自发性脑出血患者神经功能缺损程度和预后的相关因素分析

朱苏兰，王润生，刘小勇，顾兵，张莉滟，

(1.赣州市立医院，江西 赣州 341000；2.广东省人民医院 广东省医学科学院，广东 广州 510080)

自发性脑出血(SICH)是指原发性非外伤性的 脑实质出血[1]。 发病率仅次于缺血性脑卒中，死亡率高，中国每年新增脑出血患者约200 万人，且呈逐年增长，但目前尚无有效的治疗策略[2-3]。 因此，正确认识导致SICH 预后不良的危险因素显得尤为重要。 现通过回顾性分析于赣州市立医院就诊的48 例SICH 患者的临床资料，探讨引起SICH 患者神经功能缺损和预后不良的重要危险因素，以期为临床医生对SICH 诊断及治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2020年1月至2020年12月赣州市立医院收治的自发性脑出患者48例，其中男28 例，女20 例，年龄36～86 岁，平均(63.00±13.23)岁。 纳入标准：CT/MRI 确诊为自发性脑出血，年龄18 周岁以上。 排除标准：外伤性脑出血、出血性脑卒中再次出血。 选择同期健康志愿者40 例为对照组，男22 例，女18 例，年龄36～85 岁，平均(63.30±12.13)岁。 排除高血压病、冠心病及恶肿瘤。 两组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)。 本研究获医学伦理会批准且入选对象均签署知情同意书。

1.2 方法 收集患者既往是否有高血压史、高血脂和入院时血压等一般资料。 入院时利用NIHSS 表评分， 并按照评分结果分为轻中度组(NIHSS 评分≤15 分)24 例和重度组(NIHSS 评分>15 分)24例。 住院14 d 患者死亡为预后不良。

入院时，所有患者均采集外周静脉血2 mL 于EDTA-K2 盐的抗凝管中， 采用日本Sysmex XN-1000检测血分析，并计算NLR，NLR=中性粒细胞/淋巴细胞；次日清晨对所有研究对象采集静脉血4 mL 于促凝管内， 静止30 min，3 000 r/min 离心10 min 分离血清。 采用瑞士罗氏公司生产的Cobas C702 型全自动生化分析仪检测HCY、GLU、TG、TC等生化项目，所有操作均严格按操作说明书进行。

1.3 统计学分析 应用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料用±s 表示，组间比较行t 检验；计数资料组间比较采用χ2检验；应用多元Logistic 回归分析方法分析SICH 患者预后不良的因素，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SICH 发生的单因素分析 研究结果显示：SICH 组入院时收缩压(157.98±30.78)mmHg、舒张压(96.10±17.81)mmHg、NLR(8.99±7.49)、GLU(6.69±1.53)mmol/L、HCY (14.20±5.53)μmol/L 明显高于健康 对 照 组 收 缩 压 (121.73±7.29)mmHg、 舒 张 压(81.70±5.19)mmHg、NLR(1.81±0.55)、GLU(5.32±0.51)mmol/L、HCY(10.64±2.55)μmol/L，ALB(37.89±4.06)g/L 显著低于健康对照组ALB(43.03±2.34)g/L，差异有统计学意义(P<0.05)；SICH 组有高血压史比例(19/48)显著高于健康对照组(0/40)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 发生SICH 单因素分析

2.2 重度SICH 和轻中度SICH 组间各资料的比较研究结果显示: 重度SICH 组有高血压史比例(13/24)高于轻中度组(6/24)，重度SICH 组NLR(12.46±8.36)高于轻中度SICH 组NLR(5.53±4.46)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 重度SICH 和轻中度SICH 组间各资料的比较

2.3 SICH 预后不良多因素Logistic 回归分析 研究数据经统计学分析显示：HCY[(OR 值:3.574,95%CI(1.035-12.342)]是SICH 预后不良的独立危险因素（P<0.05），见表3。

表3 影响SICH 患者预后的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

脑出血又叫出血性卒中， 中国的年发病率为(60～80)/10 万，占所有卒中的18.8%～47.6%，仅次于缺血性卒中，而SICH 约占出血性卒中的三分之二[4-5]。 SICH 短期病死率可高达50%，半年后能恢复生活自理的仅占20%左右。 目前仍无有效的治疗手段来改善SICH 患者预后。 这种高病死率、高致残率是造成严重的家庭负担和社会健康资源消耗的主要原因。 所以探讨SICH 发生的危险因素及预后， 以进一步提高临床对SICH 的认知程度，对改善SICH 患者的预后及提高患者生存质量有重大意义。

