认知行为护理干预在主动脉A型夹层围手术期护理中的应用价值

金晶 陈周珍 何波 丘汉彬

主动脉夹层为血管外科常见急重症，其起病急骤、病情变化迅速、预后极差，发病24 h内未治疗死亡率达25%，严重危及患者生命安全[1]。外科手术是该病目前最为有效的治疗方式，但手术难度大、手术风险高，患者心理负担较重[2]。调查发现，主动脉夹层手术患者围手术期存在较高的焦虑抑郁情绪，其中主要原因是对疾病认知不足和对手术效果的担忧[3]。研究表明，认知行为干预能减轻患者不良心理情绪，提升其心理弹性，并有助于患者围手术期快速康复[4-5]。为此，本研究选取北京大学深圳医院收治的280例主动脉A型主动脉夹层患者为对象，探讨认知行为护理干预在主动脉A型夹层围手术期护理中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月-2020年12月本院心血管外科收治的280例主动脉A型夹层手术患者为研究对象。纳入标准：术前均经超声、CT血管造影（CTA）等检查确诊；符合手术指征；手术均由同一手术团队完成。排除标准：手术失败或术后出现严重并发症；合并中枢神经系统疾病（帕金森病、阿尔茨海默病等）、认知功能障碍、听力和视力障碍；有精神病史或谵妄发作史；合并恶性肿瘤、内分泌功能紊乱。随机将患者分为常规组和研究组，每组140例。常规组男81例，女59例；年龄25～76岁，平均（56.19±5.40）岁；首发症状开始至入院时间1～13 d，平均（8.20±1.43）d。研究组男 79 例，女61例；年龄23～72岁，平均（56.05±5.31）岁；首发症状开始至入院时间1～11 d，平均（8.10±1.35）d。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，入组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

常规组围手术期仅予以常规护理，主要包括术前药品、器械准备，用药指导，术中心率、脉搏、血压等生理指标监护，术后病情变化监测、并发症预防、早期康复指导等。

研究组在常规护理基础上予以认知行为护理干预。（1）认知干预：术前详细了解患者病情、性格特征及其对疾病的认知，加强与患者的沟通，浅显易懂地向患者讲解主动脉A型夹层的发病、进展、手术治疗及预后，并辅助宣传画册、视频等工具，纠正认知偏差，避免因对疾病认知不清而产生严重的情绪波动，帮助其树立信心；同时，为患者讲解围手术期可能出现的并发症及其预防策略、应对方法，减轻患者对并发症产生的心理负担，并提升患者在治疗过程中的参与感、掌控感；此外，患者回病房后24 h内应加强巡视，苏醒后积极与其沟通，稳定其情绪，了解患者心理状态，积极做心理疏导。（2）行为干预。①呼吸训练：术前及术后早期指导患者进行腹式呼吸，使用鼻腔深呼吸，吸气（2 s）时腹部隆起，呼气（4～6 s）时腹部下凹，每次训练循环5～10次。②疼痛专项干预：术后早期指导患者通过渐进式呼吸训练、分散注意力等方法减轻术后疼痛症状，其中渐进式呼吸训练方法为指导患者疼痛时用鼻缓慢吸气，胸部充满气体后短暂屏气3～5 s，然后嘱咐其用口腔缓慢呼气，并在呼吸过程中由上肢至下肢逐渐放松肌肉；分散注意力方法为疼痛时可将注意力集中在某一特定事物（比如音乐等）或回忆既往愉快的经历，以转移对疼痛的注意力。③康复指导：术后指导患者尽早进行康复训练，包括全身肌肉放松训练、节律性腹式呼吸及渐进性功能训练，并指导家属为患者定制科学的术后饮食计划，指导患者改进不良生活习惯，保证充足的休息时间，戒烟戒酒。

两组均连续干预至患者出院。

1.3 观察指标及评价标准

（1）心率血压：记录患者干预前及术后1 d围手术期心率、血压（收缩压、舒张压）的变化情况。（2）心理状态：使用焦虑自评量表（SAS）、心理弹性量表（CD-RISC）评估患者干预前后心理状态，SAS评分总分80分，＜50分为正常，50～60分为轻度焦虑，61～70分为中度焦虑，＞70分为重度焦虑；CD-RISC评分从乐观（4项）、自强（8项）、坚韧（13项）3个维度进行评估，总分为100分，分数越高表示心理弹性越好。（3）疼痛症状评估：采用视觉模拟评分法（VAS）于苏醒后及术后1、3 d评估疼痛症状，评分0～10分，0分代表无痛，10分代表极度疼痛，得分越高提示疼痛程度越严重。（4）并发症：记录患者术后动脉栓塞、肺部感染、肾功能不全等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术情况及围手术期患者心率、血压比较

常规组与研究组分别行半弓置换联合降主动脉支架象鼻术57、54例，行全主动脉弓置换联合降主动脉支架象鼻术55、60例，行简化全主动脉弓置换联合降主动脉支架象鼻术28、26例，均成功完成手术，术中无死亡病例，两组手术方式比较，差异无统计学意义（χ2=0.373，P＞0.05）。术后 1 d，常规组的心率明显加快（P＜0.05），而研究组与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1 d收缩压、舒张压均较干预前降低，且研究组低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期心率、血压比较（±s）

