三种不同技术治疗老年顽固性肝硬化腹水效果对比

周翔天 夏粤华 李旭 吴家亮 李廷东 李文全

(宜宾市第二人民医院感染科，四川 宜宾 644000)

腹水是肝脏功能严重受损，肝硬化进入失代偿期重要标志，部分患者由于利尿剂抵抗形成顽固性腹水，可能并发多种并发症，老年患者由于身体功能下降、免疫功能减弱且多合并基础疾病，更易出现肝硬化腹水，给患者的生命健康造成严重威胁〔1〕。腹腔穿刺放液是顽固性肝硬化腹水临床常用治疗方案，可以迅速消退腹水，但不能彻底纠正腹水产生原因〔2〕。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是一种微创治疗方案，可以有效缓解门脉高压，减少腹水生成，但血浆和腹水中存在较多毒性代谢物〔3〕。腹水超滤浓缩回输技术可以滤出水、电解质、毒素等，减少蛋白使用量，抑制腹水形成，具有较高安全性〔4〕。本研究分别采用腹腔穿刺放液、TIPS、腹水超滤浓缩回输治疗，探讨三种方案治疗顽固性肝硬化腹水的疗效及对血浆和腹水中内毒素含量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取宜宾市第二人民医院2017年1月至2020年1月收治的顽固性肝硬化腹水老年患者150例。纳入标准：①符合《肝硬化中西医结合诊疗共识》〔5〕，经诊断确诊为肝硬化失代偿期患者；②顽固性腹水诊断参考国际腹水俱乐部对难治性腹水的诊断标准〔6〕；③年龄≥60岁；④患者或其家属对本次研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并有严重心、肺、肾等器官疾病；②合并恶性肿瘤；③合并腹腔感染、消化道出血、肝性脑病等并发症；④布加综合征；⑤酗酒、滥用药物史。将纳入患者按随机数表法分为A、B、C组各50例。A组男31例，女19例；年龄60～80〔平均(69.48±5.25)〕岁；病程3～13〔平均(8.51±3.23)〕个月；原发病：乙型肝炎病毒肝硬化26例，酒精性肝硬化11例，其他13例。B组男29例，女21例；年龄60～83〔平均(70.53±4.22)〕岁；病程5～14〔平均(8.92±3.67)〕个月；原发病：乙型肝炎病毒肝硬化23例，酒精性肝硬化17例，其他10例。C组男34例，女16例；年龄60～80〔平均(68.92±6.41)〕岁；病程5～12〔平均(8.67±2.51)〕个月；原发病：乙型肝炎病毒肝硬化24例，酒精性肝硬化12例，其他14例。3组性别、年龄、病程、原发病等基线资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者给予病因治疗、护肝、利尿、抗感染、对症治疗等常规治疗。①A组在常规治疗基础上采用腹腔穿刺放液治疗：穿刺前嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。患者取平卧位，穿刺点选择左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点处，以穿刺点为中心常规消毒。自皮肤至腹膜壁层局部麻醉，右手持针刺入腹壁，穿过腹膜壁层抽取腹水，速度不宜过快，放液量≤3 000 ml，放液完成后将抽取液送检。②B组在常规治疗基础上采用TIPS治疗：术前常规禁食禁水6 h，患者取仰卧位，局部麻醉成功后，建立右侧颈内静脉通道，穿刺点为右下颌后下方2 cm处，从肝静脉分支穿刺肝内门静脉分支。缓慢注入造影剂，行门静脉造影，测定门静脉压力，确认分流通道安全性。根据肝静脉造影结果，选取不同内径球囊导管，扩张穿刺通道。放置相应金属内支架，支架置入后血流经支架回流入下腔静脉。重复门静脉造影及门静脉压力测定，调整内支架位置，确认内支架位置无误。术后及时测量记录分流后门静脉压力。③C组在常规治疗基础上采用腹水超滤浓缩回输技术治疗：采用FSCLZLY-B型腹水超滤治疗仪，YT-100型聚丙烯腈中空纤维滤过器，聚乙烯动静脉导管。治疗前嘱患者排空尿液，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，局部麻醉成功后，行双侧腹腔穿刺，左下腹为输出穿刺点，右中腹为回输穿刺点。穿刺成功后，输出穿刺留置管、回输穿刺留置管分别连接正压泵导管与负压泵导管，固定妥当。设置正压泵流速150～210 ml/min，负压泵流速100～140 ml/min，负压泵流速控制在正压泵流速2/3，腹水经超滤浓缩后回输至腹腔，循环流转直至无法超滤出腹水。治疗过程中严格无菌操作，监测患者生命体征变化、管路通畅、有无渗血渗液等。单次超滤量3 000～7 000 ml，每次治疗用时1.5～3.0 h，补充白蛋白10 g/d，连续5 d。治疗结束后拔除静脉留置针，用消毒纱布进行腹带加压包扎。

