匀浆膳、肠内营养粉、乳清蛋白粉混合制剂在喉癌手术病人营养支持中的应用研究

宁 晓，宋维娜，王 圆，张 静，于晓平，刘 芳

喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤[1]，其发病率与年龄、性别、地域等有关系，男性高于女性。目前喉癌主要的治疗方式是以手术为主，放疗为辅的综合治疗[2]。喉次全切除术或全喉切除术手术治疗会改变病人咽喉部正常的解剖结构，影响病人术后吞咽功能，病人不能正常经口进食，阻碍了正常的营养途径[3]；但是喉癌病人胃肠功能未受到影响，因此，留置胃管鼻饲肠内营养制剂是喉癌病人术后恢复期内主要的进食方式。手术中的创伤、失血，术后机体的应激状态，创口肿胀，病人的疼痛、焦虑、失眠等，都可急剧增加营养的消耗。有的病人术前因吞咽困难出现营养不良，术后1周胃肠道反应与营养风险发生率最高[4]。因此，早期进行营养供给很重要[5]。本研究探讨匀浆膳、肠内营养粉、乳清蛋白粉混合制剂在喉癌手术病人中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年6月—2021年5月在我院耳鼻咽喉头颈外科住院并进行手术治疗的113例喉癌病人作为研究对象。纳入标准：①年龄50～70岁；②确诊为喉恶性肿瘤；③首次行喉癌手术，未接受放化疗。④病人术后留置胃管。排除标准：①存在肝肾功能严重障碍；②合并代谢性疾病；③合并严重胃肠道疾病；④有远处器官转移。本研究所有研究对象均知情同意，且自愿参加本次研究。采用随机数字表法将病人分为试验组57例和对照组56例，期间两组病人均无中途退出者。两组病人性别、年龄、喉癌解剖类型、手术方式、分期、体重、血浆前白蛋白(PA)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)水平比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 试验组 采用匀浆膳、肠内营养粉、乳清蛋白粉混合制剂营养方案给予营养支持。①成立营养指导小组。经培训考核，由高年资护士、有营养培训资质的护士组成的专业营养指导小组，指导责任护士共同为病人制定符合个人需求的营养供给方案。②总热量估算：定期监测病人体重，结合病人实际情况计算营养需求量，术后高代谢应激，能量需求按照每公斤体重每天30 kcal(1 kcal=4.186 kJ)，蛋白质每天每公斤体重1.5 g计算，以60 kg体重为例，所需营养量为1 800 kcal，蛋白质 90g。③制定营养供给方案。术后第3日开始进行肠内营养支持，根据病人所需营养需求量，结合匀浆膳、肠内营养粉和乳清蛋白粉热量及蛋白质含量，制定营养方案。以60 kg 体重为例，需匀浆膳250 g(供给热量1 060 kcal ，蛋白质45.75 g)，肠内营养粉200 g(供给热量900 kcal，蛋白质31.8 g)，乳清蛋白粉15 g，共计热量1 960 kcal，蛋白质92.55 g。④按照匀浆膳50 g调制成210 mL，肠内营养粉55.8 g加入200 mL水计算，每日总量1 900 mL。④术后第7天病人机体机能逐渐恢复，活动量增加，营养小组根据病人每日活动量重新计算营养需求量，并制定新的营养供给方案，满足病人个性化需求。⑤采用间歇灌注方式，将每日所需量按照20%、20%、30%、20%的比例分成4份，间隔3～4 h分别经胃管灌注。⑥混合制剂灌注温度为38～40 ℃，灌注前后30 mL左右温开水冲洗胃管。

1.2.2 对照组 给予自制碎食营养支持。术后第3天开始进行肠内营养支持。①病人营养需求量与试验组计算方法一致，食物主要包括谷类、肉类、蛋类、蔬菜、食盐、食用油等，根据食物热量制定食谱表，做成自制匀浆膳。②每日总量1 900 mL，总热量2 000 kcal。③采用间歇灌注方式，平均分成5份分别经胃管灌注。④碎食灌注温度为38～40℃，灌注前后30 mL左右温开水冲洗胃管。

1.3 观察指标

1.3.1 营养状况 观察两组病人术前、术后3 d、7 d、14 d的体重及血浆前白蛋白(PA)、总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)变化情况。

1.3.2 胃肠道反应、创口Ⅰ期愈合及并发症 观察两组病人鼻饲肠内营养期间胃肠道反应(恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、胃潴留)情况。比较两组病人术后14 d创口Ⅰ期愈合(愈合良好，边缘对合良好或缺损不大，无炎症、感染、血肿或坏死)[6]情况、并发症(出血、咽瘘、感染)发生情况及留置胃管时间。

1.4 资料收集方法 ①由经验的护士收集病人术前、术后3 d、术后7 d、术后14 d的体重及各项血液化验指标，每日询问病人有无出现胃肠道并发症，做好记录。②临床医生于术后14 d换药时查看病人创口Ⅰ期愈合情况，判断有无并发症发生并记录。③病人经口进食时责任护士记录留置胃管时间。

