老年高血压脑出血患者皮质脊髓束损坏程度对认知功能的影响

刘兴宇 张晓飞 田宝刚 洪军 王凯杰 王余 崔建忠

(唐山市工人医院 1神经外二科，河北 唐山 063000；2 MRI室)

脑组织中皮质脊髓束(CST)主要影响运动功能，它与脑卒中患者运动功能可否恢复密切相关〔1,2〕。脑出血后常造成CST损伤，影响患者运动功能〔3〕。研究显示，脑出血后CST可影响患者认知功能〔4〕。目前弥散张量成像(DTI)技术〔5〕是一种检查大脑内部组织及结构的非创伤性方法，主要用于检查脑白质完整性及白质束损伤〔6〕，包含几个参数，其中各向异性分数(FA)介于0和1之间，FA值越高，CST越完整〔7〕，CST的完整性决定认知功能的恢复情况〔8〕，且有研究报道脑出血后，受损的CST于出血后21 d会有改善〔9〕，6个月后会有部分恢复〔10〕。因此，本研究主要探讨DTI技术是否可用于高血压脑出血(HICH)患者认知损伤的预测。

1 材料与方法

1.1一般资料及分组 本研究为前瞻性研究。收集2015年3月至2018年8月于唐山市工人医院住院的HICH患者57例，收集时间：HICH诊断标准：1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的标准，患者主要表现为对侧肢体偏瘫，出血量在15～30 ml，平均出血量(17.74±2.90)ml。其中男31例，女26例。纳入标准：①存在高血压史，首次发病，48 h内入院；②头部CT示基底节区出血，出血量15～30 ml；③病情平稳，CT随访无出血扩大，保守治疗者。④无脑疝倾向，可进行磁共振成像(MRI)、DTI检查者。排除标准：①其他原因引起出血者，如肿瘤卒中、蛛网膜下腔出血、凝血障碍性疾病、服用抗凝药物等导致者；②其他部位出血者；③出血量≥30 ml；④脑疝倾向或头CT随访示出血体积增大，需行外科手术者；⑤无法行DTI、MRI检查者。⑥存在严重心、肺、腹并发症者；⑦存在影响认知评定的听力、智力、肢体障碍者；⑧存在酒精成瘾或药物滥用者；⑨存在脑梗死、脑创伤及其他脑部疾病者。受试者均被告知DTI检查的目的和可能的风险，均同意参加此项研究。

1.2研究分组 根据DTI显示的CST分级，分为保守治疗1组(CST分级为 1～2级)和保守治疗2组(CST分级为3级)。

1.3方法

1.3.1CT扫描 患者入院时于飞利浦公司Lightspeed plus CT机器上行颅脑CT检查。血肿体积(ml)=π/6×长(cm)×宽(cm)× 高(cm)〔11〕。

1.3.2高场强MRI扫描及DTI成像后处理 方法参考文献〔12〕。数据处理采用GE Functool (2.6.4b)软件，感兴趣区(ROI)选定为内囊和双侧大脑脚，分别测量各感兴趣区FA值，选定面积30～40 mm2，并重建3D CST图、FA 图等。CST完整性分级：1级：CST连续性基本完整；2级：CST部分中断但不少于2/3；3级：CST大部分或完全中断。由2位主治以上MRI室医生同时进行测量，取平均值。

1.3.3预后评估 采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评估运动功能，总分=上肢得分+下肢得分，并进行瘫痪分级(PG)，0分：无瘫痪，8分：完全瘫痪。由2名主治以上神经外科医师分别于入院及住院21 d时对NIHSS进行判定，3次测量，取平均值。

1.3.4认知评定 受试者认知功能评估采用重复性成套神经心理状态测验量表(RBANS)，方法参考文献〔13〕。张保华等〔14〕已证实该量表在中国人群信度、效度良好。本研究3位量表评估者均经过培训，各研究者RBANS标准分相关系数(ICC)大于0.8。

