神经外科患者照顾者对重症监护过渡期护理体验的质性研究

2022-06-27詹昱新喻姣花廖兰陈怿万雅莉张丽华许妮娜王羡科乐革芬

军事护理 2022年6期

詹昱新,喻姣花,廖兰 ,陈怿,万雅莉,张丽华,许妮娜,王羡科,乐革芬

(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科，湖北武汉 430022；2.华中科技大学同济医学院护理学院，湖北武汉 430030；3.华中科技大学同济医学院附属协和医院护理部)

重症监护(intensive care unit，ICU)过渡期护理是指由ICU 护士和(或)其他医务工作者为ICU转出患者提供的中断最小化、最佳连续性的重症护理服务，以避免ICU转出后重症护理的突然中断，保障患者安全和提升护理质量[1]。既往研究[2]表明，照顾者作为ICU患者的家庭首要应对资源和重要照顾角色，受多种因素影响，导致其在患者ICU过渡期出现生理、心理、认知和情感障碍，引发虚弱、疲劳、睡眠障碍等生理症状以及焦虑、恐惧、抑郁、急躁等迁移应激反应，加重照顾负担，降低照护能力[3]。本研究以照顾者视角出发，旨在了解和探究照顾者对ICU过渡期护理的真实体验，为科学实施ICU过渡期护理方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年1-5月，采用目的抽样法，以最大差异化选取武汉市某三级甲等医院神经外科ICU患者的主要照顾者为研究对象，研究样本量以信息饱和为原则。

纳入标准：(1)患者的主要照顾者，负责医疗决策和主要照顾责任；(2)年龄≥18岁；(3)所照顾患者ICU入住时间≥48 h且转出至普通病房≥72 h；(4)有良好的沟通能力；(5)愿意参与本研究。排除标准：(1)有偿照顾者；(2)既往有精神疾病病史、严重心理或认知功能障碍。剔除标准：中途退出者。

本研究共访谈15例，以编号M1～M15代替受访对象信息，见表1。本研究获医院伦理委员会批准(伦审字2021-0125号)。

表1 研究对象的一般资料 (N=15)

1.2 研究方法以现象学研究为指导，采用半结构式深度访谈法收集资料。根据研究目的，通过文献查阅和咨询专家，初步制订访谈提纲。正式访谈前，预访谈4名照顾者，根据访谈结果修订并确定正式访谈提纲。访谈提纲主要内容：(1)接到患者转出ICU通知，您的感受或经历是怎样的？(2)ICU转出前，您对于自己将要担负照顾患者有何感受？(3)ICU转出前，您对于患者转出后的相关信息是否充分了解？(4)对于患者从ICU转出到病房后的护理工作，您有何感受或经历？(5)ICU转出后这段期间，您在照顾患者时遇到什么问题？(6)对于患者从ICU转出到病房的过渡期护理工作，您有什么建议？

1.3 资料收集方法采用同步录音和笔记相结合，倾听和记录受访者的关键性内容，及时观察其表情、语气和情绪等非语言资料并记录。采用适时追问、回应和重复等技巧，鼓励其充分表达内心真实感受和想法，不予引导、暗示、评价和干预，以提高资料的完整性和准确性。访谈地点为病房会议室，访谈时间35～45 min。

1.4 资料整理分析由2名研究员在访谈结束后的24 h内反复聆听录音内容并转录成文本。按照Colaizzi 7步分析法[4]分析资料。将访谈资料转录文本进行分类、编码，寻找相似意义或概念，形成主题，将整合萃取的主题返至受访者核实求证，并再次补充和补录信息，以确保结果分析的完整性和精确性，最后通过小组讨论，给予提炼和升华主题。

2 结果

2.1 对患者转出ICU决定的感受

2.1.1 秉持积极期望心理大部分受访者表示，患者转出ICU是迈向康复的积极过程，对转出后的生活充满期待，且对ICU护士组织的健康讲座表示认可，可以为转出后的照护做好心理准备。M11:“他们告诉我可以转到病房时，我很激动，盼着快点转出来。有我陪着他，他心情肯定会好些。” M6:“护士组织过家属学习，教了些知识，我们多少也有些思想准备。”

