[8]研究表明，IVF-ET 后妊娠丢失发生风险可达33.21%，且可能与患者年龄、既往流产史等因素有关。 因此寻找与PCOS 不孕症患者IVF-ET 后妊娠丢失有关的指标，并采取相应的预防措施，对改善患者妊娠结局尤为重要。

LH 为糖蛋白类促性腺激素， 对卵泡成熟、黄体生成均有促进作用，而LH 水平偏低易影响卵泡成熟度，进而影响精卵结合，导致妊娠丢失的发生[9]。 FSH 为垂体分泌的糖蛋白激素，其水平降低可影响优质卵泡的形成， 进而增加妊娠丢失风险[10]。HOMA-IR 是反映机体胰岛素抵抗程度的指标，而胰岛素抵抗水平越高， 越易影响纤溶酶原激活物抑制剂活性，进而促进胎盘血栓形成，引起妊娠丢失[11]。 目前临床多采用激素补充治疗联合IVFET 改善患者妊娠结局， 但LH、FSH 水平受PCOS不孕症患者年龄、检测时间等因素影响，而胰岛素抵抗与多种代谢疾病有关，在预测PCOS 不孕症患者IVF-ET 后妊娠丢失的临床应用中存在一定局限。

D-D 是凝血酶作用于纤维蛋白原， 引起纤溶系统激活后，由r 链将2 个D 片段接连而形成的，是反映机体纤溶活性的指标，研究指出，机体高凝状态易增加胎儿生长受限、 剖宫产等不良妊娠结局[12]。 VEGF 是血管形成的关键，可通过结合血管内皮细胞表面特异性受体，发挥效应，已被证实与胎盘组织低氧、缺血等改变密切相关[13]。 而胎盘血管、功能可影响母胎之间的营养、血液交换，胎盘血管损伤、功能障碍会造成胎儿发育不良，影响妊娠结局[14]。 结合D-D、VEGF 的作用机制，推测二者可能与PCOS 不孕症患者IVF-ET 妊娠丢失有关。 本研究发现，PCOS 不孕症患者IVF-ET 后妊娠丢失受移植前血清D-D、VEGF 水平的影响。 分析原因在于，D-D 水平升高提示机体凝血功能增强，可导致纤维蛋白原在子宫局部组织沉积， 促使绒毛血管、 蜕膜血管微血栓形成， 进而导致胎盘功能障碍。 而胎盘功能障碍会影响胚胎获取氧气与营养物质，导致胎胚停止发育、胎盘早剥等风险，引起妊娠丢失的发生[15]。D-D 水平升高也会对血管内皮细胞造成损伤，促使血小板大量活化、聚集，引起组织缺氧、脂肪代谢亢进，进而影响胚胎发育，增加妊娠丢失风险[16]。 尤其在临床妊娠受精后第6～7 d 着床时期， 子宫内膜短时间内可允许胚胎植入，若此时D-D 水平升高，易形成局部梗死灶，增加早期流产风险[17]。 VEGF 水平升高可增加微血管通透性，促进胎盘内皮细胞内葡萄糖转运，为毛细血管芽延伸提供基础， 进而为胎儿的生长发育提供营养供给，有利于降低妊娠丢失风险[18]。 Xie H等[19]研究表明，VEGF 可增加胞质内钙离子浓度，调节体内鸟苷酸环化酶、腺苷酸环化酶等代谢，进而增加胎盘组织血流量， 保证胚胎发育过程中充足的血流供应，进而减少妊娠丢失的发生。

最后本研究经绘制ROC 曲线， 结果显示，DD、VEGF 及二者联合预测PCOS 不孕症患者IVFET 后妊娠丢失的AUC＞0.7，具有一定的预测价值；且当各指标cut-off 值分别取448.750 ng/mL、120.350 pg/mL 时，可获得最佳预测价值。这进一步说明血清D-D、VEGF 水平与PCOS 不孕症患者IVF-ET 后妊娠丢失密切相关。因此临床应在IVFET 前检测PCOS 不孕症患者血清D-D、VEGF 水平。针对D-D、VEGF 水平异常的患者，应尽早采取相应的治疗措施，如低分子肝素、戊聚糖钠、香豆素类等抗凝治疗， 或可联合中药制剂改善患者DD、VEGF 水平，但使用抗凝药物时应注意抗凝药物的使用剂量，避免药物过量引起PCOS 不孕症患者临床妊娠后发生自发性出血。

综上所述，PCOS 不孕症患者IVF-ET 后妊娠丢失可能与移植前血清D-D、VEGF 水平有关，临床应早期对二者水平进行测定， 并采取有效的治疗措施， 改善患者D-D、VEGF 水平， 有利于减少IVF-ET 后妊娠丢失的发生。 本研究也存在一定局限性，如仅纳入了PCOS 不孕症患者，未对其他类型、病因的不孕症进行分析，且本研究为回顾性的单中心研究， 纳入的患者均为符合入选标准的对象，未将同期所有患者进行研究，可能会导致研究结果产生一定偏倚， 未来仍需要进行前瞻性队列研究及大样本量研究。