经食管超声心动图引导经导管二尖瓣置换术1例

黄梅凤，袁新春

(南昌大学第一附属医院超声医学科，江西 南昌 330006)

图1 二尖瓣生物瓣毁损 A.术前TEE示二尖瓣瓣叶(箭)脱向左房； B.术前CDFI示二尖瓣大量偏心性反流； C.术后TEE示二尖瓣置换瓣位置、形态正常(箭)； D.术后三维TEE示二尖瓣置换瓣位置、形态正常(箭)

患者女，72岁，反复胸闷伴双下肢水肿10余年、加重5天；既往风湿性心脏病史13年、心房颤动病史10年、脑梗死病史1年，二尖瓣生物瓣置换术后12年、心脏起搏器植入术后6年。查体：心律不齐，心音强弱不等，主动脉瓣听诊区第二心音(A2)>肺动脉瓣听诊区第二心音(P2)，二尖瓣、三尖瓣听诊区闻及3/6级吹风样收缩期杂音；胸骨正中见20 cm长陈旧瘢痕。经胸超声心动图(transthoracic echocardiography， TTE)：二尖瓣瓣叶收缩期脱向左心房，前向血流速度297 cm/s，平均跨瓣压差16 mmHg，CDFI示二尖瓣中度反流，提示二尖瓣生物瓣狭窄并脱垂可能。经食管超声心动图(transesophageal echocardiography， TEE)示二尖瓣生物瓣狭窄并脱垂及二尖瓣大量反流(图1A、1B)。超声综合诊断为二尖瓣生物瓣毁损。经股静脉-房间隔行经导管二尖瓣置换术(transcatheter mitral valve replacement， TMVR)，于TEE引导下将23#SAPIEN3球式瓣中瓣送至二尖瓣位置并经多切面观察确定后加以释放，瓣膜位置固定，瓣叶开放正常(图1C)，前向血流速度127 cm/s，平均跨瓣压差4 mmHg，二尖瓣反流量减少；三维TEE示二尖瓣置换瓣位置、形态正常(图1D)。术后第2天心脏杂音消失；术后第3天复查TTE提示二尖瓣生物瓣功能正常。

讨论目前临床仅将TMVR用于人工生物瓣毁损或合并严重瓣环钙化的二尖瓣病变，尤其外科手术风险高患者。超声可为术前诊断、术中引导及术后评价疗效提供直观的影像学资料。本例前次植入的二尖瓣生物瓣毁损，二尖瓣反流量大，症状明显，需再次更换瓣膜，而患者高龄、合并症多，多学科会诊认为再行开胸瓣膜置换术难度极大，风险极高，以TMVR为佳；超声心动图在术前诊断、术中引导及术后评估均发挥了关键作用。TEE引导房间隔穿刺、输送及释放瓣膜；瓣膜释放后，术中TEE显示二尖瓣反流立即减少至微量，左心房压力骤减，且无明显并发症。TMVR治疗严重二尖瓣病变效果较好，但其长期预后及并发症尚待观察。