52例耳内镜下鼓膜紧张部边缘性大穿孔行鼓膜修补术后短期疗效观察

左文娜，朱 虹，金爱燕，王洪琴，李立萍，江 雪

(沧州市中心医院 耳鼻喉科，河北 沧州 061001)

近几年来，耳内镜外科技术在国内飞速发展，并取得良好成绩。耳内镜手术因视野清晰、创伤小、恢复快等优点，在中耳手术中逐渐得到推广。鼓膜紧张部边缘性大穿孔的修补相对困难，无论是修补材料的选择还是手术方法的选择，都是临床医生探讨的热点，为探讨耳内镜下鼓膜紧张部边缘性大穿孔患者行鼓室成形术的方法及疗效，我科于2018年8月至2019年12月对52例鼓膜紧张部边缘性大穿孔患者，采用耳内镜下鼓膜后方内置合并前下方夹层的方法进行鼓膜修补，修补材料选用耳屏软骨-软骨膜复合物，现报道如下。

1 一般资料

收集本院上述时期鼓膜紧张部边缘性大穿孔病例52例，男 35例，女 17例 年龄11～68岁，平均年龄42岁。慢性中耳炎44 例，其中37例患者为干耳，7例患者湿耳；外伤性鼓膜穿孔8 例。所有病例均为鼓膜紧张部边缘性大穿孔，穿孔直径>5 mm，13例患者仅剩鼓环，39例患者前下方仅剩鼓环，后方有残边。其中5例患者为鼓室硬化灶。所有患者术前均行耳内镜检查，CT检查，声导抗检查，纯音听阈测试(含500、1 000、2 000、4 000 Hz)气导及骨导阈值，颞骨CT排除鼓窦、乳突病变，排除中耳急性炎症及中耳占位，咽鼓管功能良好，无麻醉禁忌症。

2 手术方法

2.1 麻醉方式 所有患者均采用全麻下手术，清理外耳道痂皮及分泌物，沿外耳道后壁及底壁行局部浸润麻醉(10 mL生理盐水+盐酸肾上腺素10滴)。

2.2 鼓膜修补术 52例鼓膜紧张部边缘性大穿孔患者，采用耳内镜下鼓膜后方内置合并前下方夹层的方法进行修补。以尖针去除鼓膜残边1～2 mm，若鼓膜仅余鼓环部位，去除残边上皮，在外耳道后壁距离鼓环5 mm处，C形切开外耳道后壁皮肤，上至12点，下至大于鼓膜穿孔的范围，分离外耳道皮瓣至鼓环，从鼓沟分离鼓环，将外耳道后壁皮-鼓膜瓣向前上掀开，暴露鼓索神经及锤骨颈，皮瓣进行袜状分离并暴露锤骨柄，仔细去除锤骨柄表面上皮，分离下壁及前壁外耳道鼓膜瓣，此处仅分离鼓膜表面上皮层，保留纤维层，于外耳道后壁与下壁交界处剪断鼓环，形成完整的外耳道鼓膜瓣，该瓣前上方与外耳道皮肤相连。探查鼓室及听骨链情况，去除鼓室病变，听骨链周围有硬化灶者去除硬化灶，鼓室内填塞少许胶原蛋白复合体做支撑，取耳屏软骨，修成一侧带有软骨膜的软骨-软骨膜复合体，软骨膜宽出软骨2～3 mm，软骨膜朝向外侧，上方做软骨楔形切除，将软骨-软骨膜复合体前方及下方置于鼓膜纤维层外侧，后方置入鼓沟，小楔形缺损置于锤骨柄外侧，复位外耳道鼓膜瓣，外耳道填塞含有百多邦的明胶海绵，外耳道口填塞百多邦纱条(见图1)。

图1 耳内镜手术前、术中、术后1月鼓膜相

2.3 术后换药及随访 术后应用抗生素5～7 d，术后1周撤出外耳道口纱条，1个月清理残余明胶海绵，3个月复查听力，以后每隔3个月门诊复查，术后随访1～2年。

3 结果

3.1 鼓膜愈合情况 52例患者术后3个月时行耳内镜检查，51耳(51/52，98.07%)均完全愈合，1例于术后2周发生急性上呼吸道感染继发中耳腔感染而再次穿孔，最终移植物感染坏死。

3.2 术后听力情况分析 52例患者术前平均气导听阈(45.62±9.57)dB HL，术后3个月平均气导听阈(27.34±4.68)dB HL，术前平均气导听阈和术后3个月平均气导听阈比较，差异有统计学意义(t=5.43，P<0.01)。52例患者术前平均气骨导差(34.40±8.10)dB HL，术后3个月平均气骨导差(10.32±5.63)dB HL，术前平均气骨导差和术后3个月平均气骨导差比较，差异有统计学意义(t=12.10，P<0.01)。

