喀什地区糖尿病病人自行注射胰岛素行为现状及影响因素研究

王小梅

糖尿病是以血糖增高为特征，引起蛋白质、糖与脂肪代谢紊乱的内分泌代谢性疾病，临床表现为高血糖、多食、体重减少、多饮，具有起病隐匿、病程迁延、病情复杂且并发症多等特点。患病后易累及心脑血管及肾、眼、足及中枢神经系统，引起血脂异常、泌尿系感染、糖尿病酮症酸中毒等慢性并发症，严重危害其身体健康[1]。目前主要从饮食控制、用药、血糖监测、运动、教育及自我管理等方面综合护理防治，其中胰岛素注射治疗为控制血糖稳定性的重要手段，可有效延缓疾病进展，改善病人生活质量。既往临床显示，胰岛素治疗效果与病人注射行为依从性、注射技能及心理状态密切相关，注射行为不规范是血糖总达标率低下的主要原因，其造成的局部红肿、感染、出血及注射疼痛等不良症状将严重影响其治疗依从性[2]。国内外对于自行胰岛素注射的过程性研究较多，然对于自行注射胰岛素行为影响因素较为少见，为此，本研究通过掌握自行注射胰岛素病人注射行为现状，探究其影响因素，旨在为临床糖尿病教育与提出针对性改善方案，保障胰岛素降糖疗效提供借鉴性依据，现将报道呈现如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取便利抽样法选择2021年6月—2022年2月喀什地区第一人民医院内分泌科246例住院糖尿病病人为研究对象，其中男126例，女120例；年龄45～80(68.31±5.16)岁；婚姻状况：已婚128例，未婚84例，其他34例；病程<10年77例，10～20年88例，>20年81例；文化程度：初中及以下60例，高中85例，专科及以上101例。纳入标准：①符合世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准[3]；②正在使用胰岛素笔注射胰岛素治疗者；③注射胰岛素时间>1个月；④自愿接受调查干预并签署知情同意书者。排除标准：①患有严重躯体疾病及恶性肿瘤病人；②有精神障碍者；③临床资料不齐或中途退出者。

1.2 样本量计算 本研究为横断面研究，根据统计学样本量估算公式，并增加20%的损失量。

n=220×(1+0.2)=264

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料问卷 采用自行设计的一般资料调查问卷对研究对象进行资料收集，包括病人性别、年龄、婚姻状况、居住情况、收入、文化程度、职业、病程、体质指数(BMI)、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、使用何种胰岛素、胰岛素使用时间、知识来源、胰岛素保存方式、注射部位、并发症。

1.3.2 胰岛素注射行为量表[4]该量表共25个条目，分为胰岛素基础知识(4个条目)、胰岛素注射技术(17个条目)、现状评估(4个条目)3个维度，各条目采用1～5分评分法，“从来做不到”计1分，“完全做到”计5分，总分25～125分，得分>75分表示注射技术基本规范，总分越高表明注射行为越规范。

1.3.3 《我对胰岛素的看法》量表[5]该量表共27个条目，由两个子量表组成，包括胰岛素优点、认知障碍、生活管理障碍、态度障碍、注射相关问题障碍、不良反应障碍、费用障碍7个维度，采用Likert 5级评分，非常不同意计1分，非常同意计5分，总分27～135分。<60分表明心理性抵抗严重，70～90分表明中度心理性抵抗，>90分表明轻度心理性抵抗。评分越高表示病人对胰岛素心理的抵抗和认知障碍越小。量表条目的一致性为0.85，内容效度指数为0.75。

1.3.4 糖尿病相关问题量表(PAID-5)[6]该量表共5个条目，采用0～4分评分法，“不算问题”计0分，“严重问题”计4分。总分=条目总分乘以5，总分范围0～100分。<39分表示轻度情绪障碍，>40分表示情绪障碍严重。得分越高表明糖尿病病人情绪障碍与心理压力越严重。

1.4 糖尿病病人自行注射胰岛素考核标准及胰岛素注射笔操作流程 胰岛素规范注射评价标准与注射笔操作流程由糖尿病专科护士及医生参考《中国糖尿病护理与教育指南》[7]以及参照中国糖尿病药物注射技术指南(2016年版)[8]中胰岛素笔注射步骤编写。共11个条目，满分10分，>8分为合格。

1.5 质量控制 入院后研究者与病人进行交流，对调查对象解释本研究的目的、意义和研究过程，所有的调查资料均由研究者本人亲自收集。填写问卷前使用统一的指导语；填写过程如有疑问，采用一致性的语言解释；问卷完成后由研究者当场检查量表和问卷，如有漏项或不完整及时补填相关信息，由母语为维吾尔语精通中文的维吾尔族内分泌科医生进行翻译，再由母语为中文精通维吾尔语的工作人员再次进行翻译校对。预试验50例病人测量效度信度，根据预试验效果及反馈进行修订。

