心脏外科术后患者发生谵妄危险因素的Meta分析

2022-06-27李瑛李贤煌胡燕肖伽李冬英

军事护理 2022年6期

李瑛，李贤煌，胡燕，肖伽，李冬英

(1.南昌大学第二附属医院重症医学科，江西南昌 330000；2.南昌大学护理学院，江西南昌 330006；3.浙江省人民医院康复科，浙江杭州310014 )

谵妄是以急性波动性的注意力障碍、环境定向障碍、认知功能和意识水平变化为特征的神经精神性症状[1]。根据患者精神运动症状，可将其分为活动过多型、活动过少型和混合型3种类型[2]。心脏术后患者发生谵妄多属于活动过少型，症状呈现阵发性，昼轻夜重，临床表现不典型，预后差，容易被漏诊[3]。有研究[4]显示，心脏术后谵妄的发生率为18%～42%，且近年来未出现下降的趋势。心脏手术后谵妄的发生会延长患者住院时间，增加其再入院率与院内病死率[5]。当前，心脏术后患者发生谵妄的危险因素研究结果不尽相同，本研究通过对国内外已发表的相关文献进行梳理，并采用Meta分析对心脏术后发生谵妄的主要危险因素进行总结，为临床早期识别和预防谵妄的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、知网、万方、维普、CBM等数据库，收集有关心脏外科术后患者发生谵妄的影响因素的文献。检索时限为建库至2020年12月。采用主题词与自由词相结合，通过反复预检索最终确立中文检索策略:(心脏术后 OR 心脏手术 OR 冠状动脉搭桥术 OR冠状动脉旁路移植术 OR 瓣膜置换术 OR 瓣膜手术 OR 体外循环)AND(谵妄 OR 谵语)AND(危险因素 OR 影响因素 OR 相关因素)，英文检索策略:(cardiac surgery OR heart surgery OR coronary artery bypass)AND(delirium OR delirious OR delirium confusion)AND(risk factor OR relevant factors)。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：(1)研究为病例对照研究、队列研究和横断面研究。(2)研究对象心脏手术后人群，年龄≥18岁。(3)研究探讨谵妄的危险因素。排除标准：(1)无法获取全文或数据不完整的研究。(2)会议摘要、文献综述、案例报告等。

1.3 文献筛选与资料提取由2名研究人员独立地进行文献筛选和资料提取，如遇分歧则双方讨论解决或咨询专家意见。资料提取内容包括作者、年份、研究类型、心脏手术类型、谵妄评估工具、相关危险因素等。

1.4 文献质量评价参考非实验性研究的质量评估量表[6]，根据前瞻性队列研究和回顾性病例对照研究，使用纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)对病例对照研究和队列研究的质量进行评价，包括研究人群选择、可比性、暴露或结局等。以评价≥7分为高质量研究，<7分为低质量研究。

1.5 统计学处理采用RevMan 5.3软件，首先进行对研究进行异质性检验，如果P>0.1、I2<50%认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型；如果P<0.1、I2≥50%，采用随机效应模型进行合并分析。通过漏斗图评估各危险因素的发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献资料及评价共检索出相关文献1607 篇，剔除重复文献492篇，阅读题目和摘要后剔除965篇，再阅读全文剔除125篇，最终纳入文献25篇[7-31]，总样本量12 147例，发生谵妄2250例。纳入文献中，高质量22篇，3篇质量偏低，见表1。

表1 纳入文献的基本特征与文献质量

续表1

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 年龄、气管插管、体外循环时间、机械通气时间对于年龄、气管插管、体外循环时间、机械通气时间分别进行合并分析，结果显示，存在较大的异质性，进行敏感性分析与亚组分析后仍然存在较大的异质性，考虑放弃其结果。

2.2.2 脑血管事件与MMSE评分 3项研究[8,19,21]报道了脑血管事件与谵妄发生的关系，各研究之间存在异质性(I2=72%，P=0.52)。进行敏感性分析，剔除Liu等[19]的研究后，共计纳入1096名患者，采用固定效应模型进行分析，脑血管事件是谵妄发生的危险因素[OR=3.75,95%CI(2.01～7.00),P<0.0001]。