4 讨论

鼓膜穿孔是耳科常见的临床表现，鼓膜修补术是提高听力和减少中耳感染机会的有效措施，是治疗鼓膜穿孔有效的手段。而耳内镜下的鼓膜修补术在临床上应用越来越广泛[1-2]。对于治疗鼓膜紧张部中小穿孔，采用直接制做血管床后内植修复方法，无论是显微镜手术还是耳内镜手术，操作都比较简单，成活率高。张瑾等[3]研究报道鼓膜穿孔面积越大移植物修复成功率越低。根据术中移植物的放置方法，一般分为内置法、外置法以及夹层法3种经典术式[4]。对于鼓膜紧张部边缘性大穿孔，运用传统鼓膜成形术(内置法、外置法和夹层法)，术后更易发生移植物收缩或内(外)侧移位，尤其是对仅余鼓环、或前下象限仅余鼓环的大穿孔，如果穿孔边缘暴露不够充分，容易出现钝角愈合、出现裂隙样穿孔。目前，针对鼓膜紧张部边缘性大穿孔行鼓膜修补术研究的相对较少，对此，国内外耳科专家探讨多种手术方法结合手术人路、移植材料等，以提高修补成功率并取得良好疗效。国内殷善开等[5]应用James sheehy鼓膜成形术修补60例鼓膜大穿孔患者，其移植成功率达100%，术后鼓膜形态正常，但操作方法较为复杂。Faramarzi等[6]报道鼓室粘骨膜袋术式修补鼓膜大穿孔45耳，91.1%鼓膜完整愈合且形态良好，但此法可能影响咽鼓管的通畅，引起鼓膜内陷粘连。张春林等[7]报道耳内镜下应用耳屏软骨-软骨膜复合体修补115例鼓膜大穿孔患者，采用内置法，鼓膜愈合率95.7%，3例在术后1个月鼓膜穿孔边缘与鼓膜移植物之间出现小裂隙。而本组同样耳内镜下应用软骨-软骨膜复合体，但是采用内置法和夹层法相结合，鼓膜前下方采用夹层法，保留了鼓环纤维层，有一定的支撑作用，不易内陷，避免膜穿孔边缘与鼓膜移植物之间出现小裂隙。

本组病例对鼓膜紧张部边缘性大穿孔采用耳内镜下制作外耳道鼓膜瓣，鼓膜后方内置合并前下方夹层的方法进行修补。术中将内置法和夹层法相结合，该方法将鼓膜后方鼓环掀开，清晰暴露后鼓室、听骨链、两窗、面神经，可更好的处理听骨链周围病变，避免损伤面神经；鼓膜前下方采用夹层法，最大化的保留了鼓膜上皮层，上皮化速度快，术后恢复时间短。鼓膜前下方移植物位于上皮层和纤维层之间，血运丰富，固定牢靠，可使移植物得到支撑，防止移植物内陷移位，术后鼓膜形态好，移植物易成活，手术成功率高。术中选用耳屏软骨-软骨膜复合物进行修补，耳屏软骨取材方便，易于固定，有一定的支撑作用，不易内陷，抗感染力强。任同力等[8]总结了42例耳内镜下不同材料修复鼓膜穿孔，认为全厚软骨是较好的选择。杨启梅等[9]回顾了一组耳内镜下耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜手术(242例)，认为耳内镜下耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜穿孔可以获得较好的愈合率，是一种有效的手术方法。这与我们的研究相符，我们采用耳屏软骨-软骨膜进行修补鼓膜，术后鼓膜愈合率98.7%。

在临床实践中，体会到：1.对于穿孔残边，首先要耳内镜下切除穿孔边缘残边，再分离皮瓣，因为张力的存在，残边比较好切除，如果先分离皮瓣再去除残边，没有张力难度增加；对于仅残余的鼓环刮除残边上皮即可，避免过多去除鼓环，减少了支撑。2.切开外耳道后壁皮瓣时，上至12点，下方要大于鼓膜穿孔的范围，这样我们分离外耳道鼓膜瓣时较为容易，因为我们要把鼓膜前下方的上皮层全部分离，如果切开的皮肤范围较小，张力增加，皮瓣容易撕脱。3.分离外耳道后壁皮瓣到鼓环时，要掀开鼓环，充分暴露后鼓室，这样既能探查听骨链周围病变及听骨链的活动情况，以便清理听骨链周围病变，又能更好的分离锤骨柄表面上皮。对于外耳道皮瓣的制作，采用副肾盐水的局部浸润和麻醉的控制性降压，可减少分离皮瓣时出血。4.分离鼓膜下方和前方时本组仅分离鼓膜的上皮层，保留鼓环纤维层，形成外耳道鼓膜上皮层连续的皮瓣，从后壁和下壁交界处将鼓环剪断，制作完整的外耳道鼓膜瓣。因为得到前下方的鼓环纤维层支撑，使移植物不易内陷、移位。5.本组采用制备的耳屏软骨-软骨膜复合体，软骨要接近鼓膜大小，上方做小楔形切除，楔形缺损处置于锤骨柄上，前下方软骨置于鼓环表面，后方置于鼓沟，软骨膜面朝外，软骨膜要宽于软骨2～3 mm，置于外耳道四壁，与复位的皮瓣紧密结合，增加血供，避免移植物移位。纤维层有一定的韧性，起到支撑的作用，软骨有一定的硬度，与鼓环纤维层重叠，可减少因鼓室负压造成内陷、移位形成前下方裂隙样穿孔。6.因鼓环纤维层的支撑，鼓室内可以不放或少放海绵，减少术后耳闷的时间。7.既有楔形缺损处软骨膜与锤骨柄紧密结合，又有外耳道鼓膜瓣压住宽出的软骨膜，外耳道填塞明胶海绵，既能保持鼓膜形态，又能避免移植物外置。

