重症监护病人转出过渡期体验质性研究的Meta整合

重症监护室(intensive care unit,ICU)是危重病人集中救治场所,随着医疗技术水平的发展,约有超过75%的危重病人经过积极的救治成功转至普通病房

。ICU转出过渡期

是指病人由ICU转出到普通病房,包括转出ICU前、转出中以及转出后的这一时间段。在过渡期,由于医疗环境、医护人员的改变以及监护观察频率减少,63%的病人会产生焦虑、抑郁等不良情绪

。并且会发生一些不良后果

,包括重返ICU、住院时间延长和死亡风险增加等。Österlind等

研究结果表明,重症监护过渡计划能够减少不良事件的发生,但不能降低死亡风险,病人从ICU转出到普通病房是一个复杂的过程,只有深度了解病人在过渡期的需求及体验,才能制定出更合理的过渡计划。目前已有学者以质性研究的方式去探讨病人ICU过渡期间的经历,Cullinane等

对病人及家属从ICU转出到普通病房的经历进行Meta整合,但该研究仅纳入至2013年以前的文献,且目前没有更新。故本研究拟整合截至2021年8月31日ICU转出过渡期病人体验的国内外质性研究结果,全面理解ICU转出病人的感受及需求,探讨转出过渡期间存在的问题,以期为制定ICU转出病人过渡期护理措施提供依据。

③Guba，E．G．，＆ Lincoln，Y．S．，Effective evaluation，JOSSEYBASS，1982．

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、CINAHL Complete、the Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)从建库至2021年8月31日的关于ICU病人转出过渡期体验的质性研究,并追溯纳入研究的参考文献以补充相关文献。结合主题词和自由词进行文献检索。中文检索词：“ICU/重症监护/重症监护室/重症病房”“过渡期/转出/转科/转移”“体验/感受/经历”“质性研究”。英文检索词：“critical care/intensive care unit*/intensive care/ICU/critical* ill*”“patient transfer*/transition* care/care transition*/patient discharge”“feeling*/experience*”“qualitative research/qualitative study”。

③设计不够规范。如工程等级标准与其规模、所处的位置以及重要性等不符；混凝土衬砌渠道不设伸缩缝，或者衬砌厚度确定较随意；附图不全，图纸的绘制、标注及说明不符合有关要求，特别是定型设计可操作性差等。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1.2.2 术中腿部按摩。术前调整器械托盘的高度,利于操作,术中用卵圆钳夹住手术盖单边缘内侧,将盖单掀起并将钳子尾端挂于预先准备好的输液架上,在不影响手术操作以及不违反无菌原则的情况下对患者进行被动活动。由远心端向近心端按摩患者小腿部肌肉,每小时按摩一次,每次5-10分钟,直至手术结束。

①研究对象：从ICU转出到普通病房治疗的病人,年龄≥18岁;②感兴趣的现象：ICU转出过渡期间病人的需求、内心感受及体验;③研究情境：病人转出ICU后在医院普通病房住院治疗;④研究类型：质性研究,包括现象学研究、描述性质性研究、扎根理论研究等。

1.2.2 排除标准

2.3.2 整合结果2：过渡期间病人渴望得到外界的帮助

—曾驾驶沃尔沃P1800持续创下全球汽车行驶里程吉尼斯世界纪录的Irv Gordon，他于2018年11月去世

类别1：病房的不安全感。对于转科过程的担心(“没有人给我们提供建议和帮助,以便我们能够很好地转出ICU”

)。病房护士的工作更加繁忙,不能及时满足病人的需求(“即使你叫了护士,他们也很忙,不能像在ICU那样尽快赶到,你必须等待,这不是任何人的错。”

)。环境的改变,病人需要时间去适应(“环境对我来说变了,我们最大的问题是,护士对我们的关注减少了,我们很没有安全感”

