不同入路腹腔镜根治术治疗右半结肠癌患者的效果及其对机体应激反应和免疫功能的影响

叶乾礼 刘士兴

近年来，随着生活方式与饮食结构的不断改变，我国结肠癌患病率也随之上升，该病患病率在0.05%左右，从50岁开始患病率明显上升，75～80岁达至高峰，随后缓慢下降。结肠癌中以右侧结肠癌最为常见，其主要位于回盲部、升结肠与横结肠右半区域，以腹痛、腹部包块、贫血及大便改变等为主要临床表现，对患者生活质量与身体健康造成严重影响。目前针对右半结肠癌，临床多以手术治疗，但开腹手术治疗创伤大、术中流血量多及术后恢复慢等，术后极易引起多种并发症，对患者预后恢复造成严重影响[1]。近年来，随着微创技术不断发展，腹腔镜在临床得以广泛应用，其具有创伤小、术中流血量少及术后恢复快等优点，可减少并发症发生，加快患者恢复速度，缩短其住院时间。但由于结肠位置与毗邻器官解剖结构较为复杂，导致该术式操作难度大，若术中操作不当可能损失患者腹腔内脏器官，严重影响其手术效果及预后[2]。因此选择科学合理的手术入路以减少或规避手术操作对脏器造成的损伤显得尤为必要。近年来，随着手术入路不断发展及优化，目前已有诸多入路（如中间入路、侧方入路、头尾联合入路、尾侧联合中间入路等）可作为腹腔镜右半结肠癌根治术的手术入路[3-4]。本研究对2019年1月-2021年1月福建中医药大学附属龙岩人民医院行腹腔镜根治术的70例右半结肠癌患者分别应用中间入路与侧方入路，解析二者应用后对临床效果的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年1月-2021年1月70例行腹腔镜肿瘤根治术的右半结肠癌患者。纳入标准：病患神志清晰，无意识障碍；病历资料完整，中途未退出；均经影像学检查确诊为右半结肠癌；均符合腹腔镜根治术手术指征。排除标准：伴有不同程度认知障碍；合并心、肝、肾等重要脏器功能不全；近期急性、慢性感染；伴有凝血功能障碍；听力障碍或者无法交流。根据随机抽样法将其分为研究组与对照组，各35例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本次研究经伦理委员会审核通过，患者知情同意。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法

两组右半结肠癌患者，气管插管全麻后，建立气腹，置入腹腔镜，主操孔为脐左侧穿刺点，辅助操作孔为右下腹穿刺点及左右麦氏点。研究组给予侧方入路腹腔镜根治术：患者摆放头低脚高位，将肠组织及大网膜向上腹部进行推送，全面游离其升结肠、回肓部及回肠末端组织。随后将体位更换至头高脚低位，向左下方牵拉小肠，将肝胃结肠韧带离断，再游离右半结肠，随后对根部血管进行结扎，清扫周围区域淋巴结，切除右半结肠。回肠、横结肠均采用吻合器进行吻合，随后彻底冲洗腹腔、放置引流管，缝合切口、术毕。

对照组给予中间入路腹腔镜根治术：患者摆放头高脚低位，将网膜向头侧方推送，并对患者小肠、横结肠及回盲部系膜进行牵拉，使肠系膜血管充分显露，再对回结肠、右结肠及结肠右支血管实施结扎，清扫周围区域淋巴结，对胃、肝结肠韧带实施离断操作。将体位转换至头低脚高位，随后对右半结肠进行游离切除，使用吻合器对回肠、横结肠进行吻合，彻底冲洗腹腔、放置引流管，缝合切口、术毕。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：统计两组术中出血量、淋巴结清扫数目、手术耗时及术后排气时间。（2）应激因子：分别于术前、术后1 d抽取两组患者静脉血3 ml，对两组患者应激因子水平[血清标本内促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（Cor）及醛固酮（ALD）]进行测定并对比。（3）免疫功能：术前、术后3 d测定T淋巴细胞亚群指标并进行对比，包含 CD3+、CD4+、CD8+。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

两组淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义（P＞0.05），研究组术中出血量少于对照组，手术耗时短于对照组，术后排气时间早于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组围手术期指标比较（±s）

表2 两组围手术期指标比较（±s）

组别 术中出血量（ml） 淋巴结清扫数目（枚） 手术耗时（min） 术后排气时间（d）研究组（n=35） 62.31±4.19 20.27±3.15 120.54±8.63 2.11±0.71对照组（n=35） 81.42±6.47 19.84±3.26 146.37±9.87 2.59±0.76 t值 14.667 0.561 11.655 2.730 P值 0.000 0.577 0.000 0.008