1.6 统计学方法 选用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，定量资料比较采用t检验或方差分析，定性资料比较采用χ2检验，等级资料行秩和检验，对糖尿病病人自行注射胰岛素治疗行为相关影响因素采用多重线性回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 糖尿病病人自行注射胰岛素行为现状 本研究结果显示，246例糖尿病病人注射行为总得分为(59.80±9.41)分，表明病人自行注射胰岛素行为存在不规范现象，其中3个维度中得分最低的条目分别为核对胰岛素剂量剂型(3.24±0.43)分、注射前检查皮肤情况(3.01±0.23)分、部位间的轮换(2.14±0.07)分，维度总分与得分率见表1。

表1 糖尿病病人自行注射胰岛素行为现状(n=246)

2.2 糖尿病病人对胰岛素心理性抵抗现状 本研究结果显示，246例病人对胰岛素心理性抵抗总得分为(70.97±10.43)分，处于中度水平，其中得分率最高的3个维度分别为注射相关问题(14.89±3.20)分、生活管理障碍(13.68±2.87)分、认知障碍(13.21±2.81)分。见表2。

表2 糖尿病病人对胰岛素心理性抵抗现状(n=246)

2.3 病人糖尿病相关问题现状 本研究结果显示，246例病人糖尿病相关问题总得分为(48.03±13.35)分，表明糖尿病病人情绪障碍与心理压力较为严重。见表3。

表3 病人糖尿病相关问题现状(n=246)

2.4 糖尿病病人自行注射胰岛素行为单因素分析 本研究单因素分析结果显示，年龄、婚姻情况、文化程度、胰岛素使用时间、知识来源、并发症、心理性抵抗得分、糖尿病相关问题情况等均为影响糖尿病病人自行注射胰岛素行为的相关因素(P<0.05)。见表4。

表4 糖尿病病人自行注射胰岛素行为的单因素分析

2.5 糖尿病病人自行注射胰岛素行为相关因素 将糖尿病病人自行注射胰岛素行为相关因素作为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义(P<0.05)的相关因素作为自变量进行COX回归分析。变量赋值情况详见表5。

表5 糖尿病病人自行注射胰岛素行为相关因素的变量赋值

2.6 糖尿病病人自行注射胰岛素行为多因素回归分析 多重线性回归分析结果显示，文化程度低下、胰岛素使用时间>120个月、知识来源于非专业人员、心理性抵抗处于严重水平、糖尿病相关问题严重等均为糖尿病病人自行注射胰岛素行为独立影响因素(P<0.05)。见表6。

表6 糖尿病病人自行注射胰岛素行为的多重线性回归分析

3 讨论

3.1 糖尿病病人自行注射胰岛素行为现状 糖尿病作为以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病群，已经成为继心血管疾病和肿瘤之后第三大严重威胁人类健康的慢性非传染性病，治疗糖尿病不是防治核心，病人主动调整生活方式、积极参与治疗以及良好自我管理行为才是疾病防治成败的关键。调查显示，临床对糖尿病的治疗率和控制率以及知晓率均较低，大部分病人因疾病认知匮乏，健康行为采纳维持率低，自我管理行为较为薄弱而影响治疗疗效[9]。本研究结果显示，246例病人注射行为总分为(59.80±9.41)分，表明病人自行注射胰岛素行为存在不规范现象。注射行为规范是指个人在居家自行注射胰岛素期间对胰岛素基础知识的掌握度、注射技术水平及注射前现状评估等方面是否达标，良好的注射行为水平可减少和延缓急性与慢性并发症的发生与发展，保障血糖稳定性，提高降糖疗效，不规范的注射行为将影响血糖达标率，增加注射部位出血、感染、皮下硬结等并发症风险。因此，临床工作者应充分重视病人自行注射行为水平，增强风险意识，帮助病人掌握胰岛素基本知识与注射技能，强化现状评估以及注射技术对治疗效果与并发症的重要性，使病人积极参与到自我注射行为规范管理中[10]。

3.2 糖尿病病人自行注射胰岛素行为相关因素分析

3.2.1 文化程度 拥有较高文化程度者相对于文化程度较低者其疾病知识学习积极性与掌握度较高，疾病认知相对要更好，病人疾病认知水平越高，其对疾病治疗及自我管理行为就越好，对于提出改进自我管理行为的意见也容易接受采纳，因此对疾病治疗积极性及适应能力也就越强。而低文化程度病人其对疾病相关知识和信息较为匮乏，对自行胰岛素注射行为的方式了解较少，治疗配合度相对较差，从而影响其自我注射胰岛素行为的规范性与积极性[11]。

