胸腔镜下亚肺叶切除术治疗NSCLC患者的效果

陈坚龙

非小细胞癌（NSCLC）是早期肺癌最多见的病理分型，因癌细胞生长分裂缓慢，转移较晚，易使病灶局限，不易扩散[1]，因此手术切除是NSCLC最有效的治疗方法。胸腔镜下肺叶切除术是在胸腔镜的辅助下，通过放大视野范围，清楚直视手术部位和组织，切除病灶肺叶，并清除淋巴组织的手术方式。但由于大多数肺癌为老年患者，其肺储备功能较差，肺叶切除术在切除病灶肺叶时，因未保留正常肺部组织解剖结构，不利于患者肺功能的恢复，且大范围的切除肺组织可增加手术创伤，易导致机体产生过度应激反应，削弱免疫功能，影响预后效果[2]。胸腔镜下亚肺叶切除术是一种解剖性部分肺叶切除术，通过精准定位病灶部位，缩小需要切除的肺实质范围，可削弱手术创伤造成的应激反应，可能有利于恢复机体的免疫功能，同时保留正常的肺部组织，可能会促进患者肺功能的恢复，其用于治疗NSCLC患者中值得研究。基于此，本研究将探讨胸腔镜下亚肺叶切除术治疗NSCLC患者的效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取汕头市第二人民医院胸外科2019年1月-2021年3月收治的85例NSCLC患者。纳入标准：（1）符合文献[3]非小细胞癌的病理诊断；（2）癌症分期 T1N0M0；（3）肿瘤直径 ＜2 cm。排除标准：（1）存在多器官功能障碍；（2）有放化疗史；（3）胸膜广泛粘连。按随机数字表法将患者分为两组，对照组42例，观察组43例。其中，对照组男30例，女12例；年龄60～80岁，平均（68.12±7.23）岁；肿瘤直径1～2 cm，平均（1.28±0.21）cm；病灶部位：左上肺11例，左下肺12例，右上肺10例，右下肺9例。观察组男29例，女14例；年龄60～80岁，平均（68.21±7.34）岁；肿瘤直径1～2 cm，平均（1.30±0.22）cm；病灶部位：左上肺10例，左下肺13例，右上肺11例，右下肺9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究已获得医学伦理委员会同意，患者及家属同意参与本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

两组由同一组医生手术，分别在腋中线第8肋间、腋后线第7肋间、腋前线第4～5肋间做1.0 cm切口、1.5 cm切口、3～4 cm切口，以上3个切口为观察孔及操作孔。

对照组采用胸腔镜下肺叶切除术：经操作孔入路置入器械，根据先静脉后动脉原则离断肺血管后实施肺叶切除，并选用缝合器处理支气管残端。

观察组在胸腔镜下经操作孔入路置入器械实施亚肺叶切除，肺下叶背段、上叶后段按照动脉-支气管-段间平面的解剖顺序进行操作；肺上叶、左肺上叶舌段采用静脉-动脉-支气管-段间平面的解剖顺序进行操作，其中动脉血管和肺裂采用肺内型直线切割缝合。

两组手术结束后，均进行系统性纵隔、肺门淋巴结清除，并完全切除淋巴结，冰冻速检淋巴组织，如癌细胞未发生转移需在电凝止血、冲洗胸腔后，放置胸腔闭式引流管引流。

两组术后观察至出院，并随访3个月，期间无1例失访。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组手术情况、肺功能指标、免疫功能及并发症的发生情况。（1）手术情况：记录两组手术时间、术中出血量、拔出引流管时间及术后引流量。（2）肺功能指标：手术前及术后3个月，采用肺功能检测仪（四川思科达科技；型号：S-980AI）测量第1秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、最大自主通气量（MVV）。（3）免疫功能：术前和术后1 d内，抽取空腹静脉血5 ml，采用全自动分析仪（潍坊华盛医疗器械；型号：CK）检测自然杀伤细胞（NK），T淋巴细胞中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的水平。（4）并发症的发生情况：手术后，记录两组肺漏气、皮下气肿、肺不张的发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术情况对比

观察组手术时间短于对照组，拔出引流管时间早于对照组，术中出血量、术后引流量少于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组手术情况对比（±s）

表1 两组手术情况对比（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 拔出引流管时间（d） 术后引流量（ml）观察组（n=43） 121.44±11.64 200.53±10.53 2.46±0.48 181.73±42.46对照组（n=42） 147.67±16.75 251.11±13.54 3.41±0.98 281.11±43.62 t值 8.366 19.195 5.655 10.641 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组术前及术后3个月肺功能指标对比

术前，两组FEV1、FVC、MVV对比，差异无统计学意义（P＞0.05）;术后3个月，观察组FEV1、FVC、MVV均大于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术前及术后3个月肺功能指标对比（±s）

表2 两组术前及术后3个月肺功能指标对比（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 FEV1（L）FVC（L）MVV（L/min）术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月观察组（n=43） 0.73±0.10 1.32±0.12* 1.35±0.36 2.33±0.22* 34.55±4.36 50.53±7.65*对照组（n=42） 0.72±0.09 0.93±0.14* 1.33±0.34 1.84±0.19* 33.45±5.61 43.43±6.78*t值 0.485 13.775 0.263 10.998 1.008 4.531 P值 0.629 ＜0.001 0.793 ＜0.001 0.317 ＜0.001

2.3 两组手术前后免疫功能对比

术前，两组 NK、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组 NK、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组（P＜0.05），见表 3。

