中老年重型、危重型新型冠状病毒肺炎患者临床特征

戈改真 石继海 余艳琴 王文梅

(包头医学院 1第一附属医院，内蒙古 包头 014010；2流行病学教研室)

新型冠状病毒传染性极强，传播速度非常快，我国已将其列为乙类传染病并严格按照甲类传染病管理〔1～3〕。本文对重型、危重型新型冠状病毒感染所致肺炎(COVID-19)患者的临床特征进行总结。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取 2020年1月30日至3月9日于包头市第三医院(传染病医院)确诊为 COVID-19 重型及危重型并转往包头医学院第一附属医院感染疾病科病房的患者共4例，男2例，女2例，年龄58～68岁，平均(62.8±4.8)岁。75%为老年人(年龄≥60岁)。

1.2诊断标准 参照国家卫生健康委 2020 年发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》〔4〕。

1.2.1重型 成人符合下列标准中的任何一条：出现气促症状，呼吸频率(RR)≥30次/min；在静息状态下，指氧饱和度(SpO2)≤93%；氧合指数〔血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度百分比(FiO2)〕<300 mmHg。海拔超过1 000 m的高海拔地区应根据以下公式对氧合指数进行校正：PaO2/FiO2×〔大气压(mmHg)/760〕。肺部CT显示 24～48 h内病灶进展50% 的患者按重型进行管理。

1.2.2危重型 符合下列情况中任意一条者：出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官衰竭需在重症监护病房(ICU)监护治疗者。

1.3临床特征 患者流行病学相关资料：4例确诊患者均无疫区旅居史，均为COVID-19患者的密接者，4例分别来自3个不同的家庭，且发病均呈现家庭聚集性。其中发病例数最多的一个家庭出现5例。4例均有明确的潜伏期，2～11 d，平均(7.68±1.09)d。既往史：1例既往曾疑诊“慢性阻塞性肺病”，2例疑诊糖尿病，1例有高血压2级及2型糖尿病病史。症状：4例初发症状分别为发热4例，咳嗽3例，乏力3例，气短2例，腹泻恶心1例，味觉嗅觉减退1例，咽痛1例，咽干1例，此外还包括实验室检查、影像学资料、药物使用情况等。机械通气情况：60岁以上的3例患者均使用了机械通气，其中1例进行了有创机械通气。

2 结 果

2.1转为重型、危重型的时间 确诊5 d后转为危重型1例，确诊1、2、5 d后转为重型各1例。

2.2检验指标 血常规白细胞计数(3.09～6.19)×109/L，平均(5.01±1.36)×109/L；淋巴细胞计数(0.62～0.97)×109/L，平均(0.80±0.23)×109/L；白细胞介素(IL)-6 9.09～15.87 pg/ml，平均(12.98±3.56)pg/ml；降钙素原(PCT)0.020～0.140 ng/ml，平均(0.095±0.07)ng/ml；C-反应蛋白(CRP)11.36～28.26 mg/L，平均(24.9±5.26)mg/L。4例入院红细胞计数、血红蛋白、血小板、血细胞比容、嗜酸粒细胞、肝功、肾功、离子均正常。

2.3核酸的CT值变化 4例转入包头医学院第一附属医院感染疾病科时核酸CT值平均29.5±10.8，最低为20.5的患者最终进行了有创机械通气。

2.4胸部影像学改变 4例胸部平扫CT影像在确诊当日都出现了改变。其中，1例未及时复查CT，其余3例胸部CT在1 w左右均有明显变化；2例1 w时CT显示病灶明显进展，1例1 w左右病灶开始出现好转；其中1例发病初期肺部病灶为单发，其余3例肺内病灶均呈多发；4例肺部病灶的形态均以斑片状渗出影为主，病灶长轴多数同邻近的胸膜平行，均表现为磨玻璃样改变。其中，有的患者呈小叶间隔增粗，表现为“铺路石征”。第1次胸部CT平扫所有的患者未发现空洞、增大的肺门/纵隔淋巴结、胸腔积液、心包积液及气胸、肺不张及纤维化改变。患者胸部平扫 CT 病变如果出现实变或出现收缩性变化及纤维索条都表明病情开始向稳定发展，相反，如果肺内病变出现大片磨玻璃样改变表 明预后欠佳，病情正在快速进展。见图1。

图1 4例患者不同时间影像学表现

患者1：女，68岁，确诊时的肺部影像表现为两肺弥漫性磨玻璃影，并且有“空气支气管征”改变，病灶基本平行于邻近的胸膜。入院20 d病变呈现实变及纤维索条影，并可见病变出现明显的收缩。入院32 d病变大多吸收。患者2：女，58岁，确诊时两肺表现为多发的斑片状影，部分为磨玻璃改变，病变以外周分布为主，10 d后病灶开始明显吸收，仅留下部分纤维索条影。2 w后病灶进一步吸收。3 w后肺内病灶基本完全吸收。患者3：男，65岁，确诊时的胸部CT可看到右肺呈现多发斑片状的磨玻璃影，同时伴有“晕征”。1 w后病灶进展迅速，左肺也出现了新发的磨玻璃影，同时右肺病变出现实变、收缩，出现纤维索条影。2 w后左肺病变表现为实变，右肺病变继续实变缩小。3 w后两肺病变开始明显吸收。5 w后两肺病变大多吸收，新冠核酸检测连续两次呈阴性，患者达到出院标准。患者4：男，63岁，系患者3的亲弟弟。确诊当天的肺CT只表现为左肺单发磨玻璃样影，6 d后病灶快速进展为两肺的弥漫性磨玻璃影，并且可以看到“空气支气管征”，且病灶多数平行于相邻的胸膜。后来，因为患者进行了气管插管行和有创机械通气，所以未能复查肺部CT。

