广州市某社区老年人可逆性认知衰弱现状及影响因素

陈颖勇，张正敏，左倩倩，高钰琳

(南方医科大学 护理学院，广州 510515)

认知衰弱指老年人在排除了阿尔茨海默病或其他类型痴呆后，同时出现身体衰弱和认知受损的异质性临床表现[1]。2015年，Ruan等[2]将认知衰弱分为可逆性认知衰弱(reversible cognitive frailty，RCF)和潜在可逆性认知衰弱(潜在RCF)。RCF是指衰弱/衰弱前期患者在无认知障碍的前提下，出现个体自我报告的主观认知下降(subjective cognitive decline，SCD)[3]。SCD是轻度认知障碍(mild cognitive impairment，MCI)的前驱期，是预防认知损伤二级靶点的最佳选择[4]。针对意大利社区人群的纵向研究，证实RCF较潜在RCF在预测全因死亡率和痴呆更具优势[5]。目前，国内对于RCF的研究尚不完善，可防可控的影响因素仍不明确。本研究旨在了解广州市某社区老年人RCF检出率，分析影响因素，为开展RCF的三级预防和健康管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 据横断面研究样本量计算公式，患病率P=11.18%[5-6]，容许误差d=0.05，α=0.05，考虑10%的脱落率，样本量至少为170名。2020年8月至2021年2月，便利选取广州市某社区卫生服务中心212名体检老年人为研究对象。纳入标准：居住社区时间6个月以上；年龄≥60岁。排除标准：精神疾病、重度躯体疾病者(如心肝肾功能失代偿)；衰弱且认知障碍者；严重视力、听力障碍者；痴呆；拒绝参与本研究者。212名老年人中，男85名、女127名；年龄60～91岁，平均(68.52±4.71)岁；受教育年限0～17年，平均(9.89±3.50)年。本研究获南方医科大学生物医学伦理委员会审批通过(南医伦审[2020]第18号)。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 (1)一般情况，包括年龄、性别、职业、受教育年限、月收入、婚姻状况、居住方式、医疗保险、吸烟、饮酒、体育锻炼情况、自评睡眠质量、夜间睡眠时长、日间精神状态、智力活动、社交活动、慢性疼痛、跌倒史、自评生活满意度、健康自评。(2)营养情况。采用微型营养评定量表(short-form mini-nutritional assessment,MNA-SF)[7]测评，包括6个条目，即近3月体重变化(0～3分)、体质指数(body mass index，BMI)(0～3分)、应激(0～2分)、活动能力(0～2分)、精神疾病(0～2分)、进食情况(0～2分)。总分0～14分，12～14分为营养良好，≤11分为营养不良。该量表Cronbanch’s α系数0.843。(3)日常活动能力。采用工具性日常活动能力量表(instrumental activities of daily living scale,IADL)[8]测评，包括购物、备餐、整理家务、洗衣、乘坐交通工具、使用电话、服药、理财8个条目。各条目0或1分，分数越高表示个体独立生活能力越强，8分为正常，≤7分为受损。IADL重测信度0.950，Cronbach’s α系数0.838。(4)家庭功能。采用家庭关怀度指数量表(family care index questionnaire,APGAR)[9]测量个体对家庭功能的主观满意度。包括适应、合作、成长、情感、亲密度5个条目，采用3级评分法，“经常”计2分，“有时”计1分，“很少”计0分。总分0～10分，7～10分为家庭功能良好，4～6分为家庭功能中度障碍，≤3分为严重障碍。该量表Cronbach’s α系数0.857。

1.2.1.2 RCF筛查 (1)衰弱筛查。采用中华医学会《衰弱评估专家共识》中的Fried衰弱表型(Frailty phenotype，FP)[10]测评，包括意外出现体重下降、步速减慢、握力降低、体力活动减少、疲乏5个条目。总分0～5分，0分为无衰弱、1～2分为衰弱前期、3～5分为衰弱。(2)认知功能筛查。本研究采用三个量表进行筛查。①蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)。采用张立秀等[11]的中文版，包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象思维、延迟记忆、定向力8项认知领域。总分30分，受教育年限≤12年则加1分，得分越高则表示认知功能越好，14～25分为MCI，≥26分为正常。重测信度0.857，Cronbach’s α系数0.818。②临床痴呆评定量表(clinical dementia rating，CDR)。采用孙芸等[12]改良的CDR中文版。通过与老年人交谈进而评估认知受损程度，包括记忆力、定向力、判断和解决问题能力、社交能力、家庭生活与兴趣、个人自理能力6个方面，以记忆为主导，结合其余5项综合打分。总分0～3分，0分为正常，0.5分为可疑痴呆，1、2、3分分别为轻、中、重度痴呆。该量表Cronbach’s α系数0.84。③主观认知情况。主观认知情况通过单条目进行筛查。客观神经心理测验无明显的认知功能损害(CDR=0，MoCA≥26分)，但个体主观上感觉与先前正常状态相比，记忆力或认知功能持续下降，且与急性事件(如突发/诊断重大疾病等)无关[3]，则认定为主观认知下降(subjective cognitive decline，SCD)。本研究中，将Fried衰弱表型评为1～5分，伴有SCD，排除精神疾病、神经系统疾病、痴呆以及药物等引起的认知下降，判定为RCF[1-2]。

1.2.1.3 体检相关指标 包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、血红蛋白、白细胞、空腹血糖、慢性病数量、服药数量、BMI、腹围、中医体质。

1.2.2 资料收集方法 两名护理研究生经培训考核后，运用统一指导语进行面对面施测。征得本人同意并签字后，于安静的谈话室收集资料。对老年人提出的疑问给予耐心、不加暗示的解释。共发放问卷212份，回收有效问卷212份，有效回收率为100%。体检相关指标从居民健康档案中提取。