表3 两组免疫功能对比（±s）

表3 两组免疫功能对比（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 NK（%）CD3+（%）CD4+（%）CD4+/CD8+术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组（n=43） 12.32±1.02 19.63±1.24* 26.56±3.31 37.56±2.68* 24.12±2.13 32.37±3.67* 0.89±0.24 1.44±0.43*对照组（n=42） 12.39±1.05 16.42±1.55* 25.28±3.28 31.56±3.32 23.67±2.09 27.57±3.78* 0.86±0.21 1.06±0.25*t值 0.312 10.528 1.791 9.156 0.983 5.938 0.614 4.995 P值 0.756 ＜0.001 0.077 ＜0.001 0.328 ＜0.001 0.541 ＜0.001

2.4 两组并发症发生情况对比

术后，观察组并发症总发生率为6.98%，低于对照组的23.81%（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

NSCLC早期无典型表现，不及时治疗可使病灶转移，加大治疗难度[4]。胸腔镜下肺叶切除术是NSCLC的常用治疗方法，通过清晰暴露手术视野，切除病灶肺叶并清除淋巴组织，最大限度地防止病灶组织对正常组织的侵蚀[5]。但由于NSCLC患者肺通气功能较差，肺叶切除术通过扩大手术范围，切除病灶肺叶，引起机体产生创伤性应激反应，抑制机体免疫应答，对免疫功能造成不利影响，同时切除健康肺组织，可影响肺组织发挥作用，不利于术后肺功能的恢复[6]。胸腔镜下亚肺叶切除术基于病灶为中心的理念，一方面通过辅以肺膨胀萎陷技术，清晰确认切割平面，明确局部靶肺组织区域，保障足够的切缘距离，以切除局部肿瘤，保留正常的肺部组织，从而有利于肺功能的恢复和建立；另一方面胸腔镜下亚肺叶切除术可通过明确最小切除范围所需要处理的脉管解构，精确处理动静脉和支气管，实现解剖性的肺切除，最大限度保留肺部周围的健康组织，以利于肺功能的恢复[7]；此外亚肺叶切除术可通过清扫纵隔淋巴结，最大限度减少癌变组织的转移，恢复淋巴组织的免疫功能；同时胸腔镜下亚肺叶切除术通过局限病灶，缩小手术范围，防止大面积手术使机体产生创伤性应激性反应，强化免疫应答，促进机体恢复免疫功能。因此，胸腔镜下亚肺叶切除术用于治疗NSCLC患者具有重要意义。

本研究中，观察组手术时间短于对照组，拔出引流管时间早于对照组，术中出血量、术后引流量少于对照组（P＜0.05），说明胸腔镜下亚肺叶切除术治疗NSCLC患者可改善手术情况。可能的原因是胸腔镜下亚肺叶切除术通过局限肿瘤部位，小范围切除病灶组织，避免大面积肺部组织过多损伤周围血管，防止术中出血过多，减少术后胸腔引流量；同时通过小范围切除病灶，避免大面积切除肺组织，降低手术创伤程度，防止术中患者因机体不耐受而引起突发事件，缩短手术时间，改善手术情况；另外通过尽可能保留患者健康肺组织，以促进术后肺功能恢复，缩短胸腔引流管拔管时间，从而改善手术情况[8]。

本研究中，观察组FEV1、FVC、MVV均大于对照组（P＜0.05），说明胸腔镜下亚肺叶切除术治疗NSCLC患者可促进肺功能恢复。可能的原因是胸腔镜下亚肺叶切除术一方面通过辅助以肺膨胀萎陷技术，清晰确认切割平面，明确局部靶组织区域，进而做到精准切除局部病灶，以便最大限度保留健康肺组织，防止肺功能丧失，促进肺功能的恢复[9]；另一方面通过精细明确病灶肺组织界限，精细处理局部组织动静脉和支气管，降低术后并发症的发生，从而促进术后肺功能的恢复。

本研究中，观察组NK、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组（P＜0.05），说明胸腔镜下亚肺叶切除术治疗NSCLC患者可提高免疫功能。可能的原因是胸腔镜下亚肺叶切除术通过明确切割平面，精准清扫纵隔淋巴结，以清除转移的癌变组织，减少对淋巴组织的侵蚀，进而恢复淋巴系统的免疫应答，从而提高免疫功能；此外胸腔镜下亚肺叶切除术可通过缩小手术切除肺组织范围，弱化手术创伤，降低大面积手术引起机体过度应激反应，防止过度应激削弱免疫系统，以增强机体免疫应答，一方面通过直接识别靶细胞，抑制癌症细胞因子生长，杀伤并清除癌细胞，防止癌细胞对免疫功能造成破坏，从而提高机体免疫功能；另一方面通过降低机体过度应激，恢复机体免疫应答，提高机体癌细胞抵抗力，从而强化机体免疫功能[10]。

本研究中，观察组并发症总发生率为6.98%，低于对照组的23.81%（P＜0.05），说明胸腔镜下亚肺叶切除术治疗NSCLC患者可降低并发症发生情况。可能的原因是胸腔镜下亚肺叶切除术是一种以病灶中心，切除局部组织的手术方式，通过小范围切除病灶肺组织，减少对组织的破坏，以利于术后肺功能的恢复，从而降低并发症的发生[11-12]；同时胸腔镜下亚肺叶切除术可通过精细处理肺部组织周围动静脉及支气管，保护肺部周围组织，利于术后肺功能恢复，防止并发症发生，且精细处理脉管系统，可减少手术失误，降低并发症发生情况。

综上所述，胸腔镜下亚肺叶切除术治疗NSCLC患者可显著改善手术情况，提高免疫功能，促进肺功能恢复，且并发症发生率低。