直接前入路治疗高龄股骨颈骨折的效果分析＊

何振森 陈国仙 许国松 林梁 阮原芳 王新标 郭佳勇 翁荔芳

股骨颈骨折为老年常见骨折疾病，随交通工具变化、人口老龄化加重，股骨颈骨折发病率逐年递增[1]。当前，针对此类患者，临床多采用髋关节置换术等手术治疗，以改善症状，促进自主活动能力恢复，提高患者生活质量[2]。耿桂平等[3]表示，髋关节置换术有多个入路方式，入路方式的选择对手术效率、远期疗效的提升起绝对性作用。徐竹峰等[4]表示，相比于后外侧入路（PLA），直接前入路（DAA）对患者手术深部组织保护作用较好，能减轻疼痛感，有助于患者早日康复。基于此，本文以高龄股骨颈骨折患者为例，分别予以PLA、DDA入路行人工股骨头置换术，旨在探究二者应用效果及组间差异，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2020年12月莆田市第一医院高龄股骨颈骨折患者156例。纳入标准：均符合股骨颈骨折诊断标准；伤前髋关节功能、凝血功能基本无异常；体质量指数（BMI）≤30 kg/m2；单侧首次行人工股骨头置换术；骨折前生活自理，能独立行走；住院时间≥3 d且能接受长期随访；临床资料完整。排除标准：感染性疾病；严重器质性疾病；髋关节肿瘤病史；髋关节手术史；其他手术禁忌证。参照随机数字表法将其分为参照组和研究组，各78例。参照组：男∶女为48∶30；年龄70～90岁，平均（81.69±2.33）岁；BMI 21～28 kg/m2，平均（24.93±2.03）kg/m2；平均 Harris评分（36.13±2.18）分。研究组：男∶女为50∶28；年龄70～90岁，平均（81.84±2.29）岁；BMI 21～28 kg/m2，平均（25.09±2.17）kg/m2；平均 Harris评分（36.25±2.23）分。两组资料对比差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者自愿参与，且签署知情书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组进行人工股骨头置换术治疗，且两组手术入路不同。

参照组：PLA，即患者呈侧卧位，行腰硬联合麻醉或者全身麻醉，作切口于大转子顶点，切口近端略微向后弧（切口：8～12 cm），顺着臀大肌纤维走行，钝性分离臀大肌，大转子处滑囊切除，充分暴露外旋肌群。股内侧动脉分支结扎，切断外旋肌群，尽量保护股方肌、梨状肌完整性，显露关节囊，“T”型切开关节囊，显露骨折线，取出股骨头。截除股骨颈残端，依次行股骨髓腔扩髓，安装合适的股骨假体，测试松紧度后，装入合适的人工股骨头。缝合关节囊，重建外旋肌止点，依次关合切口，缝合，手术毕。

研究组：DAA，即患者呈平卧位，行腰硬联合麻醉或者全身麻醉，将体位垫垫于骨盆下方，使髋关节呈过伸位，作切口于髂前上棘远端约3 cm向外3 cm处（切口：7～8 cm），进入间隙后；结扎或电灼处理旋股骨外侧动脉升支血管束，切开股直肌、阔筋膜张肌间筋膜层，沿此肌间隙上下分离。向外牵开阔筋膜张肌，向内牵开股直肌，充分显露关节囊前方脂肪。切除关节囊前方的脂肪组织，倒“T”形切开关节囊，显露骨折线，截除股骨颈残端，取出股骨头。折床，外旋内收患肢，牵开髋关节外展肌，松解髋关节外侧关节囊，切除大转子窝除软组织，依次用髓腔锉行股骨髓腔扩髓，安装合适的股骨假体，测试松紧度后，装入合适的人工股骨头。依次关合切口，缝合，手术毕。

术后处理：两组的手术均由同一组手术人员进行，而且其术后处理也无明显差异。手术结束后，根据患者恢复情况，逐一开展适应性下床活动，主要是无负重训练。两组均连续随访6个月。

