同伴教育对减重术后病人心理、饮食依从性和生活质量的影响

宋雅婷，杨宁琍，林士波，林睿，刘瑞萍，梁辉

南京医科大学第一附属医院减重代谢外科，江苏 南京 210029

肥胖症病人术前对体型的不满和术后对饮食行为改变的不适应均会影响病人的心理健康[1]。同时，肥胖症病人又普遍存在术后饮食依从性差的问题[2]，术后缺乏有效的心理和行为管理会导致体重下降不明显[3]，严重者体重反弹[4]，甚至出现并发症。因此如何改善减重术后病人的负面情绪和饮食依从性尤为重要。焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)作为测量心理状态的公认量表。SF-36健康调查量表应用于生命质量测定、疾病负担评估和卫生政策评估等。SAS、SDS和SF-36在减重手术中主要用于评估手术前后病人心理状态和生活质量[5-6]。不同的疾病对术后饮食的要求不同，目前饮食依从性的评判暂无特定量表，在减重手术方面大多采用自制量表[7]。同伴教育是一种新型的社会支持形式，在医学领域目前应用于恶性肿瘤病人术后的教育[8]，以帮助此类病人改善心理健康，提高生活质量。同伴教育在减重术后的延续教育中的应用国内外鲜有报道。本研究主要探讨使用SAS、SDS、SF-36和自制饮食依从性量表评估同伴教育对减重术后病人心理、饮食依从性和生活质量的影响，现报告如下。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年1月至2020年12月在南京医科大学第一附属医院减重代谢外科实施减重手术的病人共124例，采用随机数字表法，分为观察组63例，对照组61例。两组病人干预前一般资料见表1，各项指标在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经南京医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准(2018-SR-054)，病人均签署知情同意书。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

1.分组 (1)对照组：术后第1、2、3、6个月分别由个案管理师进行常规教育。(2)观察组：病人出院前由个案管理师建立病人和同伴教育者的联系，并由个案管理师建立微信群或QQ群，将考核合格、情绪控制调节良好、沟通表达能力强、家庭支持力度大且学历为大专及以上的10名同伴教育者和观察组病人加入微信或QQ群聊，同伴教育者不定期在群内分享减重术后注意事项，不仅包括饮食、饮水和运动等日常生活内容，还包括维生素、蛋白粉和胃抑酸剂的口服，以及定期复诊时间、原因和目的等。同时病人通过文字、语音、图片或短视频等形式在群内反馈当日饮食执行情况，并由同伴教育者或个案管理师监督管理，遇到错误时及时纠正。每个同伴教育者负责6～7例病人。同时对病人提出普遍存在的问题，由同伴教育者结合自身经验和被培训内容进行解答。针对非普遍性问题，由个案管理师及时回答。

2.观察指标 (1)负性心理：采用SAS与SDS[9]测评，每个量表均有20个条目，每个条目按4级评分法评分，分别为1～4分，病人自评分结束后，将所得分数乘以1.25取整数部分即得到标准分，分数越高表明抑郁和焦虑的负面心理越严重。(2)术后饮食依从性：采用自制量表评估饮食依从率，制定术后饮食规定，主要内容包括蛋白质摄入、饮水量、维生素补充等8项要求[10]。由病人按实际情况自行填写，并由个案管理师按照病人术后遵守饮食规定的情况将其分为较好依从、基本依从和较差依从3个层次。“较好依从”指病人严格执行该项术后饮食规定，即每周执行≥6 d；“基本依从”指病人有时候执行该项术后饮食规定，即6 d>每周执行≥3 d；“较差依从”指病人偶尔执行或根本不执行术后饮食规定，即每周执行<3 d。依从率为较好依从和基本依从例数之和占本组所有例数的比例。(3)生活质量：采用中文版SF-36健康调查量表[11]评价病人生活质量，共36个条目，分为8个维度(生理健康：生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康，心理健康：活力、社会功能、情感职能、精神健康)，计算各维度范畴及得分：采用标准公式计算转换分数，使每个维度都能换算成0～100分，8个维度转换分数的平均值为总评分。分值越高，表明该方面功能状况越好，生活质量越高；分值越低则代表生活质量越差。

三、统计学方法

本研究涉及两组均数和两组率的比较，结合前期预实验结果和文献查阅，选择所需最大样本量，即为预计观察组的发生率为80%，对照组为50%，要求双侧检验，α设置为0.05，把握度(1-β)设置为90%，在两组样本量比值为1∶1的情况下，使用PASS软件计算，每组样本量应为48例。考虑到并非所有观察组病人均能按实际完成饮食干预内容和有一定的失访率，因此按20%的比例，将各组样本量扩充为至少60例，即总共要至少纳入120例病人。根据研究前期本科室病人入住量和手术量推测，收集完至少120例的研究对象需要约1年多的时间，但后因疫情的影响，病人入住量和手术量有所下降，延长观察时间至2020年12月。至2020年底共收集138例研究对象，失访研究对象14例，最后实际得到研究对象共124例。

采用SPSS(21.0版)软件进行统计分析，两组间比较采用成组t检验，组内干预前后比较采用配对t检验，计数资料用频数表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组病人干预前后焦虑、抑郁得分比较

干预前两组病人SAS、SDS得分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组病人SAS、SDS得分均较干预前下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组病人干预前后SAS、SDS得分比较(±s，分)

二、两组病人干预后饮食依从性比较

干预后观察组病人饮食依从性明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 观察组(63例)与对照组(61例)干预后饮食依从性比较(例)

