慢性萎缩性胃炎中医证型分布与病理特点分析*

许戈林

河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜慢性炎症及固有腺体出现萎缩，并伴有胃黏膜上皮、腺体化生的消化科常见疑难杂症。据统计报道[1]，全球CAG发病率为2%～10.9%，被公认为胃癌前疾病状态[2]。有调查研究显示[3]，国内外CAG患者癌变率为8.6%～13.8%，我国CAG患者癌变率为1.2%～7.1%。CAG临床特征主要表现为上腹部不适、疼痛、腹胀、嗳气、恶心或食欲不振等。CAG属中医学“痞满”“胃痞”“胃脘痛”“嘈杂”等范畴。傅志泉教授根据多年临床经验，将CAG分为脾胃湿热证、肝胃不和证、脾胃虚弱证、胃阴不足证及胃弱瘀血证等证型[4]。刘珊等[5]研究发现，CAG发病机制与胃黏膜损伤、胆汁反流、幽门螺杆菌(helicobacter pylori，Hp)感染等因素有关。故本文对不同证型患者的胃黏膜萎缩程度、胆汁反流、肠化生、异型增生以及Hp感染等因素分布特征进行探讨研究，为中医诊疗CAG提供指导参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1—6月在河南中医药大学第三附属医院就诊的124例CAG患者为研究对象，其中男71例，女53例；年龄21～68(47.15±6.27)岁。脾胃虚弱证42例，脾胃湿热证35例，肝胃不和证22例，胃阴不足证14例，胃络瘀血证11例。本研究已经医院伦理委员会获批执行。

1.2 病例纳入标准①符合《实用内科学》[6]中有关CAG的西医诊断标准；②符合《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[7]以及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]中有关肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚弱证、胃弱瘀血证以及胃阴不足证的诊断标准；③年龄18～70岁；④患者自愿参与且签署知情同意书。

1.3 病例排除标准①合并严重心、肝、肾等脏器疾病；②合并恶性肿瘤；③经病理学检测疑似有恶性病变倾向；④合并血液疾病；⑤精神异常，沟通异常；⑥依从性差，不配合工作进行；⑦妊娠或哺乳期妇女。

1.4 检测方法所有患者均先行胃镜检查，随后行胃黏膜病理活检，最后进行Hp感染检查。检查前 1 d 向参与研究患者介绍检查意义以及检查中需注意事项，消除患者顾虑，并叮嘱患者禁食8～12 h，有吸烟史者还需禁烟，然后做检测。此外，需告知患者检查完成后不可立即进食饮水，以免引起吸入性肺炎等不良反应；待检查完成2 h后方可进半流质或流质食物，直至次日方可恢复正常饮食习惯。

胃镜检查开始前30 min指导患者口服利多卡因胶浆10 mL或进行咽部局部麻醉，以降低胃蠕动频率，减少胃液分泌量，祛除胃内泡沫，继而提高检测图像清晰度。向患者介绍胃镜检查相关事项，提高患者配合度，叮嘱患者检测过程中应利用鼻腔进行平稳呼吸，禁止屏气。随后在胃镜的专用孔道插入1根长1 m的活检钳，在胃窦大弯侧及小弯侧距离幽门约3 cm处，取出2～5块病灶为活检材料。使用体积分数10%的中性福尔马林溶液浸泡固定材料，常规脱水石蜡包埋、切片，通过苏木精-伊红染色处理，最后由两位阅片经验丰富的病理医师进行鉴别诊断，并明确是否合并Hp感染。

1.5 观察指标记录各证型胃镜观察下黏膜白相、黏膜粗糙、血管透见以及颗粒增生情况；记录胃镜观察下病灶单纯性病变、伴糜烂、伴增生、伴胆汁反流以及伴黏膜内出血性病变情况；记录胃黏膜病理学活检下各证型腺体萎缩程度，分轻度、中度以及重度等3个程度；统计病理学活检下腺体萎缩伴肠化生及伴异型增生情况；记录各证型患者Hp阳性情况。

1.6 统计学方法所有数据采用SPSS 23.0软件进行统计学处理分析，计数资料以%表示，行χ2检验，以P<0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 各证型慢性萎缩性胃炎患者胃黏膜病变情况比较与胃络瘀血证比较，其余各证型黏膜白相率较高，血管透见率及颗粒增生率较低，差异具有统计学意义(P<0.05)；各证型黏膜粗糙率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各证型慢性萎缩性胃炎患者胃黏膜病变情况比较 例(%)

2.2 各证型慢性萎缩性胃炎患者胃镜观察下情况比较与脾胃虚弱证比较，其余各证型单纯性、伴糜烂以及伴黏膜出血率较高，差异具有统计学意义(P<0.05)；各证型伴增生及伴胆汁反流率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各证型慢性萎缩性胃炎患者胃镜观察下情况比较 例(%)

2.3 各证型慢性萎缩性胃炎患者固有腺体萎缩程度比较与脾胃虚弱证比较，其余各证型轻度萎缩及重度萎缩差异具有统计学意义(P<0.05)，而中度萎缩则差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 各证型慢性萎缩性胃炎患者固有腺体萎缩程度比较 例(%)

2.4 各证型慢性萎缩性胃炎患者萎缩伴肠化生、萎缩伴异型增生情况比较与脾胃虚弱证比较，脾胃湿热证及胃络瘀血证萎缩伴肠化生比例较高，胃络瘀血证萎缩伴异型增生比例较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 各证型慢性萎缩性胃炎患者萎缩伴肠化生、萎缩伴异型增生情况比较 例(%)