1.3观察指标 ①血浆及腹水内毒素含量评估：采用鲎试剂定量检测治疗前与治疗3个月后患者血浆、腹水内毒素含量。②肝功能检测：采用全自动分析仪测定治疗前与治疗3个月后患者血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)。③腹水消退疗效：参考《肝硬化中西医结合诊疗共识》对患者的腹水消退情况进行评估，并计算总有效率。其中，腹水消退Ⅰ级：B超检查腹水完全消退，无明显腹胀，稳定时间≥3个月；腹水消退Ⅱ级：腹水大部分消退，B超检查腹水减少≥50%，稳定时间≥1个月；腹水消退Ⅲ级：腹水有所消退，B超检查腹水减少<50%。无效：腹水、B超检查明显改善甚至加重。总有效率=(腹水消退Ⅰ级+腹水消退Ⅱ级+腹水消退Ⅲ级)/总例数×100%。④体重、腰围、尿量评估：记录治疗前与治疗后1 w清晨患者空腹体重、平脐腹围，计算治疗前1 w与治疗后1 w 24 h平均尿量。⑤并发症及生存情况：记录患者治疗过程中是否出现发热、腹痛、电解质紊乱、消化道出血、肺部感染、肝性脑病等症状；进行为期1年随访，记录患者生存情况。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行单因素方差分析、LSD-T检验及χ2检验，例数<5采用Fisher精确检验。

2 结 果

2.13组血浆和腹水中内毒素比较 A、B组治疗后血浆、腹水内毒素与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，C组治疗后血浆、腹水内毒素较治疗前显著降低(均P<0.05)。治疗前组间血浆、腹水内毒素比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3组的血浆和腹水中内毒素差异有统计学意义(P<0.05)；C组血浆、腹水内毒素显著低于A组(t=13.506、12.610，均P<0.05)、B组(t=13.260、13.101，均P<0.05)，A组与B组治疗后血浆、腹水内毒素差异无统计学意义(t=0.896、0.159，P=0.527、0.910)。见表1。

2.23组肝功能比较 A组治疗后ALT、AST、TBIL与治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，B、C组治疗后ALT、AST、TBIL较治疗前显著降低(均P<0.05)。治疗前组间ALT、AST、TBIL差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组ALT、AST、TBIL水平比较，A组>B组>C组(均P<0.05)，见表2。

表1 3组治疗前后血浆和腹水中内毒素比较

表2 3组肝功能比较

2.33组腹水消退比较 A组治疗总有效率显著低于B组、C组(χ2=5.316、7.162，P=0.041、0.007)，B组与C组治疗总有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.211，P=0.646)。见表3。

表3 3组腹水消退情况比较〔n(%),n=50〕

2.43组体重、腰围、尿量比较 3组治疗后体重、腹围较治疗前显著降低(P<0.05)，24 h尿量较治疗前显著提高(P<0.05)。治疗前组间体重、腹围、尿量差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3组体重、腰围、尿量差异有统计学意义(P<0.01)；A组治疗后体重、腹围显著高于B组(t=3.215、4.937，P=0.023、0.001)、C组(t=3.158、3.311，P=0.018、0.019)，尿量显著低于B组(t=9.046，P<0.05)、C组(t=3.741，P=0.008)。B组与C组体重、腹围、尿量差异无统计学意义(t=1.353、2.346、2.453，P=0.339、0.187、0.083)。见表4。

