Charcot-Marie-Tooth病2S型合并重度僵硬性脊柱侧凸1例及文献复习

焦洋，梁锦前，林嘉琛，冯尔维，王振，赵俊铎，沈建雄

Charcot-Marie-Tooth病（Charcot-Marie-Tooth disease，CMT），又称进行性神经性腓骨肌萎缩症，亦称遗传性运动感觉周围神经病，发病率约为2/10 000[1]。CMT 具有遗传异质性，迄今已发现多种致病基因[2]。依据临床表现及遗传学特点，分为8 种类型，40 多种亚型，其中CMT2S 型非常罕见，仅占所有CMT 的1%[3,4]。CMT 的主要临床表现为进行性四肢远端肌无力和肌肉萎缩，常存在感觉症状，但一般不明显。随着病程进展，可出现足下垂、高弓足、“鹤腿”征、手部肌肉萎缩等体征。CMT 患者中，脊柱侧凸的患病率为10%～38%[5]，但合并重度僵硬性脊柱侧凸的病例极为少见。本文报道1例CMT2S型合并重度僵硬性脊柱侧凸。

1 临床资料

患者，男，12 岁，因“脊柱侧凸3 年，进行性加重”入院。患者3年前偶然由家属发现背部不平，不伴背痛、呼吸困难、大小便异常等不适。就诊当地医院，考虑脊柱侧凸，当时Cobb 角约40°，建议支具治疗。此后患者每日严格佩戴支具16 h（仅睡眠时摘下），定期随访并更换矫形支具，但侧凸角度仍逐渐增大。既往于9 年前因双足内翻行矫形手术。家族中无类似疾病史。查体：身高153 cm，体重43 kg，双下肢等长。站立不稳，无法独立行走。眼距增宽、鸡胸。脊柱胸段右侧凸畸形。脊柱各向活动明显受限，四肢各关节活动度可。双手大、小鱼际肌萎缩、双侧小腿肌萎缩、双侧高弓足、双足下垂。四肢及躯干浅感觉对称正常，双足深感觉消失；双手握力Ⅳ级，双侧足背伸肌力0 级，双侧足跖屈肌力Ⅲ级，双侧背伸肌力0 级，双侧跖屈肌力Ⅲ级，余四肢肌力正常。双侧桡反射、跟腱反射消失，余腱反射正常。锥体束征阴性。

X线提示：胸段右侧凸，T5-L1 Coob角110°，躯干右侧偏移3.5 cm，右侧Bending相主弯Cobb角为93°，主弯柔韧性15.5%；脊柱MRI 未见椎管内异常；脊柱CT三维重建未见椎体发育异常（图1）。肌电图提示上下肢广泛周围神经损害，感觉、运动神经均受累（传导速度与波幅均下降，正中神经运动传导速度47.9 m/s）。全外显子测序提示IGHMBP2基因突变。通气功能提示中度限制性通气功能障碍。

图1 术前影像学资料

2 诊断与鉴别诊断

CMT 可由多种基因突变引起，这些基因的蛋白质产物在周围神经的髓鞘形成和轴突建立过程中异常表达，造成周围神经系统的功能缺陷，引起一系列相关表型[6,7]。根据致病基因的不同，CMT 分为CMT1-7 型以及X-连锁类型（CMTX）。尽管不同类型的CMT 临床表现存在差异，但全面的病史采集和体格检查仍是诊断和评估CMT 病例的核心。根据Karakis 的总结，CMT 的诊断与以下一种或多种特征相关，包括弓形足、四肢远端无力和肌萎缩、步态异常、感觉缺陷、远端腱反射消失及CMT家族史[8]。如果临床考虑诊断CMT，下一步应进行肌电图检查，肌电图可显示周围神经传导速度减慢、远端潜伏期延长、神经电位振幅降低、传导阻滞和/或时间离散等表现[9]。临床分型主要根据肌电图中正中神经运动传导速度（median nerve conduction velocity，MNCV），MNCV＜38 m/s 为脱髓鞘型（CMT1 型），＞38 m/s 为轴索型（CMT2 型），25～45 m/s 的为中间型。亚型的诊断则需要基因检测。2009 年意大利科学家Pareyson依据突变基因及突变类型，总结了CMT1、2、3、4、X型的各亚型及其致病基因[7]。根据临床及分子诊断标准，本例患者诊断为CMT2S型。

CMT的鉴别诊断包括多种遗传性的神经系统疾病，如家族性淀粉样多发性神经病（familial amyloid polyneuropathy，FAP）、弗里德赖希共济失调（Friedreich ataxia）及远端型遗传性运动神经病。FAP 的临床表现与CMT类似，但通常在晚年发病，且存在局部进行性疼痛；弗里德赖希共济失调是一种常染色体隐性遗传病，主要表现为肢体共济失调、腱反射消失、运动无力并可伴有脊柱侧后凸，但特征性的视神经萎缩、听力损失等症状可与CMT鉴别；远端型遗传性运动神经病特征是缓慢进展的远端肌无力、肌萎缩，它与CMT的区别在于无感觉神经受累[10-12]。

3 手术治疗及效果

为防止患者脊柱畸形进展，重建躯体平衡，在全身麻醉下行脊柱后路融合，内固定术：术中在T2-L3进行SPO 截骨（Smith-Petersen osteotomy）充分松解脊柱，于T2-L4 置入椎弓根螺钉，矫形时先于脊柱侧弯凹侧顶椎区（T6-L1）置入短棒行局部矫形，随后于侧凸双侧置入长棒改善整体冠状面与矢状面的平衡，最后用自体骨及同种异体骨粒行Moe氏植骨。