2.5 各证型慢性萎缩性胃炎患者Hp阳性率比较与脾胃湿热证比较，其余各证型Hp阳性率较低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 各证型慢性萎缩性胃炎患者Hp阳性率比较 例(%)

3 讨论

CAG属于中医学“嘈杂”“痞满”“胃脘痛”等范畴，病位在胃，与肝、脾密切相关，为本虚标实、虚实夹杂之证[9]。由于CAG症状主次不确定性较大，病理性质不尽相同，不同地区及不同中医学者对该病的理解亦存在差异，各医家分型错综复杂、繁简不一[10]。基于此，本文参照《中药新药临床研究指导原则》[8]和《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[7]选取5种常见证型作为本次研究讨论的主要证型。CAG的检测金标准为胃镜及病理组织活检[11]，通过胃镜可观察到患者胃黏膜白相、血管显露、颗粒增生、皱襞变平等是否存在病理变化，并发现是否伴有糜烂、增生、黏膜出血、胆汁反流等症状，可初步诊断CAG。“慢性胃炎-胃黏膜萎缩-肠化生-异型增生-胃癌”的病变模式被临床广泛接受，通过病理组织活检检测胃黏膜固有腺体是否萎缩、伴肠化生、伴异型增生等可评估癌变可能性[12]。Hp感染也是CAG发病的重要原因，通过胃镜采样、组织切片、染色进行测定，亦有助于了解CAG各证型病理特点。本研究通过胃镜观察、组织活检等检查发现，CAG患者不同证型分布存在差异，所表现的病理特点亦各不相同。

本研究结果显示，CAG患者中脾胃虚弱证所占比例最高(33.87%)，而胃络瘀血证最低(8.87%)。根据CAG病理状态，可将本病大致分为初期、中期、后期3个阶段[13]。初期以实证为主，病在气分，多见脾胃湿热证及肝胃不和证，饮食不洁致湿热内生、脾胃壅滞，表现为脾胃湿热证[14]；而情志不畅伤及肝脾，肝气犯胃则为肝胃不和证[15]。中期多以虚实夹杂多见，随病情进展，劳倦累及内在，伤及脾胃，致脾胃虚弱证。本研究显示，CAG证型分布中脾胃虚弱证患者居多，这可能与初期病症较轻，患者尚未重视，而中期时症状多已明显，重视者较多有关[16]。后期则以虚为主，此时病在血分，病情进展至后期，肝郁化火，湿郁化热，耗损胃阴，致胃阴不足证[17]；同时脾胃湿热又可致血行不畅，瘀滞胃络，引起胃络瘀血证[18]。本研究提示，胃络瘀血证构成比最少，可能与多数患者在病情进展至此之前便已就诊有关。通过胃镜检查结果分析比较显示，胃黏膜白相少见于胃络瘀血证患者，相对而言其余证型患者则更常见，而血管透见及颗粒增生则多见于胃络瘀血证患者，其余证型则少见。此外，单纯性病变多见于脾胃虚弱证，而胃络瘀血证则未见单纯性病变，这与CAG进展至后期，患者病情更为复杂有关[19-20]。伴糜烂病变中，以脾胃湿热证及胃络瘀血证患者多见，这与胃黏膜湿热的微环境下Hp等病菌更适合生长繁殖有关[21]。Hp感染的胃黏膜易出现胃黏膜糜烂、出血现象，在伴胃黏膜出血及Hp感染阳性检查中，可见胃络瘀血证患者常伴胃黏膜出血，脾胃湿热证则多检测出Hp感染阳性。虽然，胃镜检查下，各证型伴增生及伴胆汁反流比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但伴增生病变以胃阴不足证患者居多，这与胃阴不足患者胃部免疫力低弱，更易产生病变有关[22]。伴胆汁反流则以肝胃不和证患者多见，肝胆互为表里，肝之余气为胆汁，肝气失疏，则可致胆汁反流[23]。观察病变组织活检结果可见，轻度萎缩以脾胃虚弱证患者较多，重度萎缩则多见于胃络瘀血证，中度萎缩比较虽无明显差异，但胃络瘀血证相较于其他证型患者而言所占比例更高。伴肠化生及伴异型增生检查结果显示，胃络瘀血证患者比例相对较高，脾胃湿热证中亦有较多伴肠化生病变患者，这两种证型患者中Hp感染较多。中医将Hp感染视为毒邪，患者长期处于毒邪侵袭状态下，逐渐耗损正气，引起痰瘀之症，随病情进展，痰湿、气郁等症胶结，最终在胃络形成癥积，出现肠化生及异型增生症状[24-25]。

综上所述，CAG中脾胃虚弱证最多见，常见黏膜白相、黏膜粗糙、单纯性病变以及轻度萎缩等症。脾胃湿热证所占比例第二，受其特殊的病变环境影响，病理特点以患者伴糜烂、伴肠化生、Hp感染等较为常见；肝胃不和证位居第三，因肝气郁结致胆汁疏泄异常，其伴胆汁反流相对而言更为常见；胃阴不足证位居第四，因患者胃免疫力低下，故常见伴增生病变；胃络瘀血证构成比最低，但其病变程度最为严重，患者常见的病理特点较多，包括血管透见、颗粒增生、伴糜烂、伴黏膜出血、重度萎缩、伴肠化生及伴异型增生等。