2 结果

表2 两组病人术前及术后3 d,7 d,14 d营养状况比较

表3 两组病人术后胃肠道反应、创口Ⅰ期愈合、并发症发生情况及留置胃管时间

3 讨论

3.1 匀浆膳、肠内营养粉、乳清蛋白粉混合制剂能够改善病人术后营养状况 本研究结果显示，两组病人术后7 d、14 d体重与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。可能是因为体重是慢速营养指标，短时间变化不明显。两组病人术后3 d体重及血浆前白蛋白、血清总蛋白、白蛋白水平均处于最低值，且两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能是因为术后机体处于高分解代谢的应激状态，营养物质消耗急剧增加，且术后48 h内尚未补充肠内营养[7]。术后7 d、术后14 d各项指标均逐渐上升，试验组较对照组上升显著，差异有统计学意义(P<0.05)。郭静等[8]研究表明，喉癌病人术后给予早期、科学、合理的营养支持，能够有效地改善病人的营养状况。匀浆膳是根据人体的营养需要及饮食特点，参照中国营养学会推荐的每日膳食营养素参考摄入量要求，兼顾营养成分的全面性、均衡性精心设计的配方。李冬[9]认为，匀浆膳能较好改善喉癌术后病人的营养状况。柴春艳等[10]的研究结果证实，肠内营养粉属于正蛋白型肠内营养粉,成分较为全面,能够明显改善营养状况。Garraud等[11]指出，蛋白质是组织愈合、创面生长修复所必需的营养物质，因而促进创伤愈合需要足够的高质量蛋白。Patel等[12]认为，乳清蛋白能有效改善病人营养状况，是临床管喂饮食中优质蛋白质的最佳来源。匀浆膳、肠内营养粉、乳清蛋白粉混合制剂根据病人的基本情况进行调整，充分满足病人的营养需求，改善病人的营养状况[13]。

3.2 匀浆膳、肠内营养粉、乳清蛋白粉混合制剂能够减少胃肠道反应和并发症的发生，促进创口Ⅰ期愈合，缩短留置胃管时间 本研究试验组病人术后胃肠道反应发生率均低于对照组(P<0.05)。匀浆膳是由天然食物经过加工混合而成，且含纤维充足，对肠黏膜有一定的保护作用。李冬[9]研究结果显示，观察期内未出现明显的胃肠道症状。肠内营养粉的氮源为整蛋白，需要经过消化过程才能被吸收，能够减少或避免肠黏膜的萎缩，而且肠内营养粉以蔗糖和淀粉(多糖)为糖原，不含乳糖，避免了乳糖不耐受性腹泻，渗透压为320 mOs/( kg·H2O)，属于低渗性，胃肠道副作用会更少[14-16]。赵凡尘等[17]指出，乳清蛋白具有很好的胃肠耐受性，无含乳营养品导致的乳糖不耐受、腹泻及恶心。匀浆膳、肠内营养粉、乳清蛋白粉混合制剂配制简单方便，胃肠道反应少，病人更容易接受。

本研究结果显示，试验组病人创口Ⅰ期愈合率为91.22%，高于对照组78.57%(P<0.05)；试验组病人并发症发生率低于对照组(P<0.05)；试验组病人留置胃管时间短于对照组(P<0.05)。合理、科学的营养支持可维护细胞正常代谢及功能，利于术后脏器功能恢复，促进组织细胞的修复，促进伤口愈合， 提高机体免疫力[18]，降低术后器官衰竭、感染及咽瘘等并发症的发生率，缩短留置胃管时间[19]。高淑清等[20]认为，匀浆膳能提供较高的能量和蛋白质及全面均衡的营养满足病人的营养需要提高免疫力，促进切口愈合。王瑶等[21]认为，乳清蛋白富含人体需要的所有必需氨基酸，且氨基酸的比例与人体蛋白质接近，生物利用率高，在维持和提高机体免疫力、促进伤口愈合等方面发挥重要作用。杨曼等[4]研究中指出，乳清蛋白含有丰富的多种氨基酸，是组织修复所需氨基酸的主要来源，有利于机体合成蛋白质，促进损伤组织的细胞免疫反应，提高细胞抗氧化防御能力，促进创口愈合，缩短创面愈合时间，从而缩短留置胃管时间。匀浆膳、肠内营养粉、乳清蛋白粉混合制剂将三者结合起来[22]，营养成分更全面，为病人的康复提供了良好的营养基础条件。

4 结论

匀浆膳、肠内营养粉、乳清蛋白粉混合制剂可以根据病人和基本情况计算配制比例，在整个肠内营养供给过程中不断进行调整，更符合病人的个性化的营养需求，而且配制简单方便，有助于改善喉咽癌病人术后营养状况，降低胃肠道并发症，加速病人创口愈合，缩短留置胃管时间。但本研究仅选取本科室喉癌病人作为研究对象，可能存在偏倚，后期可扩大研究范围，进一步细化营养供给方案，提供更符合病人需求的营养支持。