2.5使用药物情况 4 例均给予雾化干扰素500万U/次，2次/d，口服克力芝〔洛匹那韦/利托那韦(200/50)mg/片〕2片，2次/d，血必净 100 ml/次，2次/d，4例均给予甲泼尼龙(40 mg/d，静脉滴注)，4例均配合口服中成药物。

2.6转归 1例重型经治疗于第8天经内蒙古自治区专家会诊更正诊断为：新冠肺炎普通型，1例 危重型经治疗17 d更正为重型，继续治疗9 d转为普通型，1例危重型经治疗9 d转为重型，继续治疗7 d后转归为普通型，1例重型患者4 d后转归为危重型患者，行有创机械通气治疗等，治疗28 d转为重型，继续治疗3 d转为普通型。

3 讨 论

转入该院的COVID-19重型及危重型患者潜伏期2～11 d，与文献报道的3～7 d接近〔5〕，其中3例患者为老年人，男女比例2∶1，提示病毒感染可能性别差异不明显，但重型及危重型患者大多以老年人为主，提示年龄>60岁可能是重症患者的危险因素之一，本研究提示患者是否有基础疾病对新冠肺炎的严重程度分型有直接影响，与Guan等〔6〕总结的病例特点相似。COVID-19普通型患者在确诊最初1 w内需要临床严密监测各项生命体征及相关检验指标，同时积极治疗原发病，在此期间患者病情很大可能出现急剧变化，而超过1 w的患者病情基本趋于稳定，发生恶化的可能性相对较小，这也与相关报道类似〔1〕。重型及危重型患者发热的临床表现相对更常见，可同时伴有咳嗽、咳少许痰，少数患者可能出现恶心、腹泻等消化道症状。本文提示COVID-19感染可能会引起免疫功能紊乱并且可能引发细胞因子风暴，这有可能是引起患者从普通型进展成为重型、危重型患者的重要原因之一。对于重型及危重型患者尽早开始静脉使用激素类药物可能会使患者有所获益〔7，8〕。因此可推测，在目前还没有被临床证实确实有效的抗病毒药物的情况下，临床医生可通过使用激素来调节患者机体的免疫状态，以此来达到改善患者预后目的〔9〕。新型冠状病毒主要侵犯肺实质，所以患者的下呼吸道症状表现较明显〔10〕。普通的胸片不能显示患者早期的间质性肺炎表现，但肺部CT在COVID-19诊断方面的特异性较高，很多患者的新冠核酸检测是阴性，但是肺部影像学尤其是CT会出现病灶，并且可通过影像学的变化调整患者的治疗方案，同时可估测患者预后。COVID-19可引起患者双肺间质性炎症，胸部CT平扫几乎都可看到异常的改变，最常见的改变是磨玻璃影，病变可累及单个(一般在早期)或数个肺叶，甚至有些患者在病变早期呈现浅淡的磨玻璃结节/磨玻璃影；其次患者的CT还可呈现为双肺的多发斑片状高密度影或实变阴影，随着患者病程的进展，胸部CT还可表现出病变范围的增大或者病灶的相互融合等变化。患者病变部位多在胸膜下及叶间裂的位置〔11〕。典型患者可以表现为“铺路石征”“晕征”“反晕征”等〔12〕。本研究表明，初期肺部病变表现为单发磨玻璃影的患者最后却是4例患者中病情最严重的，也是仅有的1例进行有创机械通气的患者，说明肺内病灶的数量与病情进展不成比例。本研究中4例患者的肺部CT都是在1 w左右的时间变化明显。因此COVID-19患者应该至少在7 d内复查一次胸部CT，最好的复查间隔是3 d左右，以便能及时了解患者肺部病灶的变化规律。如果患者胸部CT表现为病灶的吸收、实变、纤维索条影就预示病情在向好的方向发展。在本研究中，患者1、2、4在胸部CT出现上述改变的时候，临床症状都出现了明显改善，PaO2/FiO2也都出现了不同程度的提高。但是如果观察到胸部CT病变出现扩大的磨玻璃影，就提示预后不好，这就需要提前实施更高一级的呼吸支持治疗手段，该研究中患者3就属于这一类。在本研究中，虽然7 d后该患者的临床症状并没有出现明显恶化，PaO2/FiO2也仅略有下降，但因为该患者不能有效配合无创机械通气的治疗措施，最终该患者2 d后实施了气管插管及有创机械通气。本研究表明，对于类似患者要密切监测，保障有效呼吸支持的实施。在整体的病程中绝大部分患者不会出现胸腔积液和肿大的淋巴结〔13〕。该研究治疗的4例患者胸部CT直到出院的时候仍然或多或少残留有纤维索条影。其中1例随诊已长达5 w，仍有上述改变，随访2年后，目前患者肺内仍遗留高密度影。该患者肺内的病变能否吸收完全仍需继续随访观察。在患者出院时其活动耐力和肺活量没有太大变化，预计后期的生活质量不会明显下降。