)。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名经过循证学习和培训的研究人员独立进行文献检索,将检索得到的文献进行阅读和筛选,2名研究者对筛选结果进行交叉核对,若遇分歧则进行讨论或请第3方判断,对最终纳入的文献进一步阅读并提取资料。提取文献内容包括：作者、发表时间、国家、研究方法、研究对象、感兴趣的现象、情境因素和主要研究结果。本研究为了能更全面整合病人的体验,纳入的研究里既有病人,少部分还有护士、家属对于过渡期护理的体验,但只提取了明确是病人体验的主题。

1.4 文献质量评价

由2名研究员采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健研究中心质性研究真实性评价标准(2016)

对纳入文献进行独立的质量评价,评价结果不一致时,共同讨论或请第3名研究者协助判断。评价项目共10项,每项均以“是”“否”“不清楚”“不适用”来评价。评价质量为3个级别：A级、B级、C级。A级：完全符合质量评价标准,发生偏倚可能性最小;B级：部分符合评价标准,发生偏倚可能性中等;C级：完全不符合评价标准,发生偏倚可能性最大。最终纳入文献的质量评价等级为A级和B级。

1.5 资料分析方法

本研究采用汇集性整合方法

对纳入文献的研究结果进行整合,研究者在充分理解质性研究方法学的基础上,反复阅读纳入的文献,对原始研究结果进行理解和分析,获得的结果反复分析、比较,将相似结果进行汇总,重新归纳,形成新的类别,分析新类别之间的联系,最后形成整合结果。

2 结果

2.1 文献检索结果

研究者对纳入的10项研究进行反复阅读、理解,提炼出37个明确的结果,分析、归纳形成12个新类别,并综合形成4个整合结果。

2.2 纳入文献的基本特征与方法学质量评价

纳入文献的基本特征见表1,质性研究方法学质量评价见表2。

2.3 Meta整合结果

根据检索策略,初检获得相关文献2 075篇,剔除重复文献后获得1 942篇,阅读文题和摘要初筛后获得31篇,阅读全文后获得10篇文献

,其中英文文献9篇

,中文文献1篇

。文献筛选流程及结果见图1。

2.3.1 整合结果1：过渡期间病人的信息需求

类别1：详细的疾病信息。病人需要知道疾病具体信息,自己目前的处境(“在大多数情况下,不知道在哪里,你只是因为你在那里,而你也不知道为什么,你都没有意识到自己在那里”

)。需要知道转科过程的具体信息(“想让他们告诉一切,转科的时间地点,告诉我要去哪里”

);(“只是被转移,你不知道你要去哪里,不知道会发生什么事”

)。

类别1：家属的支持。渴望家属的陪伴(“从ICU转出后,家属可以来看我,可以和家属说说心里话,有家人陪伴,才可以支撑下去”

)。家属会协助病人的生活,但是也给家属带来了负担(“当病人在病房不能完成自己的事情的时候,他们的家属会提供更多的帮助。但是,这也给家属带来了沉重的负担”

)。

类别2：缺少有效的信息沟通。病人和医护人员之间的沟通不够(“病人、医生和护士之间的沟通中断,没有信息交流或者说的很少”

)。ICU和普通病房医护人员信息交流不足(“当我从ICU出来时,我的想法是可以吃东西了,但是当我到普通病房时,ICU和病房之间关于我应该怎么做没有任何沟通,病房里的医护人员不能告知我该吃什么”

)。

不断深化、创新雕刻工艺，不断提升雕刻葫芦的艺术价值和文化价值，积极打造东昌雕刻葫芦品牌。可充分汲取当地的运河文化、黄河文化、水浒文化、民俗文化等文化元素，增强雕刻葫芦的地域特色和市场竞争力；亦可将北京、天津、河南、河北等主要客源地的典型文化因子融入到雕刻葫芦的创作之中，增强目标市场的归属感和产品吸引力。