2.1.2 对转出安全性的不确定感部分受访者对转运过程中的风险、疾病预后和发展存在疑惑和不确定感。M12:“因为他一直都有高血压，从做手术到现在都没醒，这转出路上会不会有危险？”M15:“医生告诉我们，他一边身子都不能动了，需要继续做康复，我们不知道转到病房该怎么做，也不知道他能恢复到什么程度(叹气)。” 对于即将脱离ICU密切监护和持续照护的安全环境，受访者的焦虑情绪和心理压力相伴随。M5:“我想让他在监护室多住几天，在监护室里肯定更安全些，但医生说现在可以转出来，我也不敢多问，只能同意。”

2.2 对过渡期护理服务的体验

2.2.1 质疑病房的护理水平受访者对ICU与病房间的护理质量与服务水平的差异提出质疑，对护理的信任感有所降低。M2:“转到病房第2天，他蛮烦躁的，血压也高，病房护士只晓得叫医生，医生就直接开了降压药。还好监护室护士来看我们，分析估计是便秘，灌肠后，他就不烦躁了。”M14:“在监护室时，护士给病人做的PICC管子，转出来还专门交待了病房护士要特别注意，结果，却发生……。如果她们细心点，完全可避免的(情绪激动)。”

2.2.2 不适应住院环境的改变从ICU高度集中和密切监护的诊疗环境过渡到普通病房，受访者提出病房环境与ICU转出患者的安全密切相关。M3:“病房环境还可以，就是转出来的时候，被安排到走廊最里头的病房，转出前几天总是希望护士多来看下，但是离护士站太远了，换个药都要半天才能来。” M15:“我老伴切了气管，在监护室住的是单人间，但病房没有这个条件，3个人住一间房，我蛮担心(他的)肺炎会加重。”

2.2.3 ICU与病房护理沟通不协调受访者表示，ICU和病房间对患者转出计划实施过程缺乏有效沟通协调。M6:“监护室通知可转出时，共通知3次，每次都是说转床计划有变动，他们之间协调有问题。” M11:“如果他们在转床时能考虑病人病情，提前沟通好，我现在也不至于这么担心。”受访者提出，对于患者转出ICU后重症护理随访的连续性存在不足。M4:“监护室后半夜临时把我们转到病房。我还以为白天监护室会派护士来看下，再和病房护士一起给我们做指导，结果并没有来。”

2.3 影响照顾者照护效能的障碍因素

2.3.1 转出过程太仓促部分受访者表示，从监护室转出到病房准备过程过于仓促，缺乏足够时间和信息以应对ICU转出照护。M9:“转出是当天上午监护室护士电话通知我的，医生只是在早上查房时简单地交代了转出事情。但是，到底是具体什么时候、转哪个病房、我们要准备些什么，都没有和我们细说……”

2.3.2 照顾者的身心受累受访者表示，个体照护角色与自身多重角色无法兼顾，为患者提供照护时出现角色冲突和身心受累的情况。M7:“每次她的病情有变化或她情绪变的不好时，我就觉得自己好没用。” M14:“疫情这段期间只能我一个人陪着，我自己也开始头痛、没劲、睡不好，容易激动，反正就是哪里都不舒服。”

2.3.3 照顾者知识和能力不足照护能力受个体文化水平影响，与照顾者的照顾效能直接相关。M15:“我们没什么文化，很多东西护士都告诉我们了，但我们还是搞不懂。” 照顾者主动参与照护的意识和能力受个人健康素养影响。M8:“毕竟我们不是专业的，万一出了问题，怎么办？”

2.4 对过渡期护理的改进需求

2.4.1 提供安全的过渡照护受访者对能参与患者转出ICU的决策制定表示高度认同。M11:“最好是在转出前2天，组织家属开个小会，告诉我们具体情况，我们有疑问也可提出来……”受访者对过渡期重症护理的延续性提出了明确的需求。M4:“刚转出监护室的头几天，(他)病情还是不那么稳定，(我们)非常希望监护室护士能继续来看看，毕竟他们更专业些，也能多指导我们。”

