美罗培南、头孢曲松分别联合甲硝唑在经皮肝穿刺治疗细菌性肝脓肿中的应用效果比较

吴思 邱振宇

细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）是一种肝脏感染性疾病，约占肝脓肿的80%。胆道、肝动脉、门静脉途径和临近感染是PLA最常见的感染途径[1]。对于PLA的治疗目前共识为早期全身足量经验性给予抗生素治疗，在药敏试验结果出来后对抗生素进行相应调整，同时对于较大的肝脓肿亦推荐经皮穿刺引流术治疗[2]。《热病：桑福德抗微生物治疗指南2016》中推荐的治疗PLA的首选方案为头孢曲松、头孢西丁，或左氧氟沙星、环丙沙星联合甲硝唑治疗；备选方案美罗培南、亚胺培南、多尼培南联合甲硝唑治疗。从近年来的文献[3-6]报道中发现，临床多采用头孢菌素联合甲硝唑治疗，但疗效不佳，且药敏分析结果显示头孢菌素的耐药率呈上升趋势。而美罗培南是一种β内酰胺类抗生素，容易穿透大多数革兰阳性和阴性细菌的细胞壁，而到达其作用靶点青霉素结合蛋白。为此，本研究分别采用美罗培南联合甲硝唑、头孢曲松联合甲硝唑经皮肝穿刺治疗PLA，对疗效和安全性进行评价，为临床治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取锦州医科大学附属第一医院2020年1-8月收治的PLA患者82例作为研究对象。纳入标准：（1）经腹部超声或CT等影像学检查，结合临床表现、实验室检查结果确诊PLA；（2）脓肿未破裂，脓肿直径≥5 cm。排除标准：（1）合并严重心血管疾病；（2）合并精神障碍性疾病；（3）伴有凝血功能障碍。采用随机数字表法分为对照组（41例），观察组（41例）。两组性别、年龄、肝脓肿位置、基础疾病、脓肿数目、肝脓肿直径比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1，有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准，患者对研究知情同意，签署知情同意书。

表1 两组一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 经皮肝穿刺方法 所有患者均经CT增强扫描确定肝脓肿位置、大小、数目及范围，根据肝肿胀位置嘱患者呈平卧位或侧卧位，于超声引导下确认穿刺点和穿刺的最佳路径后，1%利多卡因局部浸润麻醉，超声引导下用18G经皮肝穿刺胆管造影（PTC）针沿穿刺路径刺入肝脓腔，吸出脓液证实PTC针进入脓腔后，拔出内芯，退出针筒置入引流管并固定于体表皮肤上，尽量抽尽脓液，并将最先抽吸出的脓液送检，进行病原学培养及药敏试验。引流液清亮，<10 ml/d，患者症状、体征消失或好转，体温正常，超声检查肝脓肿直径<2 cm或肝脓肿消失，可拔除引流管。

1.2.2 对照组 置入引流管后用0.9%氯化钠注射液冲洗脓腔，引流导管外接引流袋。术后嘱患者卧床休息，在病原菌培养和药敏分析结果出来前予注射用头孢曲松钠[湖南科伦制药有限公司；国药准字H20065642；2.0 g（按C18H18N8O7S3计）]静脉滴注，2 g/次，2次/d；甲硝唑氯化钠注射液（湖南科伦制药有限公司；国药准字H43020444；250 ml∶甲硝唑1.25 g与氯化钠2.0 g）静脉滴注，7.5 mg/kg，1次/d。疗程3～7 d。待药敏结果出来后调整为敏感抗生素。

1.2.3 观察组 置入引流管后用0.9%氯化钠注射液冲洗脓腔，引流导管外接引流袋。术后嘱患者卧床休息，在病原菌培养和药敏分析结果出来前予注射用美罗培南[山东罗欣药业股份有限公司；国药准字H20163392；0.5 g（按C17H25N3O5S计）]静脉滴注，0.5 g/次，1次/8 h；甲硝唑氯化钠注射液静脉滴注，7.5 mg/kg，1次/d。疗程3～7 d。待药敏结果出来后调整为敏感抗生素。

1.3 观察指标及评价标准

（1）治疗前、治疗5 d后抽取患者空腹静脉血，采用速率散射比浊法检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平；采用双抗体夹心酶联免疫法检测白介素-8（IL-8）。（2）记录两组疗效相关指标，包括体温恢复正常时间、置引流管时间、住院时间和肝脓腔消失时间，计算平均数进行分组比较。（3）比较两组穿刺部位感染等并发症发生率及药物相关不良反应发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组IL-8、hs-CRP水平比较

治疗前，两组IL-8、hs-CRP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗5 d后，两组IL-8、hs-CRP水平均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗5 d后的IL-8、hs-CRP水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组治疗前后IL-8、hs-CRP水平比较（±s）