3.2.2 胰岛素使用时间 本研究结果显示，不同胰岛素使用时间病人自行注射胰岛素行为差异有统计学意义(F=35.099，P<0.001)，即胰岛素使用时间<36个月的病人注射行为得分均高于36～120个月以及>120个月的病人，其原因为可能与治疗时间越长，病人治疗信心与疾病不确定感增加有关。张军等[12]研究显示，初步治疗者其健康信念与遵医行为均处于较高水平，但随时间延长，并发症以及血糖控制不稳定等现象的发生，将诱发病人较高水平的疾病不确定感以及自我感觉负担，继而治疗信心与依从性下降，最终导致自行注射行为的弱化。因此，临床应对病人实施定期随访与教育，出院后由专科护士每2周进行1次电话随访，了解病人近期身体状况、用药情况、血糖控制情况、治疗效果等，提供相应的用药教育和心理支持。讲解通过自身健康管理等行为护理后病情恢复较好的病例，提高其健康信念，激发其行为动机，来促进健康行为与注射行为的持续性规范[13]。

3.2.3 知识来源 本研究结果显示，知识来源于专业医护人员的病人与其他非专业人员相比较其注射行为得分比较差异有统计学意义(F=26.745，P<0.001)，是因为专业医护人员提供的知识与其他非专业人员相比更具有指导意义和针对性，病人掌握的知识面也更为全面，而其他知识来源的病人对于注射技术、现状评估以及疾病知识等方面的精准性缺乏，进而影响病人的注射行为规范性。因此，提示临床管理者日常护理中应重视病人的胰岛素注射教育，可由糖尿病专业护士依据病人年龄、文化程度、生活背景等，通过口头宣教、多媒体播放、图文宣传、专家讲解及健康手册等形式，向病人传授自行胰岛素注射知识，并通过建立微信平台进行院外随访督促机制，定期推送相关信息提高病人疾病重视程度、治疗依从性及自我管理意识[14]。

3.2.4 心理性抵抗得分 本研究结果显示，246例糖尿病病人对胰岛素心理性抵抗得分为(70.97±10.43)分，处于中度水平，此外单因素分析结果显示，不同程度心理性抵抗的病人注射胰岛素行为得分比较差异有统计学意义(F=17.906，P<0.001)。原因是心理性抵抗是治疗期间对治疗效果、治疗信心、治疗副作用以及治疗带来的经济压力等方面产生的消极心理应对方式，其对个体思维方式、行为动机以及应对方式和行为模式起着决定性作用。心理性抵抗水平较低的病人则预示着其在面对出现的健康问题时能主动做出正确健康决策，并相信自己能有效对疾病进行管理，以改善自身健康，因此其自我护理与注射行为均较为规范，此结论与徐雯等[15]研究结果相符。

3.2.5 糖尿病相关问题得分 本研究结果显示，246例病人糖尿病相关问题总得分为(48.03±13.35)分，表明糖尿病病人情绪障碍与心理压力较为严重；单因素分析结果显示，不同程度情绪障碍与心理压力的病人其注射行为得分比较差异有统计学意义(F=14.235，P<0.001)。此表明心理健康是影响糖尿病病人治疗依从性与行为规范的重要因素，大部分病人在居家治疗与康复期间因管理周期较长、并发症的担忧以及担心自己无法履行角色义务和责任、害怕疾病给家人带来沉重的经济负担等方面导致产生较高的心理精神压力，使其出现过度内疚和自我意识与价值感降低，激发病人消极应对反应，影响其自我管理能力。因此，提示临床人员对存在心理问题者应及时给予有效疏导和干预，分析焦虑、抑郁、恐惧与悲观等负性情绪的原因，可通过积极心理暗示、正念引导和利用社会支持系统帮助病人克服心理障碍，对其亲属进行同步知识教育，调动和发挥家庭成员的亲情关怀，从而激发病人的自我管理意识，以增强病人疾病自我效能，促进注射行为的改善[16]。

综上所述，文化程度低下、胰岛素使用时间>120个月、知识来源于非专业人员、心理性抵抗处于重度水平、糖尿病相关问题严重等均为糖尿病病人自行注射胰岛素行为独立影响因素。临床医生应从以上因素出发，利用外在有效资源提供支持性医疗护理与教育，增强病人疾病知信行水平，提高自我管理行为，改善自行注射胰岛素行为现状，优化糖尿病病人生活质量。但本研究为单中心研究，且受地区影响结果可能存在地域差异性，未来将继续开展多中心研究，以对该结论进一步证实。