互联网+护理服务试点项目比较研究

■ 谭萍芬 蔡少华 严亮华 陈永成 范转转

“互联网+护理服务”指医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网等信息技术，为适合在家庭条件下进行医疗护理的患者提供的居家护理服务[1]。2019年2月，国家卫生健康委员会发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》中确定江苏省、上海市、天津市、北京市、广东省、浙江省6地为“互联网+护理服务”试点地区。在国家层面政策的指导下，6地纷纷出台了各地的“互联网+护理服务”试点实施方案，并制定了配套的服务项目清单。“互联网+护理服务”作为一种新的护理服务形式，服务项目设置是否科学合理直接影响该服务形式的推广。因此，有必要对各试点地区的服务项目进行系统研究。截至目前，学者的研究集中在试点方案的实施现状[2-3]、试点方案的比较[4]、护士的参与意愿[5-7]等方面，缺乏对服务项目的系统研究。因此，本文基于内容剖析法对6地的服务项目清单进行系统比较，分析试点地区服务项目设置的经验与不足，为其他地区制定“互联网+护理服务”服务项目以及该政策的完善提供借鉴。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

通过登录江苏省、上海市、天津市、北京市、广东省、浙江省6地的卫生健康委员会官方网站，搜索各地“互联网+护理服务”的试点方案与服务项目清单。由于北京市自试点以来已出版2018、2019版服务项目清单，该研究选取最新版（2019版）项目清单。最终纳入分析服务项目清单6项。

1.2 研究方法

内容剖析法是一种面向文本剖析评估方法，适用于对明显传播内容做客观地系统量化并加以描述的一种方法。本研究主要运用内容剖析法对各试点地区的“互联网+护理服务”清单进行归纳比较剖析。通过咨询临床护理专家并考虑“互联网+护理服务”服务对象的特征，将“互联网+护理服务”项目分为健康指导、慢病管理、临床护理、专项护理、康复护理、中医护理、母婴护理、安宁护理、心理疏导9类，作为该研究的分析框架。

2 政策分析结果

2.1 “互联网+护理服务”项目设置概况

总体来看，除浙江省未在正文中明确提出外，其余5地均以“需求量大、医疗风险低、易操作实施的技术”为原则制定了服务项目清单。江苏省、上海市、广东省的服务项目总数高于40项，其他地区小于40项。6地清单结构均包括项目名称、工作内容，仅江苏省与北京市对每个项目服务人员资质做了明确规定。6地服务项目均包括健康指导、临床护理、专科护理、康复护理4类；仅广东省与北京市包含了心理服务项目；上海市与江苏省包含了慢病管理项目；中医护理、母婴护理、安宁护理项目天津市均未纳入。仅江苏省设置了“负面清单”；广东省明确了“不得提供护理服务的情况”；浙江省对可在线上、线下同步开展进行了标注（表1）。

表1 试点6地服务项目清单设置情况

2.2 慢病管理与健康教育

试点地区中，仅江苏省与上海市包含了慢病管理服务项目，其中江苏省包含了脑卒中、糖尿病、慢性心衰、慢阻肺、高血压、压力性损伤6种慢病管理，上海市含压力性损伤这一种慢性病管理。在工作内容上，江苏省主要采取预防措施，而上海市则是在评估可能性的基础上进行预防知识指导与预防措施的采取。6地均包含了健康指导服务项目，其中江苏省未将其作为单独的服务项目，而是放在了慢病管理与指导类别下，工作内容主要是慢性病的健康教育与指导；天津市、北京市、广东省、浙江省主要工作内容是为慢性病的健康教育与指导；而上海市则是明确列出了3项健康指导项目：慢病健康指导、居家营养支持与疼痛护理。

2.3 临床护理

临床护理项目一共有35项。其中6地均包括生命体征测量、氧气吸入、血糖测量、鼻饲、皮下注射、肌肉注射、灌肠、留置导尿管/更换导尿管/清洁导尿的护理8项服务；有5地设置了物理降温、雾化吸入、普通伤口护理、膀胱冲洗项目；有4地设置了静脉采血、吸痰护理项目；3地设置了引流管护理、标本采集、直肠/直肠栓剂给药、鼻饲管/鼻胃管更换项目；仅天津市与浙江省设置了口腔护理项目；仅广东省与浙江省设置了安全护理项目、仅广东设置了生活护理项目、上海市设置了中段尿采集项目、天津市设置了拔管项目。

2.4 专科护理

专科护理项目一共有19项。6地均提供了伤口护理、造口护理项目。其中，北京市与广东省提供压力性损伤伤口换药服务；浙江省则提供慢性/感染性伤口换药；江苏省、上海市、天津市3地均设置了伤口/术后伤口护理项目。造口护理分为造口护理、疑难造口护理、特殊造口护理3种类型，有4地设置了造口护理项目；3地设置了疑难造口护理项目；2地设置了特殊造口护理项目；仅浙江省3种造口护理项目均提供。5地提供了气管切开护理、失禁性皮炎护理、PICC/植入式输液港（PORT）维护项目；仅2地提供居家腹膜透析护理、淋巴水肿的预防与护理/淋巴引流、糖尿病足溃疡的护理、压疮预防、压疮护理、坠积性肺炎预防护理项目。