表2 两组治疗前后IL-8、hs-CRP水平比较（±s）

*与本组治疗前比较，P<0.05。

组别 IL-8（μg/L）hs-CRP（mg/L）治疗前 治疗5 d后 治疗前 治疗5 d后对照组（n=41） 7.86±1.24 5.08±0.92* 16.28±2.99 10.85±1.96*观察组（n=41） 7.91±1.64 3.15±0.37* 16.47±3.05 6.40±1.27*t值 0.395 8.927 0.573 11.072 P值 0.692 <0.001 0.529 <0.001

2.2 两组疗效相关指标比较

观察组体温恢复正常时间早于对照组，置引流管时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组肝脓腔消失时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组疗效相关指标比较[d，（±s）]

表3 两组疗效相关指标比较[d，（±s）]

组别 体温恢复正常时间 置引流管时间 肝脓腔消失时间 住院时间对照组（n=41） 4.08±0.76 7.69±1.15 11.83±2.64 14.83±3.05观察组（n=41） 1.60±0.28 5.83±0.88 10.96±1.95 12.45±1.17 t值 9.282 4.673 1.376 8.117 P值 <0.001 0.029 0.073 <0.001

2.3 两组并发症及药物不良反应比较

对照组3例穿刺部位感染，并发症发生率为7.32%，观察组1例穿刺部位感染，并发症发生率为2.44%，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.428，P>0.05）。两组均无药物相关不良反应。

3 讨论

目前对于经皮肝穿刺引流的适应证尚存在争议，临床也无统一的标准，但多数学者认为对于<3 cm的肝脓肿不适合行经皮肝穿刺引流术[7]。本研究入选的PLA患者肝脓肿直径均为5 cm及以上的患者。经皮肝穿刺引流因定位精准、创伤小、术后恢复较快而成为临床较大肝脓肿治疗的主要方法，分为经皮肝穿刺抽脓和置管引流两种，但抽脓后是否有必要置管持续引流仍存在争议[8]。Yu等[9]比较了PLA经皮肝穿刺抽脓组和置管引流组的效果，结果显示疗效差异无统计学意义，而且两组患者住院时间、病死率等差异均无统计学意义。但多数学者认为置管持续引流治疗更彻底，效果更好。笔者认为置管持续引流可更彻底地清除感染源，更好地控制炎症的进一步扩散，从而提高药物的治疗效果。所以本研究采用超声引导下经皮肝穿刺置管引流术，所有患者手术均获得成功。

致病菌的多重耐药是目前临床面临的棘手难题。据国内对PLA患者病原菌培养结果显示，肺炎克雷伯菌是PLA感染的主要病原菌，药物敏感性分析结果显示，肺炎克雷伯菌对大部分抗生素耐药率较高，特别是对氨苄青霉素的耐药率高达100%，对头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松、磺胺甲唑、阿米卡星的耐药率达10%～55%，其次的感染病原菌是大肠杆菌，对抗生素的耐药率达42.9%，其中对氨苄青霉素、环丙沙星的耐药率超过60%，对头孢呋辛、头孢唑林等的耐药率也达30%以上[10-11]。出现这种多重耐药的原因主要与肺炎克雷伯菌和大肠杆菌相关的原发病有关，前者主要定植于消化道中，后者则与胆道相关疾病有密切的关系。患有消化道和胆道疾病的患者多数在症状出现时自行购买抗生素治疗，疗程和剂量均不规范，导致肺炎克雷伯菌和大肠杆菌的耐药率升高。有文献报道，从PLA患者体内分离培养出的肺炎克雷伯菌株具有较强的毒性，易发生血行播散，特别是当患者合并糖尿病时易并发感染性休克。美罗培南是目前常用的抗生素之一，对多数革兰阴性和革兰阳性需氧菌及厌氧菌均有较好的效果，多数病原菌对美罗培南的耐药率极低[12]。

甲硝唑对厌氧菌、阿米巴原虫均有较强的杀灭作用，对其他革兰阴性菌和革兰阳性菌也有一定的抑制作用[13]。美罗培南是常用的抗生素之一，对多数革兰阳性和阴性需氧菌、厌氧菌均有显著的效果[14-15]。观察组经美罗培南联合甲硝唑治疗，能减少腔内脓液聚集，所以观察组置引流管时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。置管引流后全身应用美罗培南和甲硝唑静脉滴注，由于肺炎克雷伯菌和大肠杆菌等对美罗培南的耐药率低，因此观察组炎症反应程度明显减轻，两组治疗前后，IL-8、hs-CRP水平比较显示，治疗5 d后两组IL-8、hs-CRP水平均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。且观察组治疗5 d后，IL-8、hs-CRP水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。随着观察组炎症反应缓解，脓腔缩小，观察组体温恢复正常时间明显早于对照组，住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，与头孢曲松联合甲硝唑相比，美罗培南联合甲硝唑经皮肝穿刺治疗可更进一步降低PLA患者的炎性反应，缩短置管时间和住院时间，提高疗效，且不增加不良反应，建议推广应用。