SICH 发病机制复杂、病因繁多且研究对象、方法及观察指标不一致， 导致研究结论可能不尽相同。 本研究通过单因素分析，结果发现高血压史、入院时收缩压、 入院时舒张压、ALB、NLR、GLU、HCY 水平是SICH 发生的危险因素；重型SICH 患者有高血压史和NLR 水平显著高于轻中型SICH(P<0.05)。 高血压基础疾病是SICH 发生病情恶化的重要因素， 长期高血压作用使中小动脉中膜出现脂质透明样变性的病理改变， 产生的机械应力变化能够引起血管壁损伤导致脑出血的发生，并且更易发生严重的SICH， 与有关报道一致[6-7]。ALB 由肝实质细胞合成， 参与机体的炎症应答。SICH 患者ALB 水平低可能与机体免疫功能降低有关，导致脑出血患者功能恢复不良[8]。 NLR 是近年来研究较多的衡量机体全身炎症反应的指标，可反映机体炎症状态。 已有研究表明NLR 对脑梗死、肿瘤、动脉粥样硬化等疾病的病情评估有潜在价值[9-11]。本研究结果显示，SICH 组NLR(8.99±7.49)显著高于健康对照组NLR(1.81±0.55)，重度SICH组NLR (12.46±8.36) 高于轻中度SICH 组NLR(5.53±4.46)，提示炎症参与了SICH 的发生发展，从而影响疾病的转归。 脑出血患者往往存在血糖应激性升高，高血糖通过多种机制加重脑损伤，目前临床对于高血糖与SICH 短期预后差是否具有关联性仍存在争议。 本研究结果显示，SICH 组患者GLU (6.69±1.53)mmol/L 显著高于健康对照组GLU(5.32±0.51)mmol/L， 重度组SICH 患者GLU (6.75±1.25)mmol/L 比 轻 中 度 组GLU (6.63±1.79)mmol/L高，但两者间差异无统计学意义(P>0.05)。结果提示高血糖可能是脑出血后出现应激性增高， 与疾病的严重程度无关，本研究结果与AZLINA[12]等报道不同，可能与本研究数据收集缺陷所致，如脑出血病人发病前的药物治疗情况， 以及患者发生SICH 至医院就诊时间的差异。因此，需积累更多的临床病例纳入后续的研究中， 以明确GLU 对脑出血病人的预测价值。

HCY 是人体必需氨基酸甲硫氨酸的代谢产物。 郑占军等[13]研究了84 例脑出血患者，认为血HCY 可以判断患者病情轻重及预后。本研究显示，出血组HCY (14.20±5.53)μmol/L 高于健康对照组HCY (10.64±2.55)μmol/L， 差异有统计学意义(P<0.05)， 提示高浓度的HCY 促进了SICH 的发生发展，HCY 在氧化过程中产生过氧化物及氧自由基等毒性物质可引起内皮细胞损伤， 尤其合并高血压时内皮细胞更易受损， 并且破坏血管壁弹力层和胶原纤维，同时HCY 能够促进血管平滑肌细胞增殖，加重脑出血及神经功能缺损。多因素Logistic回归分析表明，HCY [(OR 值:3.574,95%CI (1.035～12.342)] 是SICH 预后不良的独立危险因素 （P<0.05）。 临床应重视患者HCY 水平，采取积极有效的干预措施，降低患者死亡率。

综上所述，SICH 患者发生发展危险因素较多，且患者预后差。HCY 水平升高是SICH 患者神经功能受损严重及预后不良的独立危险因素。 临床应对其进行重点监测， 并采取针对性的防控干预措施，改善患者预后，降低其病死率。 本论文不足之处在于研究病例偏少， 笔者将持续跟进临床SICH患者发生发展， 以期获得更为客观的数据提供给临床参考。