高压氧联合负压创面治疗技术对早期蝮蛇咬伤的疗效观察

刘梦龙，王海燕，周 馨，张小军，程 云，段海真

(1.遵义医科大学附属医院 急诊科，贵州 遵义 563099；2.遵义医科大学 公共卫生学院流行病与统计学教研室，贵州 遵义 563099)

全球每年毒蛇咬伤人数约5 000 000例，死亡人数达125 000例，致残400 000 例[1]。贵州省地处山区，多雨气候，为毒蛇咬伤高发地区。早期为阻断毒素吸收，传统方法包括使用特异性抗蛇毒血清、局部近心端肢体绑扎、用口吸吮、拔火罐将毒血排出，并在咬伤部位扩创将创口置于低位引流等。但上述方法使用有一定的局限，且疗效并不确定，因而需要探索新的早期毒蛇咬伤的救治方法。本研究采用前瞻性病例对照的研究方法，探讨高压氧联合负压创面治疗技术救治早期蝮蛇咬伤的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用随机对照研究方法。选择遵义医科大学附属医院急诊科2018年7月至2020年7月期间收治的蝮蛇咬伤患者作为研究对象。纳入标准：①年龄在18～65岁；②确诊为蝮蛇咬伤患者，且严重度按Downey分级为2～3级[2]；③四肢咬伤，且咬伤至急诊就诊时间24 h内；④知情同意并签字者。排除标准：①就诊时凝血系统明显异常者；②严重的肝肾功能、心肺功能不全及血液系统疾病者；③合并自身免疫性疾病、恶性肿瘤、精神疾病等；④妊娠或哺乳期；⑤正在参加其他临床实验的患者。分组：随机分为常规治疗组(Control组)、高压氧治疗组(HBO组)、负压创面治疗组(NTWP组)及高压氧联合负压创面治疗组(HBO+NTWP组)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 ①Control组：局部治疗：清创，蝮毒蛇咬伤牙痕处“一”或“+”切口，深达深筋膜，季德胜蛇药碾磨温水调成糊状，涂擦患肢至肿胀平面以远约10 cm，避开创口周围直径5.0 cm范围。全身治疗：尽早使用抗蝮蛇蛇毒血清，注射破伤风抗毒素，糖皮质激素使用3～5 d，口服外敷季德胜蛇药片解毒治疗，必要时使用抗生素预防感染，补液防止水、电解质酸碱平衡紊乱、防止各器官功能损害等对症支持治疗。②NTWP组：在牙痕近心端10 cm处平行做3条纵行切口深达皮下，间距3 cm，活动性出血点结扎止血，覆盖VSD敷料，接吸引连接管至负压引流瓶，调节并持续100 mmHg负压吸引3 d。余同常规治疗组。③HBO组：传统治疗基础上加用高压氧治疗，每日2次，连续3 d。治疗方案：在多人高压氧舱(烟台宏远氧业有限公司/GY3200)内接受HBO治疗，加压15 min至0.21 MPa，稳压吸氧60 min(持续吸氧20 min，间歇5 min，完成3次吸氧后结束1次高压氧治疗)，逐渐减压20 min，每日2次，连续3 d。④HBO+NTWP组：传统治疗基础上联合使用HBO及NTWP治疗。

1.2.2 观察指标 ①各组治疗前、治疗后24、48、72 h测量患肢周径、健肢周径并计算其周径差值；②各组治疗前、治疗后24、48、72 h抽血检测TNF-α、IL-6。ELISA法进行检测。

2 结果

2.1 一般资料比较 符合纳入标准的蝮毒蛇咬伤患者共88例。最小年龄12岁，最大年龄72岁；各组患者均以男性居多；大部分患者就诊时间在24 h内，最早在2 h内；受伤部位大部分为下肢；各组年龄、性别比、受伤部位、伤后就诊时间、伤情分级差异无统计学意义(见表1)。

表1 患者性别、年龄、咬伤部位、受伤至就诊时间及伤情严重程度比较

2.2 各组不同时期肿胀指标 与对照组相比HBO组、NTWP组、HBO+NTWP组肢体肿胀差值在24、48、72 h均有降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与HBO组相比HBO+NTWP组肢体肿胀差值在24、48、72 h均有降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与NTWP组相比HBO+NTWP组肢体肿胀差值在24、48、72 h均有降低，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 不同时期4组病例肢体肿胀程度差值

2.3 各组不同时期炎症指标 炎症因子TNF-α各组0 h和24 h两两比较差异无统计学意义；与对照组相比HBO组、NTWP组、HBO+NTWP组TNF-α在48、72 h均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与HBO组相比HBO+NTWP组TNF-α在48、72 h均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与NTWP组相比HBO+NTWP组TNF-α在48、72 h均降低，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 不同时期4组病例TNF-α表达

2.4 各组不同时期的IL-6表达 与对照组相比HBO组、NTWP组、HBO+NTWP组IL-6在24、48、72 h均有降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与HBO组相比HBO+NTWP组IL-6在24、48、72 h均有降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与NTWP组相比HBO+NTWP组IL-6在24、48、72 h均有降低，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 不同时期4组病例IL-6表达