2.5 中医护理

中医护理服务项目一共有9项。除天津市外其余5地均包含中医护理服务项目。其中北京市与浙江省未将中医护理项目分成多项小的种类，而是仅仅作为一条服务项目，在工作内容中表明中医护理服务主要是对患者实施耳穴压豆、穴位按摩、刮痧、艾灸、拔罐等适宜技术，表述比较笼统。其余3地均包含刮痧技术；江苏省与上海市均包含穴位敷贴技术、中药热熨敷技术；广东省与上海市均包含拔罐技术；仅江苏省包含耳穴贴压技术。在工作内容上，江苏省各项目主要遵医嘱提供各项护理服务，上海市则是护理人员精心评估后选择合适部位操作并观察患者情况，对护理人员能力的要求更高；在拔罐项目上，广东省提供的是真空罐，而上海市提供的则是拔火罐。

2.6 康复护理

康复服务项目一共有11项。6地均设置了康复护理项目。其中，4地提供了康复辅助器具使用指导项目；有3地提供了关节功能恢复指导、自理能力训练指导项目；家庭巡诊、清洁间歇性导尿、呼吸功能锻炼指导、肌肉功能训练指导等项目均仅1地提供。从工作内容看，6地同一康复护理服务项目的工作内容基本一致。

2.7 母婴护理、心理护理与安宁护理

其余护理服务项目主要包括母婴护理、心理护理与安宁护理。其中，母婴护理服务主要包括产后护理与婴儿护理。除天津市外各地区均包含母婴护理项目；广东省与浙江省未将母婴护理项目细分成母亲与婴儿护理，且两地工作内容基本一致；江苏省、上海市与北京市则对母婴护理进行了细分，但在工作内容上江苏省强调的是居家护理。广东省与北京市包含了心理护理项目，工作内容主要是评估患者认知功能和心理需求，给予心理疏导和支持。有3地包含了安宁护理项目，江苏省在工作内容上强调更多的是居家护理。

3 讨论与建议

3.1 重视服务标准化与规范化管理

通过对比分析试点省市的服务项目清单发现：江苏省与北京市各服务项目的人员资质做了规定；江苏省与浙江省对服务方式做了标注；其余省份在服务清单中均未对每项服务的人员资质、服务方式做明确规定，表明“互联网+护理服务”服务项目的规范化管理有待加强。从具体服务项目的分类看，试点地区均包含了健康指导、临床护理、专业护理与康复护理项目，但在具体项目的划分上不一致。如：“引流管护理项目”江苏省放在专项护理类别，而北京市则放在临床护理类别；这表明“互联网+护理服务”服务项目划分标准不统一，服务项目标准化管理急需加强。因此，试点地区及其他地区在制定新的服务项目清单时，应重视服务标准化与规范化管理。各地应积极与其他试点省份交流经验，在深入调研评估服务对象需求的基础上，加强各地专家学者合作，进行头脑风暴，充分考虑服务技术可行性、可及性，合作制定“互联网+护理服务”服务项目划分标准、技术规范（包括人员资质、服务形式、工作内容等），各地根据当地实际确定服务清单的类别以及各类别包含的服务项目。

3.2 逐步扩大服务范围与供给总量

研究发现母婴护理、心理护理、安宁护理、中医护理、慢病管理等项目整体覆盖率不高，仅2地包含慢病管理、心理护理项目，3地包含安宁护理项目。但这些覆盖率偏低的护理项目正是“互联网+护理服务”服务对象需求量大的项目。我国老年群体慢性病患病率居高不下，带病生存期较长[8]、有项调查研究发现空巢老人中等及以上水平孤独感者占78.45%[9]，作为“互联网+护理服务”服务对象的失能老人对慢病管理、心理护理、中医护理、安宁护理等服务项目必然有较大的需求；另外，随着三胎政策的开放，人们生育观念的转变，更加追求科学专业化的护理，对母婴护理服务的需求随之增加。因此，各地应积极总结试点地区的经验，结合当地实际，深入调研服务对象对“互联网+护理服务”服务项目的需求，逐步扩大服务范围，将母婴护理、心理护理、安宁护理、中医护理、慢病管理等项目纳入“互联网+护理服务”服务清单。同时，根据服务对象的需求，应加大对专业化人才的培养，加强团队建设，提升“互联网+护理服务”的能力，逐步扩大服务的供给总量。团队建设方面可借鉴国外成功的模式，如纽约探访护士服务机构[10]，它是由护士为主导，医生、康复师、营养师等组成的一个医护高度融合的居家服务团队，能够精准对接服务对象多样化的需求，保证服务质量。

3.3 优化服务项目的设置结构

对比分析表明各试点地区对健康指导、临床护理、专业护理、中医护理、康复护理等服务项目类别均有涉及，但是各服务项目类别在涵盖服务项目种类上存在较大差异，结构不合理。如：江苏省一共有43种服务项目，专业护理服务项目类别仅包含9种专业护理服务项目，心理护理项目类别包含0种；广东省一共有43种专业护理项目，专业护理项目类别仅包含8种护理项目，心理护理类别与母婴护理类别均仅包含1种。因此，“互联网+护理服务”服务项目的设置应加强服务项目设置结构的优化。由于我国“互联网+护理服务”尚处于起步阶段，因此服务项目的设置一方面可以借鉴英、美等国成熟模式。如英国[11]服务项目包括医疗护理服务、康复护理、个人照护、儿童服务、医疗保健居家服务和老年痴呆症的服务；美国"The Ensign Group”的居家治疗/内部治疗、专业护理、老年生活和家庭健康与临终关怀4个板块[12]；印度的产后、出院后、慢性病及肿瘤居家护理服务[13]。其次，考虑到我国国情的特殊性，另一方面可以借鉴长期护理保险服务与家庭医生签约服务的服务项目设置经验，并结合自身的试点效果与服务特点、资源基础，适度增加不同服务项目类别涵盖的服务种类，合理分配地区资源，在服务总项目种类不断增加的基础上科学设置不同服务项目类别服务种类的数量，从而最大限度地满足服务对象的护理需求。