本组病例中，对鼓膜紧张部边缘性大穿孔行耳内镜下鼓膜修补，术后3个月鼓膜愈合率98.7%，疗效满意。患者术前平均气导听阈(45.62±9.57)dB HL，术后3个月平均气导听阈(27.34±4.68)dB HL，差异有统计学意义(t=5.43，P<0.01)。患者术前平均气骨导差(34.40±8.10)dB HL，术后3个月平均气骨导差(10.32±5.63)dB HL，差异有统计学意义(t=12.10，P<0.01)。与既往文献报道Lade等[10]，Furukawa等[11]的研究发现使用耳内镜下鼓膜成形术和显微镜下鼓膜成形术，在鼓膜愈合率(两组均为83.3%)和听力改善情况相比程度相当，并且耳内镜组美容效果更好。本组病例采用耳屏软骨-软骨膜复合体进行修补，鼓膜愈合率明显更高，听力改善情况相当。

在本组病例中选用7例湿耳患者进行修补手术(因对湿耳患者进行修补手术的经验较少，所以仅选择7患者进行对比)，术中将术腔水肿黏膜进行部分去除，以生理盐水反复冲洗术腔，冲洗咽鼓管口及鼓窦、上鼓室，彻底清除分泌物，再用地塞米松进行术腔冲洗，以同样方法进行修补。术后7患者全部修补成功，鼓膜愈合良好，术后听力恢复良好。术后3个月时干耳患者中44例(97.8%)的患者鼓膜完全愈合,湿耳患者中7例(100%)鼓膜完全愈合,两组气骨导差均明显下降,干耳组气骨导差由术前(29.34±7.3)dB HL下降至(9.0±6.2)dB HL,湿耳组气骨导差由术前(30.34±6.6)dB HL下降至(10.32±7.23)dB HL，两组在鼓膜愈合率和听力改善率上差异均无统计学意义(P>0.05)，与国内文献报道相符。柴永川等[12]报道耳内镜下Ⅰ型鼓室成形干湿耳手术,其术后鼓膜愈合率以及听力改善率与干耳手术一致。杨文等[13]报道干湿耳条件下耳内镜鼓膜修补术，术后疗效无明显差异。湿耳直接行Ⅰ型鼓室成形术对预后没有显著影响。

本组病例均耳内镜下耳道内切口，手术创伤小，时间短，术后恢复快。本研究长期随访发现，鼓膜形态稳定，基本正常，无继发性胆脂瘤发生，无再次穿孔，听力基本稳定，并发症发生率低，无面神经麻痹。难点是手术需要把整个外耳道鼓膜瓣完整分离，形成完整的皮瓣，术中需要保留外耳道鼓膜瓣的完整性，要求手术医师有熟练地耳内镜技术经验。术后气骨导差未闭合，可能与本研究中采用全厚软骨-软骨膜复合物有关。术后听力变化主要取决于鼓膜的有效振动面积及听骨链的传导，正常鼓膜厚度为0.10 mm，修补材料越薄，传音能耗越小，有研究发现当软骨厚度为0.50 mm[14-15]时，传音功能越好，人类耳屏软骨平均厚度为1.016 mm[16]。因本组病例为鼓膜边缘性大穿孔，所以采用全厚软骨进行支撑，避免鼓膜内陷。

综上所述，对鼓膜紧张部边缘性大穿孔患者，耳内镜下采用鼓膜后方内置合并前下方夹层的方法，进行鼓膜修补，能够充分暴露穿孔边缘及后鼓室内结构，彻底清理病变，采用软骨-软骨膜复合物稳定牢靠，鼓膜愈合率和听力改善方面与显微镜相比效果相当，耳道内切口微创、美观，手术恢复快，创伤小，成功率高，并发症少及术后听力恢复良好等优点，是一种安全、有效的手术方法。