3 讨论

我国每年毒蛇咬伤约10万人，死亡率5%～10%。我国有毒蛇50多种，剧毒蛇10余种，主要分布在长江以南的平原、丘陵和山地，黔北地区多为蝮蛇[3]。毒蛇咬伤后，蛇毒腺中的毒液会进入毒腺导管，经毒蛇牙的沟或管排出，蛇毒沿创口迅速吸收进入淋巴及血液循环，继而迅速分布至全身。蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含有多种有毒成分，主要有金属蛋白酶、磷脂酶、丝氨酸蛋白酶、C型凝集素和去整合素等，根据其毒性效应又分为神经毒和血循毒两大类。蝮蛇成分复杂，主要为血液毒，能引起机体广泛出血和局部组织坏死，严重者可导致多器官功能衰竭，甚至死亡。蛇咬伤部位95%以上为四肢，处理不当会引起肢体感染、局部坏死，严重者甚至引起骨筋膜室综合症导致严重肢体功能损害致残，给家庭及社会带来极大的负担[4]。毒蛇咬伤的早期救治2019年前我国无统一、规范的的诊疗标准，因而总体病死率、致残率偏高[5]。

高压氧(Hyperbaric oxygenation，HBO)是指在高于一个标准大气压的环境中吸入纯氧。高压氧通过增加组织中的氧分压及活性氧的浓度增加组织氧含量。研究发现，在0.2MPa下吸纯氧，组织或血中氧的物理溶解量较正常呼吸空气时增加10倍，有效弥散半径也随之增加，利于其穿越水肿的细胞，改善损伤组织的缺氧状态，促进组织修复。国外学者将HBO用于治疗毒蛇咬伤导致的蜂窝织炎、骨筋膜室综合征，发现HBO治疗可有效减轻患肢肿胀，减轻患者的痛苦，甚至使部分骨筋膜室综合征的患者避免了手术减压[6]。与既往研究一致，本研究发现HBO组、HBO+NTWP组肢体肿胀情况与对照组比较在24、48、72 h均明显减少，推测与HBO 通过促进血管收缩减少渗出从而减轻局部水肿有关[7]。同时HBO可抑制炎症介质释放，稳定细胞膜，减少炎症因子的渗出[8]，因而与肿胀缓解时间一致HBO组、HBO+NTWP组炎症指标IL-6与对照组比较均明显降低，TNF-α在48 h后与对照组比较明显降低。

负压创面治疗技术(Negative pressure wound therapy，NPWT)是一种利用外部负压引力进行创面治疗的新兴技术。引流材料由医用聚乙烯醇泡沫制成，具良好的吸附性。负压封闭引流可促进毒素及时排出，减轻组织损害；同时研究发现负压创面技术也可增加伤口处负压，有利于降低局部组织静水压，减少淋巴液回流及毒素吸收和扩散，促进细菌繁殖所造成的分泌物、脓液等有害物质[9-10]。四肢为蛇咬伤的易发部位，严重时会出现骨筋膜室综合征。蛇毒成分复杂，主要包括酶和非酶多肽毒素，其中卵磷脂A2可促进组胺、5-羟色胺等释放，引起伤口周围水肿、疼痛及炎症反应，透明质酸酶可使炎症进一步发展，导致伤口周围组织肿胀加重，甚至出现缺血坏死、肌肉溶解等，即发生骨筋膜室综合征。临床研究发现负压引流技术(NPWT)联合筋膜切开减压治疗，用于蛇伤并发的筋膜间隔综合征取得了较好的疗效[11]。本研究发现NPWT组及NPWT+HBO组与对照组相比在24、48、72 h均可明显改善肢体肿胀程度。IL-6、TNF-α是早期促炎因子，蛇毒金属蛋白酶可引起局部IL-6增加[12]，并使TNF-α激活[13]，从而引发炎症反应继而导致全身和局部损伤。本研究证实在蝮蛇咬伤早期，炎症因子IL-6、TNF-α增加，NPWT 及NPWT+HBO组治疗后炎症指标逐渐下降，其原因可能与创面持续吸引可有效排出毒素，减轻局部及全身中毒症状有关。蛇咬伤创面扩创后采用负压封闭引流技术毒素不受患者体位限制，既有效引流出了毒素，又相对封闭了创面，减少了创面感染。但NPWT为有创操作，且相对费用较高，我院蛇咬伤患者大部分来自经济较落后的农村，因而影响了该技术的临床推广。

高压氧治疗可减少组织渗出、负压创面治疗技术可迅速将已渗出的毒素有效引流，两者在毒蛇咬伤早期治疗中两者结合使用可减轻患者早期局部症状及炎症反应。NPWT在本地区的开展受到一定限制，单独使用高压氧治疗在毒蛇咬伤早期也具一定疗效。但本研究为单中心研究，对蝮蛇咬伤的其他并发症情况未进行评价，且因大部分蝮蛇咬伤病人的住院时间未超过1周，因而缺乏对患者治疗7d后肢体肿胀的观察和炎症因子的检测。因此，高压氧联合负压创面治疗技术对蝮蛇咬伤的整体疗效尚需进一步研究证实。