3项研究[18,23,26]报道了MMSE得分与谵妄发生的关系，异质性显著(I2=71%，P=0.03)。故进行敏感性分析，剔除Guenther等[23]的研究后，共计纳入359名患者，采用固定效应模型进行分析，MMSE得分<27分是发生谵妄的危险因素[OR=5.80，95%CI(2.48～13.56),P<0.0001]。

2.2.3 高血压与糖尿病有3项研究[14,24,30]报道了高血压与心脏术后患者谵妄发生的关系，共纳入1208名患者，各研究间无异质性(I2=0%，P=0.40)，采用固定效应模型，高血压是谵妄发生的危险因素[OR=2.47，95%CI(1.54～3.96)，P=0.0002]。

有3项研究[17,28-29]报道了糖尿病与心脏术后患者谵妄发生的关系，共计纳入2182名患者，各研究之间无异质性(I2=37%，P=0.20)，采用固定效应模型，糖尿病是谵妄发生的危险因素[OR=1.47，95%CI(1.17～1.85)，P=0.0009]。

2.2.4 房颤病史与肌酐 5项研究[16,20-22,30]报道了房颤病史与谵妄发生的关系，共计4138名患者，各研究间无异质性(I2=0%，P=0.61)，采用固定效应模型，房颤病史是谵妄发生的危险因素[OR=1.90，95%CI(1.48～2.44)，P<0.00001]。

4项研究[15,24,27,30]报道了肌酐与谵妄发生的关系，异质性显著(I2=82%,P=0.001)。进行敏感性分析，剔除Kazmierski等[27]研究后，共计1214名患者，采用固定效应模型，肌酐水平是谵妄发生的危险因素[OR=2.44，95%CI(1.57～3.79)，P<0.0001]。

2.2.5 APACHE Ⅱ评分与入住ICU时间有2项研究[7,9]报道了APACHEⅡ与谵妄发生的关系，共计402名患者，各研究之间无异质性(I2=0%，P=0.75),采用固定效应模型，APACHEⅡ是谵妄发生的危险因素[OR=1.24,95%CI(1.02～1.52),P=0.03]。

4项研究[8,12-13,25]报道了入住ICU时间与心脏术后患者谵妄发生的关系，异质性显著(I2=94%，P<0.00001)。进行敏感性分析，剔除张竞超等[8]和胡文琳等[12]研究后，共计纳入369名患者，采用固定效应模型，入住ICU时间是谵妄发生的危险因素[OR=5.47，95%CI(3.12～9.60)，P<0.00001]。

2.2.6 术后疼痛与术后房颤 3项研究[9-10,16]报道了术后疼痛与谵妄发生的关系，共计纳入1058名患者，各研究之间无异质性(I2=28%，P=0.25),采用固定效应模型，术后疼痛是谵妄发生的危险因素[OR=3.74，95%CI(2.47～5.66)，P<0.00001]。

3项研究[10,17,31]报道了术后房颤与谵妄发生的关系，异质性显著(I2=94%，P<0.00001)。进行敏感性分析，剔除Norkiene等[31]研究后，共计纳入2419名患者，采用固定效应模型，术后房颤是谵妄发生的危险因素[OR=1.69，95%CI(1.35～2.11)，P<0.00001]。

2.2.7 手术时间 6项研究[10,15-16,19,21,29]报道手术时间与谵妄发生的关系，异质性显著(I2=60%,P=0.03)。进行敏感性分析，剔除李梦嘉[16]和Liu等[19]研究后，共计纳入1613名患者。采用固定效应模型，手术时间是谵妄发生的危险因素[OR=1.35，95%CI(1.20～1.53)，P<0.00001]。

2.2.8 其他在纳入文献中，有研究[17,20,25,27,30]报道,家庭成员的缺失、低氧、肺炎、肺动脉高压、左心室射血分数、心外动脉病、主动脉内球囊反搏、红细胞输注、颈动脉疾病、视力障碍、术前皮质醇、IL-2浓度、外周血氧饱和度、血型(A)型、术后心肌梗死等危险因素与心脏术后患者谵妄发生的关系，但文献大多仅为1篇，故未对数据进行Meta分析。