2.使用试灯替代这类用电设备进行诊断时，试灯的电阻要和用电设备一致，电阻差异过大，得到的诊断结果反而造成误判或误导。该故障就是最初是电磁阀开路故障，维修人员使用试灯替代电磁阀测试时，由于试灯的电阻远小于电磁阀，ECM认为电路存在短路故障，不再输出，让维修人员认为模块或电路出现了故障。如果直接替换新电磁阀就可以判断出故障。但是使用电阻不合适的试灯，反而引发误判。

“客餐招待，你签名就行了，去吃吧，不差。景点先搁着，我想了下，6万块钱不能白扔给你们，矿山复采、尾砂开发是我们着手在搞的大项目，可行性评估出来了，前景很好，你替我写篇煽情的报道，撒出去，没准能引来投资。”

类别2：医护人员的支持。医护人员的关注会给予病人安全感(“有熟悉的面孔出现的在我面前时让我感觉很安心”

);(“如果护士没有时刻关注我的时候,我就没有那么踏实”

)。得到了很好的照顾,能够安心接受治疗(“我在这里得到了非常好的照护”;“我还记得拔管的时候,有点吓人,但有个护士握着我的手”

)。但也希望对于转科做更好的安排,而不是很匆忙的进行(“他们只是把我和床,还有东西放在一起,然后连床一起推走”

)。期望接受个性化的护理(“在不同的情况下,同样的方案不应该用于所有的病人”

)。

类别3：隐私且安静的环境。在ICU里各种仪器的报警,环境嘈杂,而病房的环境会更安静,监护没有那么密切,病人能自由活动(“这种变化的好处是,当我到病房的时候,那里更安静了。ICU有很多噪声,它们会从不同的地方响起……”

)。希望病房能够提供合适的环境(“我被安排在病房一侧,显然病房的工作人员认为我需要隐私,但并没有,这里会有别的人经常进出,我非常沮丧,非常心烦意乱”

)

2.3.3 整合结果3：病人转入普通病房时的担忧

5）促成天然气与管输交易实现，推进供给侧结构性改革和市场化进程。国家油气调控中心公开管输能力动态信息，顺势推进管输交易服务平台的建立，管输供需双方多主体同台竞争，降低交易成本。天然气供需双方根据管输交易市场信息，合理安排在天然气交易中心的交易量、交付点等交割事宜，促成交易执行，加速实现价格发现功能，提高天然气价格国际话语权。

在资源条件良好，区位交通优越的乡村，通过村集体组织或引入有经济实力和市场经营能力的外来企业，引导农户发展乡村旅游的模式。主要有村支两委+农户模式和企业+村集体+农户模式，如龙虎渠发展幸福田园，以“土地认养”项目为切入点，村民和村委会通过劳务、土地入股的形式建立起了“支部+贫困户+农户+电商”的合作发展机制。哈沙部落，由企业（广亚集团）、文化机构（鲁迅美术学院）和村集体三方合作，企业负责整体规划、运营，文化机构提升乡村的格调与品味，村集体支持企业与文化机构发展，并积极带动村民参与。

①非中、英文文献;②无法获取全文或信息不全无法提取主题;③重复发表的文献。

类别2：疾病的不确定感。病人感受到虚弱疲惫、入睡困难等身体不适(“我一直很累,我没有睡眠周期,我睡一小会就完全清醒了,我觉得很不舒服”

)。担心自己病情恶化(“不知道自己病情,有时候病情反复,不知道后续治疗如何进行”

)。病人和家属的自我护理能力缺乏(“在这种情况下,我不确定是否完全康复,能不能照顾好他”

)。

类别3：对ICU与病房护理水平差异的担忧。病房护理人员不够充足(“因为一个护士管很多病人,所以护士就没有关注到我”

)。担心不能满足特殊的护理需求(“现在我的伤口裂开了,还肿了起来,我不知道发生了什么,我忘记告诉医生了,我很担心”

)。病房不如ICU监测那么密切(“在这里他们不像在ICU里,你没有被监测到”