2.4.2 得到尊重和鼓励受访者表示，来自医护人员的尊重与鼓励是其重建积极信念的动力。M6:“刚转出来时，护士就和我说不要担心，有事情随时告诉她，我心里踏实多了。看着病人逐渐变好，护士还夸我，我就更有信心了。”

2.4.3 更多的沟通和信息获取健康促进信息是增强照顾者照护意识和能力的关键。多数受访者表示，希望在ICU过渡期间获得和患者病情及照护相关的有效信息。M9:“希望医生、护士能多和我们家属沟通，特别是关于病情和治疗方案，还有怎么样照顾病人更好，毕竟我们不专业，什么都不懂。”M13:“发一些监护室转出来时要怎么准备和告诉我们家属怎么样照顾病人的册子更好。”

3 讨论

3.1 患者照顾者面对ICU过渡期承受积极希望与多重压力本研究结果提示，照顾者面对ICU转出决策时同时存在积极期望和对转出后安全性的不确定感，与既往研究[5]结果相似。照顾者直接给予患者亲情陪伴，可提升双方的希望水平及压力应对能力[6]。受访者最初呈现积极希望的理性反应，但是又因为患者病情、诊疗护理决策、预后以及转出需求和实施的不平衡，造成心理和情感上的不安全感[7]，进而引发迁移应激反应和负性情绪[8]。此外，未及时有效弥合ICU与病房在过渡期间的护理模式、治疗环境、沟通协作等多方面的差异性，激发个体内心的矛盾冲突，使护患间的信任与依赖关系受到冲击，加重其身心不适。

3.2 构建和实施过渡期护理策略，保障过渡期安全照护

3.2.1 科学实施ICU转出决定和流程通过访谈，本研究发现照顾者多为被动参与ICU转出决定，转出时机多呈临时性和突然性，转出计划缺乏周密性和针对性，与既往研究[9]结果相同。过渡初期时，照顾者的迁移应激反应与是否参与制定ICU转出决定、是否做好心理准备等因素密切相关。科学实施ICU共享决策可有效减少照顾者的决策压力，缓解决策困境，促进决策的一致性[10]。ICU转出决定应评估患者病情，同时考虑患者依赖程度、家庭支持系统的可用性以及对物理环境和护理资源的需求，制定个体化的转出策略[11]。有研究[12]指出，转出决定过程中沟通与信息交流足够充分时可增加照顾者的决策信念与能力。ICU可选择在患者转出前24～72 h组织家属及病房相关医护人员进行转出前会议讨论[13]，实施ICU联络护士主导的转科前宣教、采用迁移手册等多种措施[14]，为顺利过渡提供安全保障。

3.2.2 充分给予照顾者心理与情感支持照顾者的主动参与以及为照护做好积极准备是ICU过渡期中的重要内容[10]。医护人员不仅为患者提供心理支持，同时需密切关注照顾者在过渡期间的身心感受，动态评估其心理、情绪及认知状态，及时发现异常情绪；以鼓励和尊重为原则，创造积极照护环境，提供心理调适支持，促进其形成切合实际的期望和行为。实施赋权活动以调节情绪和心理平衡，最大程度地降低不确定感和落差感的消极影响，进而促进照顾者对患者实施照护的积极性与正确性，保障照护角色的顺利过渡[15]。

3.2.3 持续改进过渡期护理质量访谈结果提示，ICU、病房以及照顾者间缺乏有效沟通与协作，这将直接影响过渡期间患者的安全照护[15]。过渡期间护理沟通与协作效率低下受多种因素影响，包括信息的传递者与接收者之间的期望差异、不同团队间的护理文化差异以及缺乏标准化的沟通方法和工具[16-17]。建议实施结构化的沟通流程以简化ICU与病房的沟通模式，促进及时、准确、持久和强化的信息传递[16]；采用标准化的沟通工具如ICU转运核查单、SBAR交接模式；由ICU护士主导的重症护理延续服务模式，对转出患者和照顾者定期进行随访，以及促进护理合作[14,17]。