五苓散合桂枝茯苓丸治疗慢性心力衰竭临床研究*

陈勇，王洁，杨彤，杜磊，曹晋，何德英，任毅

1.重庆市中医院，重庆 400021； 2.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指持续存在的心力衰竭状态，主要症状有呼吸困难、踝关节肿胀、疲劳，体征有颈静脉压升高、肺部啰音和外周水肿[1-2]。《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[3]指出，CHF病机为本虚标实，本虚为心阳亏虚，标实为水瘀互结，应治以温补心阳、活血利水。五苓散和桂枝茯苓丸源自《伤寒杂病论》，具有温补心阳、活血利水之功效。笔者采用五苓散合桂枝茯苓丸治疗慢性心力衰竭30例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料所有病例均为在重庆市中医院就诊的慢性心力衰竭患者，共60例，随机分为对照组和治疗组，每组各30例。研究期间，对照组脱落1例，治疗组无脱落。对照组男13例，女16例；年龄(74.56±10.43)岁；合并高血压19例，糖尿病9例，心律失常10例，冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)19例，瓣膜病1例，脑卒中4例，肾病5例，慢性阻塞性肺疾病5例。治疗组男12例，女18例；年龄(73.41±5.8)岁；合并高血压16例，糖尿病7例，心律失常14例，冠心病14例，瓣膜病2例，脑卒中2例，肾病8例，慢性阻塞性肺疾病8例。两组患者年龄、性别、基础疾病等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准中医辨病标准参照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[4]及《中医内科学》慢性心力衰竭诊断标准[5]。中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[6]。

西医诊断标准参照《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[7]，美国心脏病学会(american college of cardiology，ACC)达成的专家共识[8]，欧洲心脏病学会(european society of cardiology，ESC)达成的专家共识[9]。

1.3 病例纳入标准符合慢性心力衰竭中西医指南诊断标准；美国纽约心脏病协会(newyork heart association，NYHA)心功能为Ⅱ～Ⅲ级；符合中医心阳亏虚，血瘀水停中医辨证标准；年龄30～90岁；同意参加此临床研究。

1.4 病例排除标准心功能IV级患者；严重肝肾功能损害；严重心脑血管疾病、血液系统疾病、神经系统疾病及恶性肿瘤患者；急性心肌梗死、恶性心律失常等血流动力学不稳定患者；妊娠期或哺乳期妇女；有明确精神病史；已知对本药物过敏者；正在参加其他研究者。

1.5 病例脱落标准非病情变化或其他原因导致未能完成整个研究过程者；接受其他可能对结果有影响的治疗而影响后期评估者；研究期间出现病情恶化或者其他严重并发症需要紧急处理者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组参照心力衰竭合理用药指南(第2版)[10]中治疗方案，利尿剂：呋塞米片(上海朝晖药业有限公司，批号：国药准字H31021074)20 mg，口服，每日1次；螺内酯片(江苏正大丰海制药有限公司，批号：国药准字H32020077)20 mg，口服，每日1次，根据患者对利尿剂的反应情况及容量负荷情况调整服用的剂量，病情得到控制后以最小的效应量长期维持。血管紧张素转化酶抑制剂：培哚普利片(施维雅制药有限公司，批号：国药准字：H20034053)开始剂量4 mg，口服，每日1次，作为基础用药，若不适用血管紧张素转化酶抑制剂，使用血管紧张素受体阻滞剂：缬沙坦钠片(北京诺华制药有限公司，批号：国药准字：H20173014)开始剂量 80 mg，口服，每日1次。β2-受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司，批号：国药准字：H20140780)，开始剂量，47.5 mg口服，每日1次，每隔2周后可加倍，以目标心率在每分钟60次为目标，若心率难以控制时，采用伊伐布雷定(施维雅有限公司，批号：国药准字：H20150217)5 mg，口服，每日1次。用药3周后，根据心率情况，可增加至 7.5 mg 口服，每日1次。应用以上药物，症状仍难以控制时加用洋地黄类药物：地高辛片(上海上药信谊药厂有限公司，批号：国药准字：H31020678)，0.125 mg，口服，每日1次。以上药物根据临床禁忌证与适应证选择使用。

1.6.2 治疗组在对照组常规治疗的基础上给予五苓散合桂枝茯苓丸治疗，药物组成：桂枝7.5 g，猪苓12 g，泽泻20 g，白术12 g，茯苓12 g，桃仁10 g。由医院药剂科临方代加工做成丸剂，每次25粒(约5 g)，每日3次。

两组患者均连续治疗4周后判定疗效。

1.7 观察指标分别检测两组患者治疗前后中医症状量表评分、明尼苏达心力衰竭生活质量量表评分(minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)。中医症状量表评分包含主要症状、次要症状及总得分，其中主要症状包含：心悸、身寒肢冷、面浮肢肿，症状程度从低到高依次为0分、2分、4分、6分。次要症状包含：气短、乏力、腹胀、尿少，症状程度从低到高依次为0分、1分、2分、3分。MLHFQ按照三个维度(躯体状况评分、情绪变化评分、其他状况评分)分别进行比较，程度从低到高依次为0分、1分、2分、3分、4分、5分。

1.8 疗效判定标准显效：积分减少率≥70%；有效：30%≤积分减少率<70%；无效：0≤积分减少率<30%[6]。

有效率=(显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组慢性心力衰竭患者治疗前后中医症状量表评分比较治疗前，两组患者各项中医症状得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组患者各项中医症状得分均较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较，主症得分、次症得分、总得分、身寒肢冷、心悸、腹胀比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，其余各项比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组慢性心力衰竭患者治疗前后中医症状量表评分比较 分)

2.2 两组慢性心力衰竭患者治疗前后MLHFQ比较两组患者治疗前MLHFQ比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后MLHFQ均较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较，躯体状况评分、其他状况评分及总得分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，情绪变化评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组慢性心力衰竭患者治疗前后MLHFQ比较 分)

2.3 两组慢性心力衰竭患者临床疗效比较对照组有效率为62.07%，治疗组有效率为90.00%，两组有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组慢性心力衰竭患者临床疗效比较 例

2.4 两组患者不良反应发生情况比较两组患者治疗前后肝功能、肾功能均未发现异常，随访期间无死亡病例。

3 讨论

慢性心力衰竭属于中医学“心衰病”“喘证”“水肿”“痰饮”等范畴，病机为心阳亏虚，血瘀水停，病位主要在心，涉及脾、肺、肾、肝四脏，中医治则为温补阳气、活血利水[11-13]。

本研究结果显示，五苓散合桂枝茯苓丸可改善慢性心力衰竭患者的中医症状量表评分，进一步证明了“心阳(气)亏虚，血瘀水停”是慢性心力衰竭的主要病机，但对主要症状中的面浮肢肿和次要症状中的尿少没有明显改善，可能是因为使用了利尿剂的原因。次要症状中气短、乏力无明显改善，后期需进一步临床验证。

研究结果显示，五苓散合桂枝茯苓丸可提高慢性心力衰竭患者的MLHFQ评分，MLHFQ主要从躯体状况评分、情绪变化评分及其他状况评分三个维度评估生活质量，情绪变化评分是MLHFQ的重要组成部分，其生存质量同时受性别、年龄、不同的饮食生活习惯、受教育程度、合并症等多种因素影响[14-15]，尽管五苓散合桂枝茯苓丸可改善CHF的总体生活质量，但对情绪状况无明显改善，提示在治疗CHF时，需更加关注患者的情志变化。

综上所述，五苓散合桂枝茯苓丸治疗慢性心力衰竭，可改善患者临床症状，提高其生活质量。