国外医生助理发展情况研究及启示

2022-06-29张泽苗胡银环李得和吴晓悦朱西敏李佳怡

中国医院 2022年7期

■ 张泽苗胡银环李得和吴晓悦朱西敏李佳怡

医生助理诞生于20世纪60年代的美国，在21世纪走向国际化，现已被多国证明在改善卫生服务可及性和公平性、提高医疗服务质量、减轻医生工作负荷、提升患者满意度方面发挥着重要作用。当下，我国也存在临床医生工作负荷过重、基层卫生人力资源不足的困境。《“健康中国2030”规划纲要》指出要加强卫生人力资源建设。医生助理岗位的增设通过优化卫生人力资源供给结构，使临床医生能够将精力真正用在复杂疾病的治疗上，满足人民健康需求。美国和加拿大是最早探索医生助理岗位设置的国家，本研究以美国和加拿大为例，通过介绍这两个国家医生助理职业的发展历程和经验，以期能够为完善我国医疗卫生人力资源供给模型有所启发。

1 美国医生助理职业发展情况

1.1 起源发展

为解决初级保健医生和边远农村地区临床医生短缺的问题，20世纪60年代杜克大学医学中心Eugene A.Stead博士组建了第一个医生助理授课班级，并根据二战期间积累的经验设置课程体系[1]。1971年美国医学会正式承认该职业，90年代后医生助理朝向专科化发展。2007年，医生助理在全美获得处方权。截至2020年底，美国医生助理人数达148 500人，被视为“责任型保健组织”“医疗之家”等新兴医疗服务提供形式的重要组成部分[2]。

1.2 培养模式

在美国，要想取得执业资格，首先需要完成相关课程，通过全国资格认证考试。职业发展阶段，医生助理还需要完成每两年100小时的继续教育并通过每10年1次的再次认证考试。截至2020年底全美医生助理教育项目共计267个，平均教学时长为27个月，包括理论授课和临床培训。相关课程强调以病人为中心，保持专业灵活性、多样性、协作性，在国际上被认为是黄金标准[3]。

1.3 职业特征

医生助理可受雇于国家军队和联邦政府，也可以受雇于医院、急诊室、社区诊所、疗养院等一般机构。从科室分布来看，占比较大的有外科（28.7%）、初级保健（21.1%）、内科（12.4%）、急诊（9.5%）[4]。具体职责根据所在州法律的差异而不同，但通常包括记录病史、制定治疗方案、预防保健咨询、解释检验结果、开具处方、协助手术、临床研究等。调查显示，医生助理平均年龄为38岁，女性占比约65%，平均每周工作时长40.7小时，其中约14.3%的医生助理申请多个执业地点[5]。

1.4 效果评价

在发展初期，医生助理也曾遭到质疑。一是和指导医生的关系不明确，二是其是否有能力提供医学服务。但这并没有阻碍该职业的发展。长期医疗实践证明，医生助理的突出贡献包括全面的诊疗服务、连续性护理、卫生服务可及性的增加。从医疗卫生体系看，医生助理岗位的增设具有成本效益优势，与临床医生相比，相同任务替代率为0.86，补偿生产比为0.36[6]。据估计，到2025年美国临床医生将短缺近100 000人，不难想象医生助理未来将在美国医疗卫生体系中发挥更加重要的作用。

2 加拿大医生助理职业发展情况

2.1 起源发展

和美国相似，加拿大医生助理源于军事实践。1984年，加拿大军方采用“医生助理”代指高级医疗人员。随后在军方支持下，医生助理协会正式成立。2002年，第一个医生助理教育项目获得医学会认可，其与美国内布拉斯加大学医学中心联合授予学位。2003年6月，医学会正式承认医生助理作为医疗保健专业人员。随后各地政府纷纷将增设医生助理纳入卫生人力资源改革措施之一。

2.2 培养模式

医生助理首先需要完成相应课程并通过全国考试。目前加拿大仅有4个课程项目，大部分在医学院创办，授予学士学位。以压缩型医学课程为主，通常持续24个月，注重学生合作精神、沟通能力、批判性思维培养。在继续教育方面，医生助理每年至少需要获得40学分，5年内至少获得400学分。麦克马斯特大学近几年官方数据显示，学生录取比约为20∶1，竞争非常激烈[7]。

2.3 职业特点

医生助理执业范围根据实践领域和教育水平有所差异，通常与指导医生、受雇场所签订合同达成一致，常规职责包括了解病史、安排检查、患者分诊、解释检验结果、开具处方、制定诊疗计划、监测病情等[8]。在进行工作安排时，指导医生必须考虑患者的最佳利益和医生助理完成任务的能力。2015年修订的关于医生助理胜任力文件指出其在执业过程中应承担7个角色：医疗专家、沟通者、合作者、领导者、健康倡导者、学者、专业人士[9]。