1.3.5治疗方法 根据《2014中国脑出血诊治指南》进行治疗，如营养神经、预防应激性溃疡和肺感染、脱水剂降颅压、控制血压、血糖等治疗和护理。

1.4统计学分析 采用SPSS16.0软件进行χ2检验、t检验、Pearson分析、多元线性回归分析。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 保守治疗2组收缩压(SBP)、血肿体积明显高于保守治疗1 组(均P<0.05)；两组入院21 d时FA值及PG值比较，差异有统计学意义(均P<0.05)；两组在性别、年龄、受教育程度、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FPG)、舒张压(DBP)、入院FA值、入院PG值等差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2两组RBANS各项评分比较 保守治疗1组即刻记忆显著高于保守治疗2组(P<0.05)，两组言语能力、延迟记忆、注意力、视觉空间及标准分比较，无显著差异(均P>0.05)。见表2。

表1 两组一般资料及RBANS各项评分比较

表2 两组RBANS各项评分比较分)

2.3HICH患者患侧CST的FA与RBANS各项评分的相关分析 Pearson相关分析，HICH患者入院21 d时患侧CST的FA均值与即刻记忆(r=0.624，P=0.000)、延迟记忆(r=0.435，P=0.001)、标准分(r=0.457，P=0.000)呈正相关，与入院时PG值(r=-0.657，P=0.000)、血肿体积(r=-0.456，P=0.000)呈负相关。HICH患者入院CST分级与即刻记忆(r=-0.273，P=0.040)呈负相关，与血肿体积(r=0.541，P=0.000)呈正相关。

多元线性回归分析，将RBANS各项评分分别设为因变量，将性别、年龄、受教育程度、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、FPG、血肿体积及入院21 d时患侧CST的FA值等设为自变量，入院21 d时患侧CST的FA值与HICH患者6个月后的即刻记忆评分(B=95.558,标准误=24.268，β=0.652，t=3.938，P=0.001)、标准分(B=58.745,标准误=22.478，β=0.510，t=2.613，P=0.014)仍相关。

3 讨 论

高血压为脑出血最常见原因，占30%～60%〔15〕，且最常发生于基底节区，且很容易导致死亡或残疾。白质纤维，特别是位于内囊区域的，是高血压脑出血最脆弱的组织之一。致病因子可影响白质的结构和功能〔16〕。本研究发现HICH患者患侧入院时内囊CST的FA值低于健侧，原因可能是HICH很可能引发患者的白质损伤〔16〕。HICH后脑白质损伤发生较快，可立即引起低血压，减少全身动脉血压的35%～45%〔17〕。此时，脑白质血流量不足〔17〕，短暂的脑循环的急剧变化可影响白质的结构和功能〔18〕。因此，积极和早期的医疗干预是必要的，以利于减少HICH后的白质损伤。

本研究发现脑出血6个月后，CST 3级的HICH患者即刻记忆评分低于CST 1～2级的患者，即：HICH患者CST损伤越严重，脑出血6个月后认知损伤越重。这可能是由于HICH导致白质损伤，而且仅仅脑内出现的微出血即可引起白质受损，影响患者认知功能〔19〕。动物实验也发现，脑出血后脑血流量不足，引起海马神经元损伤，影响认知功能〔20〕。研究显示，脑白质损伤与认知能力下降密切相关〔21〕，其可通过影响神经突触可塑性，影响认知功能〔22〕。

目前DTI〔5〕是一种观察颅内结构无创性的新方法，可直观看到脑白质超微结构，发现脑白质损伤〔6〕。有研究发现，蛛网膜下腔出血(aSAH)中应用DTI技术，发现脑白质损伤FA值下降与认知功能障碍相关〔23〕。又有研究显示SAH患者表现出的白质损伤与认知功能损伤相关〔24〕，脑出血引起的认知受损应尽快评估〔25〕。脑内微出血与脑卒中或 TIA患者的认知功能障碍有关，特别是在注意力领域，这种关联主要由深部出血引起，强调高血压微血管病在脑卒中相关认知障碍中的作用〔26〕。本研究提示HICH患者入院21 d行DTI检查，对6个月后患者认知功能有预测价值。