)。害怕不能接受连续性的护理(“我害怕离开ICU,因为我知道我在ICU时他们一直在关注我,我连接上了心电监护,他们会监察很多东西,并且护士知道要做什么,我想知道病房里的护士是否知道”

)。

2.3.4 整合结果4：转出ICU后的喜悦

类别1：从痛苦中复苏。转出后开始恢复日常运动(“离开ICU那天,我一点力气都没有,在别人的帮助下搬到床上,当我来到病房的时候,我可以和妻子一起放松肌肉和关节,进行自我康复,我感觉好多了”

)。但也会为自己康复速度慢而沮丧(“我心情很低落,我觉得我没有尽快康复”

)

类别2：绝望后的希望。ICU让人很压抑,看不到希望,而转出是疾病好转的信号(“ICU是没有希望的病人聚集的地方,我真的很讨厌‘危重病人’这个词”);(“当我生病的时候,我觉得我要死了,但现在我觉得能活下来,因为我可以去病房,有力量承受痛苦”

)。转出后总是充满了希望(“病房里的总体感觉是‘在这里真好’,这是恢复的一个里程碑,我很高兴我离开了ICU”

)。

类别3：对生活的感恩。病人对自己还活着的感恩(“我来到病房,看了看外面,知道是白天还是晚上,我已经很久没有见到阳光了,对阳光、空气和风感觉都很新鲜”

)。感恩医护人员和家属对自己的照顾(“如果没有ICU护士,治疗是不可能的”;“在病房里,我的丈夫就在我身边,照顾着所有的事情,他对我来说很重要”

)。

类别4：回归社会生活。开始反思自己以前的生活(“因为我有一个家庭要照顾,所以应该好好维护自己的健康”

)。重新承担自己的责任(“我知道这种服务在ICU之外是不会继续的,但我认为自己多做一些也没有什么坏处,对我来说,这就是我能变得更好的方法”

)。重新融入正常的人际交往中(“这里太安静了,我希望看到更多的人”

)。期望恢复正常的生活(“去一个帮助我康复的地方,让我像以前一样独立,至少可以独立行走”

)。

3 讨论

3.1 积极地与病人沟通,为病人提供充足的信息来源

本研究整合结果显示,在整个转出过渡期间病人获得的信息较少,不知道转科的具体流程、时间以及如何做好出科准备,病人和医护人员的沟通不足,同时也觉得医护人员之间沟通不够。ICU和普通病房交接还是以口头交接为主

,因而会导致一些信息缺失,且缺乏标准化的沟通和结构化的交接。Paul等

编制了一本信息手册以满足病人和亲属从ICU转出时的信息需求,建立以病人为中心的ICU转出信息包,以文字信息的方式告知病人及家属关于转科的信息,证实书面信息往往比口头告知更让病人及家属安心

。因此,在准备转出ICU前,医护人员应提前告知病人详细的转科相关信息,包括具体的时间、方式及转科过程中的注意事项。转移过程中,关心病人的感受及体验,及时解答病人的疑问。转科后,和普通病房做好交接,以保证病人治疗护理的一致性和连续性,将后续的护理注意事项用文字形式告知家属,满足病人和家属的相关护理信息需求,以减少病人和家属的焦虑情绪。

3.2 加强团队的协作,鼓励病人参与到过渡期护理中

本研究整合结果显示,病人在转移过渡期渴望得到医护人员的关注、合理安排转移计划、家属的陪伴和支持以及安静舒适的休息环境。病人自身疾病情况、转出交接过程、周围环境等都是影响ICU病人过渡期安全的因素

。这就要求ICU病人转出时,有专业资质的ICU联络护士

负责病人的转运,转科后与家属和病房护士共同制定护理计划,为病人提供个体化的连续性护理服务。在转出过渡期病人家属同样存在较大的心理压力

,这就需要医护人员在关注病人的同时,为家属提供情感和教育支持,让家属更好地照护病人。因此,让病人及家属参与到转科的决策中

,病人及家属真正了解及参与整个转科过程,从而更有利于病人安全顺利转科。在病房治疗期间,合理安排病人治疗护理时间,保证病人有充足的休息时间。病情允许的情况下,鼓励家属与病人沟通交流,缓解病人的孤独感,让病人感受到关心和支持。