2.4 效果评价

除认可度低、与指导医生关系模糊、其他健康服务提供者抵制等问题，缺少可持续的资金支持是加拿大医生助理专业受限的障碍之一。部分地区医生助理被排除在公共医疗体系之外，权益无法得到保障。然而这些困难无法否认医生助理在提供高质量照护过程中的积极效果。研究显示由医生助理主导的传染病临床服务缩短了患者的就诊时间(7小时)和住院时间（3.6天)[10]。

3 美加两国医生助理职业发展比较

美国是医生助理的发源地，该职业现已成为美国重要的卫生服务提供者之一。加拿大医生助理职业规模虽不及美国，但是充分体现了其特色，具体情况见表1。从共性上看，两国医生助理均来源于战时医疗助理，非战时状态下初级卫生保健和边远地区临床医生严重短缺，这些人员在经过培训后便成为最早的医生助理。其次，专业协会发挥了促进作用，从1971年美国医学会正式承认医生助理，1973年国家医学考试委员会举办第一届认证考试，到独立发展起来的美国医生助理协会、医生助理历史协会、医生助理教育评审委员会、医生助理认证评审委员会，而加拿大医学会、医生助理协会、医生助理认证委员会等也促进了该职业的认可和扩大。另外，美加均建立了明确的医生助理行业规范和职责要求，充分体现专业性。在实践中，越来越多的证据支持该职业的积极效果。

表1 美国和加拿大医生助理发展情况比较

发展过程中，该职业也遇到很多阻碍。发展初期，很多患者怀疑医生助理的医学水平而拒绝接受服务，加拿大也出现了药学人员抵制医生助理处方的现象。医生助理供给模式需要考虑政府、医疗机构、临床医生、管理者、支付方、患者等多方诉求，该模式的成功运用是各方博弈的结果。其次，和临床医生关系不明确阻碍该职业发展。两者是合作关系、委托关系、雇佣关系还是监督关系？虽然美加都提出医生助理专业的灵活性，但角色的模糊性与脆弱性无疑是发展障碍之一。三是资金保障不到位。医生助理经费来源多样但并不稳定。很多医生助理对此表示担忧，纷纷多点执业。但在个人精力有限的情况下，执业效果又该如何保障？综上，从外部来说，医生助理职业的发展离不开政府政策明确，充足的资金保障，行业协会的规范；从职业本身来说，需要从培养体系、绩效考核、薪酬支付的统一与完善；从利益相关者角度而言，需要充分考虑职责的界定和相关利益主体的认同与接受。

4 美加医生助理发展对我国启示

反观我国，医生助理的发展在规模和专业性上与国外尚有差距。目前只有北京、上海、广州等发达地区尝试在三甲医院和基层医疗服务中配置医生助理。由用人单位制定标准对竞聘者选拔和培训，随意性较大。从工作内容上看，医生助理大多停留在文书性质的工作，与国外独当一面，独立开展患者接待相差甚远[11]。医生助理在我国尚处于萌芽阶段，国外经验如何为我所用？笔者提出以下几点建议。

4.1 进一步扩大试点范围，确保财政支持

我国目前只有为数不多的医疗机构配备医生助理，辐射范围较小，需进一步扩大试点规模，在不同类别的医疗机构进行实践，积累经验。同时，建议相关部门出台管理制度对医生助理职业进行约束，引导其规范发展。国外实践表明，医生助理的岗位增设具有成本效益，但前期工作仍需大量投资。建议将医生助理纳入全面预算给予经费支持，落实财政保障[12]。

4.2 明确医生助理岗位职责和服务内容

建议采用医生助理在指导医生监督下进行临床实践的执业模式，一方面提高大家对新职位的接受度，另一方面也是治疗效果的保证。从专业程度划分，可以将医生助理职责分为两类，一类是专业程度要求较高的服务，如诊断治疗、慢性病管理、体格检查、肌肉注射等，另一类是转诊安排、获取病史、签约管理、档案建立、沟通协调等医学专业性并非很强的工作[13]。用人单位应当明确医生助理岗位职责及服务内容，依据实际情况列出工作清单，权责分明。

4.3 建立系统的医生助理教育培养体系和发展路径

医生助理职业的标准化离不开完善的教育体系，通过高校或医学院校开设相关课程，确保人才储备。现阶段，我国一般由用人单位根据需要对竞聘者培训，一两周即可完成，和国外20～30个月的专业培训差距较大。笔者建议开设医生助理专业教育，初期可以尝试与国外联合办学。在提升医学素养的同时，借鉴美加经验注重提高学生的合作能力与沟通能力。职业发展阶段，建立公平的准入、考核与晋升机制，提高职业认同感，防止人才流失。