经颅超声中缝核显像诊断卒中后抑郁
2022-06-28潘晓芳马舒贝吴欣倩
富 璐，潘晓芳*，马舒贝，刘 毅，张 博，吴欣倩，孙 娜
(1.大连医科大学附属大连市中心医院超声影像科，2.神经内科，辽宁 大连 116033)
脑卒中患者最常见的精神系统并发症为卒中后抑郁(poststroke depression， PSD)，严重影响其康复进程[1]。目前临床诊断PSD的主要工具为汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression rating scale， HAMD)，但此法对无法配合者存在一定局限性。中枢神经系统的中缝核(raphe nuclei)所分泌的5-羟色胺(5-hydroxytryptamine， 5-HT)数量变化与PSD发生关系密切[2]。本研究观察根据经颅超声(transcranial sonography， TCS)所示中缝核回声诊断PSD的价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象 前瞻性纳入2019年3月—2020年12月195例于大连医科大学附属大连市中心医院确诊缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke， CIS)、并疑诊PSD患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②经颅脑MRI和/或CT检查证实存在CIS病灶；③发病时间>6个月；④意识清楚，能够配合完成相关量表测评。排除标准：①罹患帕金森病、肝豆状核变性、单相抑郁症等其他可能导致中缝核回声改变的疾病；②既往有精神障碍病史，曾应用抗抑郁或其他精神疾病药物；③因声窗受限，TCS无法完全显示颅内结构者。检查前患者或家属均签署知情同意书。
1.2 仪器及方法 采用Supersonic Imagine Aixplorer型彩色多普勒超声诊断仪，配备低频相控阵探头，频率1.5～2.5 MHz。嘱患者仰卧，由1名具有10年以上工作经验的超声科医师经两侧颞窗观察中缝核结构(图1)，探测深度14～16 cm，动态范围57～60 dB，增益50%～60%，并适当调整参数或使用自动图像优化功能使中缝核及其相邻组织显像效果达到最优。
图1 经颞窗TCS显示中脑水平中缝核示意图
1.3 图像分析 中脑在TCS中显示为蝶形低回声区，中缝核为中脑中线上的细线样连续性高回声。以两侧红核作为判断中缝核回声是否正常的标准，将中缝核回声分为4级：回声消失为1级，回声中断为2级，回声减低为3级，呈连续高回声为4级[3]；以1～3级为回声异常，4级为正常(图2)。另随机抽取30例患者的图像资料，由另1名不知晓临床资料的超声科医师(工作年限10年)脱机进行重新分析。21例因声窗条件较差而被排除。
1.4 临床量表 对入组患者以HAMD、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale， HAMA)、简易精神状态检查(mini-mental state examination， MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment scale， MoCA)及日常生活能力量表(ability of daily living scale， ADL)进行测评。根据PSD临床诊断标准[4]及量表评分[5]将174例患者分为PSD组(n=141)及非PSD组(n=33)，依据HAMD评分评估其抑郁症程度：≤7分无抑郁，8～17分轻度抑郁，18～24分中度抑郁，≥25分重度抑郁，并依次记为1～4级。
1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，组间比较采用t检验；以中位数(上下四分位数)表示非正态分布的计量资料，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以频数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用Kappa检验评价2名医师判断结果的一致性，Kappa≤0.20为一致性低，0.20
2 结果
2.1 基本资料 174例CIS患者包括96例男性、78例女性，年龄35～88岁，平均(65.4±10.3)岁；平均体质量指数(body mass index， BMI)为(25.56±10.52)kg/m2；组间患者性别、HAMD评分、HAMA评分差异有统计学意义(P均<0.05)，年龄、BMI、MMSE，MoCA及ADL评分差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。
2.2 中缝核回声改变 观察者间判断中缝核回声的一致性高(Kappa=0.89)。中缝核回声异常者在 PSD组占比75.89%(107/141)，在非PSD组占比9.09%(3/33)，组间差异具有统计学意义(χ2=51.31，P<0.01)。
2.3 诊断效能 中缝核回声异常诊断PSD的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为75.89%(107/141)、90.91%(30/33)、97.27%(107/110)、46.88%(30/64)及78.74%(137/174)。
2.4 相关性分析 PSD组患者HAMD评分等级与中缝核回声分级存在线性关系(χ2=58.11，P<0.01)，呈中度负相关(R=-0.58，P<0.01)，见图3。
3 讨论
本研究PSD组与非PSD患者性别构成及HAMD、HAMA评分存在明显差异，与de RYCK等[11]的结果相符。既往MRI对比研究及尸检报道[12]证实，存在于神经系统中的单胺类物质5-HT减少与单相抑郁症、帕金森病及亨廷顿病伴抑郁患者中缝核组织细胞密度及间质基质成分改变密切相关，或为根据中缝核回声变化诊断抑郁症的病理基础。健康人之间，中缝核回声异常者出现抑郁表现的风险是正常者的2.2～3.5倍[13]。本研究结果显示，PSD组中缝核回声异常者占比明显高于非PSD组，提示中缝核结构异常与卒中后抑郁密切相关。
本研究根据中缝核回声异常诊断PSD的敏感度和特异度分别为75.89%和90.91%，提示其诊断效能较高；且应用此技术并不会因出现假阳性而增加下游检查费用，具有较高临床实用价值。但本组仍有3例假阳性，提示TCS虽可穿透颅骨并显示颅内结构，但仍因声窗较窄，穿透力相对差，声衰减可使中缝核回声减低；且本研究纳入者均为临床疑诊PSD患者，对于部分中缝核回声正常者不能完全排除早期抑郁可能，有待进一步跟踪随访。相比较好的敏感度，以中缝核回声异常诊断PSD的特异度略差，本研究共34例假阴性，可能原因在于组织学改变与抑郁症状不完全匹配，或预示此类患者可能具有更好的疾病转归，需扩大样本量进一步分析。另有研究[11]表明，在临床确诊的单相抑郁症患者中，如中缝核回声显示正常或轻度减低，提示其对治疗抑郁症的选择性血清素再摄取抑制剂敏感度不强、治疗效果不佳，提示超声不仅可用于诊断，还可能预测治疗效果。
图2 TCS图示疑诊PSD患者中缝核回声 A.患者女，65岁，中缝核回声1级； B.患者男，70岁，中缝核回声2级； C.患者女，50岁，中缝核回声3级； D.患者男，59岁，中缝核回声4级 (蝶形虚线勾画中脑；箭示中缝核)
表1 PSD患者与非PSD患者一般资料及临床量表评分比较
图3 PSD组HAMD评分等级与中缝核回声的分级散点图
既往关于中缝核回声改变情况与抑郁症严重程度的相关性研究[9，14]较少，且未对2种分级的相关性得出一致结论。本研究发现HAMD 4个等级评分与中缝核4个等级回声之间存在中度相关性，抑郁程度越高，中缝核回声改变越为严重；散点图显示TCS鉴别卒中伴或不伴抑郁的能力较强，而鉴别轻、中、重度抑郁的能力一般，提示目前尚不能根据中缝核回声精确划分抑郁症的严重程度。
综上所述，作为一种简便、客观的影像学检查方法，TCS可定性和半定量评估PSD，尤其对于不能完全配合量表测评的患者可作为诊断PSD的辅助方法。但本研究以量表评估作为诊断标准，具有一定主观性，且无法完全反映抑郁程度，可能因信息缺失而导致超声假阳性或假阴性结果，有待进一步完善。