1.3 观察指标及评价标准

两组均连续随访6个月，记录两组围手术期指标（切口长度、术中出血量、下床行走时间、住院时间），术后3、6周，3、6个月的髋关节功能（Harris评分，包括疼痛、日常生活等内容，总分100分，其中优：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分）、下肢深静脉血栓（DVT）发生率。

1.4 统计学处理

统计学软件：SPSS 26.0，围手术期指标、髋关节功能等计量资料，以（±s）表示，采用t检验，下肢DVT发生率等计数资料，以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

研究组切口长度、住院时间均短于参照组，术中出血量少于参照组，下床行走时间早于参照组（P<0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

组别 切口长度（cm） 术中出血量（ml） 下床行走时间（d） 住院时间（d）参照组（n=78） 10.58±0.64 285.68±5.34 3.86±0.48 8.64±0.93研究组（n=78） 7.14±0.59 195.42±5.52 2.58±0.57 5.68±0.75 t值 34.903 103.793 15.170 21.881 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组下肢DVT发生率及髋关节功能比较

参照组下肢DVT发生率3.85%（3/78），研究组2.56%（2/78），差异无统计学意义（χ2=0.207，P=0.649）。研究组术后3、6周，3、6个月的Harris评分均高于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组髋关节功能的比较[分，（±s）]

表2 两组髋关节功能的比较[分，（±s）]

组别 术后3周 术后6周 术后3个月 术后6个月参照组（n=78） 61.64±4.67 70.76±5.45 84.98±5.64 89.06±0.56研究组（n=78） 70.24±4.74 79.24±5.63 89.78±5.16 93.68±1.57 t值 11.415 9.558 5.546 24.478 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

随人口老龄化的加重，股骨颈骨折等髋关节疾病患病率明显提高，严重威胁高龄患者的生存质量[5]。人工股骨头置换术凭借痛苦轻、活动性好等优势在高龄股骨颈骨折患者中广泛使用[6]。然而人工股骨头置换术后仍难避免假体脱位、假体松动等并发症，影响患者术后髋关节功能恢复。目前，人工股骨头置换术入路多，以PLA入路、DAA入路等最常用，但是用PLA入路，易损伤关节囊、外旋肌群等组织，加大术后关节脱位风险。而DAA入路由Hunter医生（1881年）提出，是经臀上神经、骨神经支配区，二者神经界面间隙入关节腔，无须切断肌肉，无明显损伤，对早期髋关节功能恢复有很大帮助，为较理想的高龄股骨胫骨折患者治疗方式[7]。

本研究结果示：研究组切口长度、住院时间均短于参照组，术中出血量少于参照组，下床行走时间早于参照组（P<0.05），表示患者经DAA入路行人工股骨头置换术，切口长度短，术中出血量更少，术后下地时间早，住院时间更短，满足了现代医生及患者对微创治疗的需求，这与甘伟伟等[8]结果相符。经DAA入路行人工股骨头置换术，外旋肌群及后方关节囊无须特殊处理（切开），有助于重建髋关节周围组织，有一定预防并发症的作用，进而缩短了患者术后恢复时间[9-10]。并且考虑DAA入路切口小，切口距离深层术区更近，更容易暴露手术区域有关[11]。此外，研究组术后3、6周，3、6个月的Harris评分均高于参照组（P<0.05）。提示：经DAA行人工股骨头置换术，有助于患者髋关节功能恢复，近期疗效好[12]。此外，参照组、研究组DVT发生率分别为 3.85%（3/78）、2.56%（2/78），两组DVT发生率相比差异无统计学意义（χ2=0.207，P=0.649）。这说明高龄股骨颈骨折患者用DAA治疗不会增加患者DVT发生率，有助于患者病情好转。虽然使用DAA优势明显，但仍有一定潜在问题，如：学习曲线长、初期并发症风险高等。

综上所述，DAA治疗高龄股骨颈骨折患者的效果明确，能够加快康复进程，且不会增加术后DVT并发症风险。