表1 两组围手术期心率、血压比较（±s）

*与本组干预前比较，P＜0.05。

组别 心率（次/min） 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）干预前 术后1 d 干预前 术后1 d 干预前 术后1 d常规组（n=140） 74.29±9.58 81.30±11.05* 139.30±15.21 129.16±13.80* 98.42±6.41 84.81±5.67*研究组（n=140） 75.03±10.20 73.42±8.39 134.25±16.40 121.91±15.34* 98.30±6.35 73.23±5.82*t值 0.943 5.372 0.642 4.310 0.713 5.749 P值 0.162 0.036 0.571 0.045 0.664 0.015

2.2 两组围手术期疼痛症状比较

常规组与研究组苏醒后VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1、3 d的VAS评分均呈降低趋势（P＜0.05），且研究组术后1、3 d的VAS评分均明显低于常规组（P＜0.05），见表2。

表2 两组围手术期VAS评分比较[分，（±s）]

表2 两组围手术期VAS评分比较[分，（±s）]

组别 苏醒后 术后1 d 术后3 d常规组（n=140） 8.58±1.27 7.67±1.05 7.06±0.72研究组（n=140） 8.62±1.10 6.81±0.90 5.41±0.43 t值 0.416 4.391 5.138 P值 0.105 0.037 0.016

2.3 两组干预前后心理状态比较

两组干预前SAS、CD-RISC总评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，两组SAS评分均降低，CD-RISC总评分均增高（P＜0.05），研究组SAS评分低于常规组，CD-RISC总评分高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组护理干预前后心理状态比较[分，（±s）]

表3 两组护理干预前后心理状态比较[分，（±s）]

*与本组干预前比较，P＜0.05。

CD-RISC总评组别 SAS评分干预前 干预后 干预前 干预后常规组（n=140） 62.52±8.64 51.26±5.29* 36.15±9.57 72.34±12.05*研究组（n=140） 61.34±9.20 45.84±4.10* 36.07±9.31 91.43±6.70*t值 0.167 5.059 0.621 6.168 P值 0.249 0.037 0.393 ＜0.01

2.4 两组并发症发生情况比较

常规组术后出现动脉栓塞4例，肺部感染7例，肾功能不全3例，总发生率为10.00%；研究组术后出现动脉栓塞2例，肺部感染5例，肾功能不全1例，总发生率为5.71%。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.413，P＞0.05）。

3 讨论

主动脉夹层是危险性极高的心血管系统疾病，A型夹层主要累及近端升主动脉或主动脉弓，外科手术是其临床治疗的主要手段，可阻止夹层分离继续扩展，改善临床症状[6]。但由于该病起病较急、患者对疾病认知度低、手术创伤性应激反应等因素，患者围手术期常伴有不同程度的负性情绪，影响患者术后转归，并可能增加围手术期并发症的发生[7]。目前常规的主动脉夹层围手术期护理干预主要围绕疾病进行，患者的护理效果并不理想。因此，寻求更有效的围手术期护理干预方法对患者的康复至关重要。认知行为护理干预可通过提升和纠正患者对自身疾病的自主认知，改善其不良情绪和行为，使患者能够积极应对疾病，其效果得到了临床的认可[8]。

心理弹性是机体应对创伤等应激源而产生的一种反弹状态，是生理应对能力的重要体现，其水平与机体抗应激能力呈正相关[9]。研究认为，心理弹性水平低的人群承受心理压力的能力也相对较低[10]。而负性情绪常是患者心理弹性弱的外在表现，对机体的生理功能会造成严重影响，导致免疫力降低和内分泌功能紊乱，不利于疾病转归[11]。陈烨等[12]依据认知行为干预理论，通过团体咨询方式帮助患者调整思维与信念，改善其焦虑抑郁症状，矫正不良行为，并降低了心脏不良事件发生率。本研究在主动脉夹层患者围手术期实施认知行为干预，结果显示，护理干预后，两组SAS评分均降低，CD-RISC总分均增高（P＜0.05），且研究组SAS评分低于常规组，CD-RISC总分高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示认知行为干预可改善患者围手术期不良情绪，并提升患者心理弹性。本研究中通过认知和行为干预两方面进行干预，在认知方面，通过提高患者对主动脉夹层疾病、临床治疗、并发症等维度的自主认知水平，提高患者心理弹性水平，从而减轻其对未知事物产生的恐慌、焦虑心理，并树立治疗的信心；在行为方面，通过呼吸训练、疼痛专项护理、康复指导等方面的行为指导，可减轻患者术后因疼痛引起的焦躁心理，促进术后早期功能锻炼，加速患者术后康复。

疼痛作为主动夹层患者围手术期最常见的症状，不仅会诱发患者不良情绪，并随着疼痛加剧，会刺激交感神经兴奋而导致血管阻力增加，心率增快和血压大幅波动，增加术后夹层再次撕裂风险[13-14]。本次研究显示，常规组术后心率明显加快（P＜0.05），而研究组无明显变化（P＞0.05）；两组术后收缩压、舒张压均较干预前降低，且研究组低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时，两组术后 1、3 d 的 VAS 评分均呈降低趋势（P＜0.05），且研究组术后1、3 d的VAS评分均明显低于常规组（P＜0.05）。提示认知行为护理干预可减轻动脉夹层患者术后疼痛症状，并利于术后心率和血压稳定，可能对降低患者术后心脏不良事件有较大的帮助，值得深入研究。

综上所述，认知行为护理干预可提升主动脉A型夹层患者心理弹性，改善围手术期不良情绪，并有助于减轻患者术后疼痛症状，利于血压和心率稳定，可为主动脉夹层患者提供全程优质化的护理服务，具有较大的推广价值。