3.3 构建合适的过渡期护理计划,给予病人足够的安全感

本研究整合结果显示,病人在转入普通病房前,对于疾病发展的不确定性、病房护理水平差异的担忧。Powell等

通过混合观察研究发现,在ICU和普通病房交接期间,通常没有询问病人或家属对于转移过程是否有疑问或顾虑,且病人转到病房时,病房护士和设备还未做好充分的准备。因此,在转科前病房护士电话联系ICU护士

,询问待转入病人的具体情况,包括生命体征、静脉输液、引流管、特殊用药以及注意事项等进行沟通,根据得到的信息充分准备接受病人的物品。同时医护人员需强化从转移计划、交接流程、信息沟通及病房准备等方面的工作措施

,完善病人从ICU到普通病房的交接事项,构建ICU转出病人过渡期护理模式

,从评估、联络与协调、教育与支持3个维度对转科前、转移中的具体评估及实施流程进行规范,在转科后ICU护士针对病人的具体情况,在交接时对病房护士在技能操作、病情观察和护理方面进行指导,并针对病人及家属的需求给予及时的帮助,从而缓解病人焦虑紧张情绪。

3.4 强化病人的积极体验,促进病人顺利过渡,建立疾病康复的信心

本研究整合结果显示,ICU的住院经历让病人开始反思自己的生活,同时也是在绝望中寻找希望,期望能够尽快回归到正常生活中去。病人在转出ICU后的一段时期,依然面临着比普通病房病人更多的问题,需要特殊的关注

。韩娟等

研究发现病人从ICU转出3 d内创伤后应激障碍发生率为42.2%,因此,医护人员及家属应关注病人的身体及心理状态变化,给予早期的心理干预,让病人能够感受到安全和有归属感

,强化病人面对转科后积极应对的信念,从而降低病人创伤后应激障碍水平。病人经历ICU住院后,对人生有了更深刻的认识,加强对病人的健康教育,增强病人自我效能感,促进病人创伤后成长。采用ICU后门诊

的形式为转出病人制定运动方案、锻炼日常活动能力、呼吸训练以及相关合并症的健康指导,同时需要给予病人积极的社会支持,对病人身体康复中进步给予肯定和鼓励,坚定病人恢复健康的信心。

3.5 本研究的局限性

本研究仅纳入已经公开发表的10篇文献,未检索到灰色文献,纳入文献中仅1篇中文,而不同国家、地区、文化背景下,对于ICU转科过渡期的体验并不完全一致,且纳入文献中有一部分未对研究者的价值观及其对研究影响进行说明,存在一定的选择偏倚。

4 小结

本研究采用Meta整合的方法对10篇质性研究进行系统评价,探讨ICU病人转出到普通病房这一过渡时期的体验及需求,结果表明,病人在这一时期对于转移及疾病信息有着较高的需求;渴望得到家属、医护人员及组织环境的支持;转入普通病房前对于护理差异、疾病进展的担忧;转出后对疾病恢复的希望、回归正常生活的期盼。因此，需要告知病人转移过程中的相关信息,满足病人的信息需求,给予病人支持与帮助,促使ICU病人在身体和心理上都顺利过渡到普通病房,最后回归正常生活。目前,研究者不仅关注ICU病人的成功救治率,也开始关注ICU病人转出后长期存活率及生活质量,建议在今后的研究中结合我国的医疗制度、文化背景,运用“互联网+”的信息化手段,更深入探讨ICU转出过渡期病人的需求,加强对转出过渡期病人的管理,优化转出过渡期护理模式,减少不良结局发生,促进病人顺利度过这一时期。

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