2.53组并发症发生率及不同时间点生存率比较 3组间并发症总发生率及不同时间点生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表4 3组体重、腰围、尿量比较

表5 3组并发症发生率及不同时间点生存率比较〔n(%)，n=50〕

3 讨 论

肝硬化是临床常见慢性进行性肝病，主要包括病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、隐源性肝硬化等，腹水是肝硬化常见并发症，标志肝硬化转入失代偿期〔7〕。部分患者由于存在利尿剂抵抗，大剂量利尿剂仍无法消除腹水症状或治疗后腹水再次复发，可能诱发多种并发症，严重影响患者心肺功能，导致预后不良〔8〕。

腹腔穿刺放液是肝硬化腹水临床治疗常用方案，可以在短期内迅速消退腹水，减轻患者腹腔内压力，缓解腹胀、胸闷、呼吸困难等症状。但腹腔穿刺放液后由于未能彻底根除腹水形成原因，腹水仍将重新积聚，需再次施行穿刺放液，导致患者不耐受，同时短期内大量放液，低血容量下降，对患者内环境与免疫功能造成严重影响，易增加营养不良及感染风险，不利于后续肝硬化腹水治疗〔9,10〕。TIPS是一种介入治疗技术，通过颈内静脉途径，建立一条沟通肝静脉与门静脉的人工分流通道，降低门脉高压，促进腹水吸收。TIPS具有创伤小、疗效确切、术后无须穿刺放液等优点，适用于门脉高压、酒精性肝硬化患者〔11〕。TIPS也存在技术难度较大，操作困难，易造成肝外穿刺、胆道损伤等风险。另外TIPS虽有可以有效抑制腹水形成，但肝硬化患者分流血液中含有较多毒性物质，可能引起肝性脑病、肝功能损伤等并发症〔12〕。腹水超滤浓缩回输技术是一种高科技生物治疗技术，可以在排出腹水时，过滤大量有害物质，保留并回输白蛋白等对人体有益物质，在肝硬化腹水治疗方面具有显著优势。腹水超滤浓缩回输技术单次腹水排出量较大，可以实现快速缓解腹胀、胸闷、呼吸困难等症状，与腹腔穿刺放液比较，过程柔缓，患者耐受性好〔13〕。腹水超滤浓缩回输技术可以有效排除内毒素，防治腹水感染，改善内环境，降低腹水再发风险〔14〕。另外，腹水超滤浓缩回输技术回输白蛋白，可以减少白蛋白使用量，降低治疗费用，具有一定经济学优势。内毒素是革兰阴性细菌壁中成分，其化学成分为脂多糖，在细菌死亡时从细胞壁崩解释放，可引起发热、微循环障碍、凝血功能紊乱等，影响人体正常生理活动〔15〕。内毒素普遍存在于人体内，在水中仅需少量养分即可存活，在正常情况下肝脏组织可以快速清除门静脉内毒素，当肝脏出现损伤时，人体内毒素清除能力下降，内毒素大量累积，可能引起内毒素血症，加剧肝脏损伤，并影响血流动力循环，导致肝硬化水钠潴留。相关研究显示，内毒素水平与肝功能损伤病情发展呈正相关关系，是肝硬化腹水形成重要影响因素〔16〕。内毒素具有极强耐热性，清除难度大，本研究表明腹腔穿刺放液与TIPS两种治疗方案均不能有效清除内毒素，而腹水超滤浓缩回输技术可以通过超滤浓缩腹水，滤去多余内毒素，避免内毒素血症发生，抑制内毒素对肝功能的损伤。本研究提示TIPS与腹水超滤浓缩回输技术对顽固性肝硬化腹水均可以有效抑制腹水生成，促进腹水消退，减轻患者体重，缩小腹围，增加尿量，显著改善患者症状与体征。