2.2 两组应激因子比较

两组术前ACTH、Cor、ALD水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），研究组术后 1 d ACTH、Cor、ALD水平均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组应激因子比较（±s）

表3 两组应激因子比较（±s）

组别 ACTH（ng/L）Cor（ng/ml）ALD（pg/ml）术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d研究组（n=35） 8.72±1.09 19.67±2.59 187.62±16.71 219.42±19.37 103.49±8.56 135.94±11.71对照组（n=35） 8.65±1.02 22.89±2.82 186.57±16.58 236.12±21.01 102.34±8.74 151.31±12.46 t值 0.277 4.975 0.264 3.457 0.556 5.318 P值 0.782 0.000 0.793 0.001 0.580 0.000

2.3 两组免疫功能比较

术前两组CD3+、CD4+、CD8+比较差异均无统计学意义（P＞0.05），术后 3 d，两组 CD3+、CD4+均有降低，CD8+有所升高。术后3 d，研究组CD3+、CD4+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组（P＜0.05），见表 4。

表4 两组免疫功能比较[%，（±s）]

表4 两组免疫功能比较[%，（±s）]

组别 CD3+CD4+CD8+术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d研究组（n=35） 68.38±8.21 65.23±7.45 38.17±5.04 35.52±5.29 25.46±4.21 27.01±3.25对照组（n=35） 67.55±8.10 60.16±7.02 38.48±5.12 32.35±5.03 24.91±4.15 29.78±3.36 t值 0.426 2.930 0.255 2.259 0.550 2.240 P值 0.672 0.005 0.799 0.012 0.584 0.028

3 讨论

右半结肠癌是临床常见恶性肿瘤，目前针对该病具体发病机制尚未明确，右半结肠癌发病部位主要以回盲部、升结肠及结肠肝曲最为常见[5]。针对右半结肠癌，临床多以手术治疗，传统开腹手术技术较为成熟，能够规范实施手术操作，但该手术方式切口较大，术中失血量多、术后恢复慢[6]。随着腹腔镜手术的普及与发展，腹腔镜右半结肠切除术已广泛应用于临床中，腹腔镜能够放大病灶，促使术野更为清晰，血管、神经等组织能够清楚显示出，以此对神经血管的损伤降至最低，且腹腔镜切口小，可保持皮肤美观度[7]。

本研究中，研究组术中出血量少于对照组，手术耗时短于对照组，术后排气时间早于对照组（P＜0.05），原因分析，中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术过程中，先对病灶血供进行阻断，再游离肠管，术中无须与病灶接触即可切除相关组织，有效防止挤压引起的肿瘤细胞溢出扩散。但这种入路下容易因患者脂肪堆积过多而出现术野不清等问题，导致肠系膜血管无法充分暴露，影响医师的操作，导致术中出血量多、手术耗时长，术中还需要对肠管进行处理，手术过程较复杂，还可能因缺乏操作经验或操作失误而使患者中转开腹手术，增加手术创伤[8-9]。侧方入路腹腔镜根治手术相比中间入路，对患者血管损伤相对较少，从而减少术中出血量，在对结肠系膜游离后，右半结肠可直接拉出进行切除，其操作简单，且对患者造成的创伤更小、对机体损伤小、术后恢复较快[10]。

手术创伤可引发强烈应激反应，对机体各系统功能稳定性产生不利影响，因此通过减轻机体应激反应可对患者术后并发症的发生起到良好的规避作用。ACTH、Cor及ALD应激因子水平过高，容易引发心血管、神经及内分泌系统产生强烈应激反应，导致患者血流动力学大幅度波动，出现血管内皮受损、免疫抑制等不良情况，从而加剧患者痛苦。本研究中，研究组术后1 d ACTH、Cor、ALD水平均低于对照组（P＜0.05），充分说明侧方入路腹腔镜根治术对患者造成的创伤小、应激因子产生少，机体应激反应较小[11]。本研究还发现，术后3 d，两组CD3+、CD4+均有降低，CD8+均有所升高。术后3 d，研究组CD3+、CD4+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组（P＜0.05），提示侧方入路腹腔镜根治术相较于中间入路对患者的免疫功能影响较小，分析原因可能与侧方入路对患者组织损伤相对较少，手术耗时短有关[12]。

综上所述，相比于中间入路腹腔镜根治术，侧方入路腹腔镜根治术治疗右半结肠癌患者手术耗时短，术中出血量少，机体应激反应小，术后恢复快，对免疫功能影响较小，值得应用。