2.3 发表偏倚本研究对“年龄”等指标纳入的18篇文献做漏斗图，其结果显示存在部分不对称，提示可能存在发表偏倚。

3 讨论

3.1 增加心脏术后谵妄风险的疾病因素分析脑血管疾病、糖尿病、高血压、MMSE评分、房颤病史、肌酐水平、APACHEⅡ评分是心脏术后谵妄发生的危险因素。

糖尿病患者发生谵妄可能与体内高血糖水平损伤大脑中的内皮细胞，引发脑微血管基底膜的增厚、脑血管狭窄与灌注改变，导致患者注意力、记忆力、额叶功能的损伤有关[32]。

高血压及脑血管疾病的患者常伴有动脉粥样硬化，在原本颅内脑血流量不足的情况下，心脏手术中出现的低血压会进一步加重脑部供血不足，致使神经递质功能受损，引发谵妄的发生[8，24]。

MMSE评分可有效反应患者的认知功能。MMSE评分<27分可判定患者存在认知障碍。有研究[33]显示,心脏手术患者术前MMSE评分每减少1分，术后谵妄风险增加40%。

房颤形成栓子脱落后可堵塞脑血管，引发脑组织缺血缺氧，影响乙酰辅酶A、谷氨酰胺、乙酰胆碱的合成，可增加患者心脏术后谵妄的发生率[34]。

有研究[35]已将肌酐水平升高作为术后谵妄的预测因素。肌酐水平可以反应肾功能，肾功能异常会导致机体的代谢异常，诱发谵妄的发生[36]。

APACHEⅡ评分是对多项生理学参数异常程度进行量化，评分越高，患者病情越重，患者自身越脆弱，术后谵妄的发病风险越高[37]。对于心脏手术的患者在术前应做好基础疾病的控制，加强围手术期的护理干预，降低术后谵妄发生的危险。

3.2 增加心脏术后谵妄风险的治疗因素分析 (1)入住ICU时间与手术时间是心脏术后谵妄发生的危险因素。患者在入住ICU中应用镇静药物，导致睡眠-觉醒周期紊乱干扰患者的认知[38]。此外，处于ICU的患者易受陌生、混乱环境影响，而出现不良情绪；加之，同家属沟通减少，患者不良情绪无法缓解，进一步增加谵妄的发生。ICU住院时间作为心脏手术术后谵妄发生的影响因素之一，应引起临床医护人员的重视，要加强与患者沟通，做好宣教，消除其紧张情绪。(2)手术时间延长可使大脑相对缺血、缺氧时间延长，损害患者认知[39]。手术过程中释放大量的炎性介质，损伤大脑神经元，促使谵妄的发生[40]。护理人员应认真做好术前的准备工作与术中的配合工作，尽可能缩短手术时间，以降低术后谵妄的发生。

3.3 增加心脏术后谵妄发生的术后并发症或合并症本研究显示，术后疼痛、术后房颤是心脏术后患者发生谵妄的危险因素。(1)疼痛是机体遇到伤害刺激的急性应激反应，可导致皮质醇的过度分泌引起主导情绪管理的海马皮层功能紊乱[41]。疼痛还可以干扰患者睡眠周期，引发其焦虑与抑郁，诱发谵妄发生[42-43]。(2)术后房颤是心脏手术常见的并发症，发生房颤时心房的收缩能力减弱，心输出量减少，影响脑部的血供减少，从而增加谵妄的发生[44]。护理人员应做好患者术后评估工作，积极预防术后房颤的发生，一旦发生房颤及时处理，同时合理应用镇静镇痛药物控制疼痛，降低谵妄的发生。

3.4 本研究的局限性本研究纳入文献的人群在地域、种族、手术方式、经济水平等方面均存在一定的异质性。部分危险因素涉及的研究极少，无法进行数据的合并，对结局产生不同程度的影响，故此Meta分析结果仍须进一步验证。