三、两组病人干预前后生活质量得分比较

干预前两组病人生活质量各维度得分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组病人在生理健康各维度得分均较干预前提高，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组在心理健康各维度与干预前相比无明显提高，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组病人经同伴教育干预后，心理健康中的活力、社会功能和精神健康这3个维度的得分明显优于干预前，并且优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组心理健康的情感职能得分在干预后均无明显提高，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组病人干预前后生活质量得分比较(±s，分)

讨 论

减重术后病人在短时间内由于体重下降过快和术后生活方式被迫改变等原因给病人造成严重的心理不适应。此外，病人出院后缺少了医护人员的监督，很难严格执行术后饮食管理要求。延续术前不良的生活习惯会给减重病人术后带来一系列并发症，影响术后病人的生活质量。因此，如何让病人迅速适应术后心理变化、调整饮食行为和改善生活质量是减重术后需亟待解决的问题。既往常用的处理方式是术后医护人员的电话随访和病人门诊复诊时的监督管理。虽然增加电话随访频率和安排病人就近医疗机构复诊能提高一定的随访率，但临床发现病人总体的随访率仍处于较低水平[12]。因此，同伴教育模式应用在减重术后病人的管理中显得尤为重要。

同伴教育是一种在社会发展领域内广泛采用的培训方法，作为知识传递和信息分享一种新兴教育形式，在医学领域的积极作用已被广泛证实[13]。本研究结果显示，干预后两组病人SAS、SDS得分均较干预前下降，且观察组低于对照组。该结果表明手术干预能改善病人术后焦虑和抑郁的负性心理。主要原因为病人体重下降，体型逐渐恢复。也有部分病人因手术缓解了肥胖带来的合并症，如肥胖伴糖尿病病人术后6个月摆脱了药物的羁绊，血糖得到有效控制。观察组病人经同伴教育干预后，负性心理改善更为明显，除上述原因外，群聊创建了及时有效的沟通路径，加强了医护人员和病人的实时交流，同时也建立了多对一的沟通方式。开朗的同伴教育者用积极向上的言语，他们能感同身受，以过来人的身份以直接或间接经验正确地引导病人，传递正能量，对病人情绪给予正面影响。此外，群内出现相同心理问题的病人可以相互鼓励、相互支持，避免了延迟交流。

多项研究表明减重手术能改善肥胖症合并糖尿病病人的血糖值[14]，改善女性病人月经周期，提高受孕率[15]。本研究结果显示，两组病人生理健康各维度得分均较干预前提高，表明了减重手术对生理健康的积极作用。观察组病人经同伴教育干预后，心理健康中的活力、社会功能和精神健康这3个维度的得分明显优于对照组，同样表明同伴教育能改善术后病人的心理健康。对照组病人心理健康各维度得分与干预前相比提高不明显，该结果虽无统计学意义，但得分较干预前均有一定的提高。李昆等[16]报道2型糖尿病伴肥胖的病人行胃旁路术后6个月时，采用SF-36量表评估发现精神健康维度得分改善并不明显，本研究结果与该结果不同。另有研究表明减重术后病人生活质量的变化发生在术后第1年，且逐渐趋于稳定[17]。由以上可知，减重术后6个月时，病人生活质量各维度的得分可能存在差异。笔者分析原因，可能与本研究样本量偏少和观察时间偏短有关。另本研究结果显示，两组心理健康中的情感职能得分在干预后均无明显提高。一种可能解释为，现在工作压力大、要求高，病人并没有因肥胖而减少对工作投入或降低工作的仔细程度。

减重病人术后在进食后可较早地出现饱腹感，但长期养成的饮食习惯难以迅速改变，往往延续术前的饮食结构并更改饮食方式为少食多餐，导致每日进食总量并没有明显减少。也有部分病人对手术效果抱有不切现实的期望，而忽略了术后饮食行为的管理。此外，术后需服用蛋白粉、维生素及足量饮水等要求，病人也难以迅速适应。没有规范的术后饮食行为管理，短期可能出现吻合口瘘、出血、呕吐或倾倒综合征等并发症，长期难以实现较好的减重效果，严重者可能出现营养不良[18]。因此，提高饮食依从性能有效减少术后并发症的发生率。本研究结果显示，干预后病人饮食依从性观察组明显高于对照组。观察组病人每日在群内反馈当日饮食要求的执行情况，并由同伴教育者或个案管理师监督管理，执行错误时可以被及时纠正。此外，在群内还可以看到其他病人的执行情况，这也起到相互提醒的作用。由于存在他人监督管理和对比，部分病人由开始的被动执行逐渐转变成主动自觉完成。Conceio等[19]报道减重术后饮食行为与心理病理存在着复杂的关系，主动执行术后饮食要求的部分原因可能是病人的负面情绪得到改善所致。通过同伴教育并建立群聊的方式，不仅能改善饮食依从性、缓解或消除负面情绪，也能及时提醒病人按时复诊。规律的复诊能较早发现和处理术后出现的问题，同时也能根据病人个体差异性调整术后的饮食行为要求。

有研究发现[20]，减重病人术后的社会心理适应能力与社会支持水平呈正相关。通过提供同伴教育，提高病人之间的相互帮助，使病人感受到来自家庭以外的支持，从而更好地提高病人的社会心理适应水平。同时也加强了病人与医护人员的沟通，及时了解病人目前的情况，更好更快地指导病人术后康复。总之，同伴教育的干预不仅简单易行，节约资源，还改善减重术后病人焦虑、抑郁的负性心理，提高饮食依从性，提升生活质量，进而减少减重术后并发症的发生。

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