4 讨论

Charcot-Marie-Tooth 病，由Charcot、Marie 和Tooth三位学者在1868年首先描述，是一种遗传性的周围神经病。CMT是包含了多种基因突变的一系列疾病。目前已知至少有25 个基因是CMT 的致病基因[13]。尽管基因检测是CMT 鉴定亚型的利器，但CMT的准确诊断首先基于详尽的病史采集和体格检查：四肢远端进行性肌无力和萎缩、足下垂、高弓足，感觉障碍等症状及CMT家族史均有重要意义。肌电图是鉴别CMT与其他遗传性神经系统疾病的重要手段，仅在患者有明确CMT家族史的情况下，可跳过肌电图直接进行基因检测。

CMT2S型是较为罕见的的类型，由IGHMBP2基因的截短突变和错义突变引起周围神经的退变，特点是缓慢进展性肌无力、肌萎缩和感觉丧失，但无明显的呼吸功能损害[4,14]。值得注意的是，IGHMBP2基因突变同时也是脊髓性肌萎缩伴呼吸窘迫1 型的病因[15]。受限于遗传诊断技术和CMT 的罕见性，过去关于CMT 合并脊柱侧凸的研究并未涉及其各个亚型。目前已发表的CMT2S型的病例系列研究均未提及合并脊柱侧凸的手术治疗指征和方式[4,14,16]。即使是在CMT 合并脊柱侧凸的研究中，合并重度僵硬性脊柱侧凸（侧弯角度超过90°，柔韧性小于30%）的病例也极少。在迄今为止CMT合并脊柱侧凸最大病例数的回顾性研究中，Karol等[17]通过对45 例患者的研究发现CMT 合并脊柱侧凸，支具治疗的有效率不足30%；而术前不能独立行走、初诊时侧凸角度数超过30°时，远期侧凸进展的风险显著增加。Daher等[18]研究发现，CMT 患者接受脊柱融合手术，术后假关节、内固定失败的风险相对特发性脊柱侧凸没有显著变化。多项研究均提示CMT患者脊柱手术中神经电生理监测极为困难，SSEP和MEP均无法提供有效的预警[17,19]。此外，由于CMT患者术前存在四肢远端肌萎缩、肌力下降的情况，术中很难进行唤醒试验，这无疑增加了脊柱手术神经损伤的风险。本例患者术中SSEP 无法有效监测，仅在右侧胫前肌处可监测到微弱的MEP信号。

本例患者术前脊柱侧凸角度超过100°，柔韧性15.5%，属于重度僵硬性脊柱侧凸，在手术方式上面临高级别截骨手术［经椎弓根截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）或全椎体截骨（vertebral column resection，VCR）］、Halo牵引后手术、前后路联合手术等多个选择[20-23]。但对于合并CMT 的重度僵硬性脊柱侧凸患者，由于术中无法进行有效神经监测和唤醒试验，选择PSO或VCR等易导致神经损伤。Lenke等[22]报道使用VCR 方法治疗重度僵硬性脊柱侧凸时，虽然矫形率为67%，但神经损伤的发生率高达27%。而牵引联合后路手术的方式虽然可以提高重度脊柱侧凸的矫形率，但其治疗周期长，存在牵引部位感染、神经系统损伤等问题[24]。本例患者及其家属期望早日回归校园，故未选择术前进行Halo 牵引。前后路联合手术对于重度僵硬性脊柱侧凸也可取得一定的矫形效果，但Chen等[25]报道，前后路联合手术出现肺部相关并发症的风险较单纯后路手术会显著增高。Zhou 等[26]发现前后路联合手术，手术出血量和住院时间较单纯后路手术会显著增加。本例患者术前有中度限制性通气功能障碍，为避免进一步损害其肺功能，未选择前后路联合手术。本例采取的手术策略为“局部矫形、整体平衡”，即在手术范围内进行SPO 截骨松解脊柱，在侧弯凹侧顶椎区行短棒固定，转棒后行局部撑开，对侧弯顶椎区进行初步矫正，进而在侧弯双侧行长棒固定，改善躯干平衡和肩平衡。该手术策略采用较低级别截骨，不易引起神经损伤，相对高级别截骨缩短胸段高度，会增加胸廓高度，改善肺功能。此外，一期后路手术的手术时间及住院时间较牵引治疗和前后路联合治疗短，出血量少，是治疗重度僵硬性脊柱侧凸的良好手段。本病例术后1 个月复查全脊柱正侧位X 线提示脊柱侧凸矫正率70%，躯干偏移由3.5 cm 减少至1.2 cm，脊柱冠状面和矢状面平衡得到明显改善，外观上左肩稍高（图2），但仍需密切随访远期情况。

图2 术后1个月脊柱正侧位X线片（A、B）及大体照（C、D）示脊柱冠状面和矢状面平衡得到明显改善，外观上左肩稍高

综上，CMT作为一种罕见的遗传性周围神经病，其诊断需结合详尽的问诊、查体及肌电图检查，精准分型需要基因检测。CMT 合并脊柱侧凸时，支具治疗往往无效，疾病的进展相对特发性脊柱侧凸较快，多数情况需要手术治疗。脊柱手术时由于周围神经的感觉与运动均受损，使术中神经电生理监测、唤醒试验难以实现。根据本例CMT2S型合并重度僵硬性脊柱侧凸的分析与文献复习，“局部矫形、整体平衡”手术策略可以取得较好的手术效果和整体平衡。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突