2 结果

2.1 RCF的现状 212名老年人中RCF 42例(19.81%)。非RCF的170名老年人中，无衰弱且无认知障碍114名，仅有MCI 52名，仅有衰弱4名。

2.2 社区老年人RCF的单因素分析 不同性别、受教育年限、职业、居住方式、月收入、婚姻状况、医疗保险、吸烟、饮酒、腰围、BMI、智力活动、社交活动、夜间睡眠时长、跌倒情况、血脂四项水平、血红蛋白水平、白细胞水平、空腹血糖、中医体质、家庭功能的社区老年人，其RCF患病率比较差异无统计学意义(P>0.05)，不同年龄、体育锻炼情况、自评睡眠质量、日间精神状态、慢性疼痛、慢性病数量、服药数量、健康自评情况、生活满意度自评情况、营养状况、IADL的老年人，其RCF患病率比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。本研究仅列出差异有统计学意义的变量，见表1。

表1 社区老年人RCF患病率比较差异有统计学意义的项目[N=212 ,n(%)]

2.3 社区老年人RCF影响因素的Logistic回归分析 以是否发生RCF为因变量，以单因素分析筛选出的11项因素为自变量，其中健康自评以“好”为参照并设置哑变量[ X1=一般(0，1)、X2=差(0，1)]，Logistic回归分析结果显示，慢性病数量、IADL、日间精神状态、年龄和体育锻炼是社区老年人RCF的影响因素(均P<0.05)，见表2。

表2 社区老年人RCF影响因素的Logistic回归分析(N=212)

3 讨论

3.1 社区老年人可逆性认知衰弱发生率较高 本研究结果表明，广州市某社区老年人RCF的患病率为19.81%，高于国外RCF的回顾性研究报道(2.5%)[5]。分析其原因，可能与国外RCF调查仅纳入衰弱期(Fried评分>3分)，排除衰弱前期(35.86%)人群，使得检出率偏低有关。衰弱与认知损害在老年人中交互作用并形成恶性循环，RCF作为认知衰弱的前驱期，应及时发现，尽早干预[13]。RCF作为可逆、可控的老年综合征，指导进行体育锻炼、认知训练、保持健康生活及饮食习惯等健康教育和多模式干预，有望改善老年人身体机能，提高对抗疾病的能力[2]。

3.2 社区老年人可逆性认知衰弱的影响因素分析

3.2.1 患多种慢病、IADL受损是社区老年人RCF的风险因素 本研究表明，患多种慢病增加RCF发生风险(OR=4.314)。多病共存会降低机体生理储备，长期慢性应激源过载将导致稳态失衡或衰弱[14]，而患慢性病的中老年人SCD检出率也更高[15]。本研究发现，难以“独立完成所有的购物需求”，是RCF老年人报告最多的问题，可能原因是老年人能基本胜任买菜或日常生活用品的采购，但体力下降使重大购物决策的自我效能不足，学习能力退化也导致难以融入网购时代。另外，IADL的下降可能先于客观认知障碍，SCD阶段剩余的早期认知储备难以协调多项认知功能以应对复杂的IADL项目，所以SCD人群进行IADL筛查至关重要[16]。可见，患多种慢病、IADL受损是老年人衰弱与SCD的共同危险因素，建议社区护士在老年人体检中加强IADL评估，鼓励老年人坚持力所能及的日常活动以延缓认知退化，积极治疗和控制共患病，以减少RCF的潜在风险。

3.2.2 日间精神状态差、增龄是社区老年人RCF的风险因素 本研究显示，日间精神状态差增加RCF发生风险(OR=3.697)，与认知衰弱相关研究[17]结论一致。首先，睡眠障碍作为潜在应激事件使白介素等炎症因子表达增加，可能导致衰弱。其次，日间精神状态对早期认知功能下降也有预测价值[18]。本研究发现，≥70岁的老年人RCF发生风险增加1.651倍，与上海地区调查[6]结果相近。随年龄增长，个体生理功能不可避免地下降。同时，生理性脑老化、脑萎缩，加之脑白质疏松超越正常范围，加速认知衰弱进程[19]。因此，应注重老年人睡眠状况的问诊，开展针对性干预，对高龄人群更应警惕RCF风险。

3.2.3 体育锻炼是社区老年人RCF的保护因素 本研究显示，参加体育锻炼的老年人，RCF罹患风险更低(OR=0.419)。体育锻炼尤其是多组分运动(抗阻训练、有氧运动等)作为非药物干预最有效的手段，能改善衰弱老年人的认知、身体功能和心理健康[20]。可能原因是，运动减少与年龄相关的氧化损伤及慢性炎症，改善线粒体功能和肌肉整体机能，从而维持生理系统适应性，减少衰弱风险。此外，运动能通过增加脑部血液循环、调节脑源性神经营养因子等机制重塑脑功能，延缓SCD乃至认知障碍[21]。故在社区中组织形式多样的体育锻炼活动有助于减缓认知衰弱的发生。

4 小结

广州市社区老年人RCF患病率较高，患多种慢病、IADL受损、日间精神状态差及增龄会增加RCF风险，而体育锻炼起保护作用。鉴于RCF病理进程的可逆可控和对老年人不良结局的影响，社区医护人员应重视对RCF的早期筛查，在体检中倾听老年人主诉，评估工具性日常活动能力并进行运动指导，以降低RCF发生率，促进健康老龄化。由于时间、人力限制，本研究便利选取某社区212名体检老年人，可能存在选择偏倚，未来将多阶分层随机抽样进一步研究。