16例经导管主动脉瓣置换术病人的临床护理

经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)已成为中高危老年钙化性主动脉瓣疾病和严重主动脉瓣狭窄病人外科瓣膜置换术的有效微创替代方法

。作为一项成熟的技术,TAVR具备创伤小、痛苦少、不开胸、恢复快以及住院时间短等优势,是一种可有效治疗主动脉瓣重度狭窄病人的微创手术,但病人大多高龄,合并疾病多,外科风险高危或禁忌,需要多学科团队配合,加强手术及术后并发症的管理。2017年11月—2020年12月我院共完成16例TAVR,效果较好。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共16例,男7例,女9例,年龄66～81(74.75±4.45)岁,身高(162.43±9.83)cm,体重(54.66±16.37)kg,诊断为主动脉瓣重度狭窄15例,主动脉瓣关闭不全1例。16例病人中,合并冠心病8例,陈旧心肌梗死2例,冠状动脉旁路移植术1例,经皮冠状动脉支架术2例,2型糖尿病4例,高血压7例,肺部感染5例。美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅲ级8例、Ⅳ级8例。

第二期(1637-1639)：崇祯十年秋冬至十一年秋基本完工。检阅其《山居拙录》《自鉴录》《弃录》等日记，期间为两个系列的营造，以溪山草阁为起点，在十月兴工，年底建成，然后由寓山山麓之袖海、瓶隐，延伸向南池水岸的处理，而有孤峰女玉台、芙蓉渡、回波屿、妙赏亭等。另一系列则是在让鸥池东北岸的建筑群，依陈国光《寓山园景图》所展示的规划图，在读易居往北通过海翁梁，衔接试莺馆，与四负堂相背有即花舍，经归云寄可达八求楼，步宛转环则可与寓山山坡相接。还有未入《寓山园景图》与《寓山注》的可与语石、筠巢、浴花台、瑟疄等均已落成。那两年，祁彪佳投入寓园，“则以其暇，偶一为之，不可以时日计”[1]151。

1.2 手术方式

均采用全身麻醉,采用单瓣置入14例,采用瓣中瓣置入2例。全身麻醉后穿刺左锁骨下静脉,置入6F导管鞘,置入右心室临时起搏电极,测试起搏良好;置入食管超声探头;穿刺右股动脉置入6F导管鞘,穿刺左股动脉后缝合器预留荷包缝合,置入7F导管鞘,经由右股动脉沿导丝送5F猪尾导管至升主动脉内,行主动脉根部造影确定主动脉窦形态,左股动脉更换为14F导管鞘,经左股动脉选择AL1导引导管沿导丝送至升主动脉,沿AL1导引导管经过反复尝试直头软导丝通过主动脉瓣送至左心室,沿另一猪尾导管更换为LANGQUST加硬导丝,沿导丝送入18F长鞘鞘芯扩张血管后,沿加硬导丝送入球囊在临时起搏器快速起搏下扩张主动脉瓣,之后沿导丝植入Venus主动脉瓣,瓣膜释放后经食管超声、升主动脉造影均证实瓣膜位置良好,无明显瓣周漏,撤出瓣膜输送系统,缝合器缝合双侧股动脉。病人术毕均入重症监护室(ICU)病房进行监护和治疗。

1.3 观察指标

通过心脏彩超和左心功能测定检测病人术前和术后的左室舒张末期内径、主动脉瓣面积、跨瓣压差和左心室射血分数(LVEF);通过采取静脉血检测病人术前和术后的N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、血红蛋白、白细胞、红细胞、肌酐和尿素含量。

对会计外部环境进行监督可以很大程度的提升管理会计的使用效果，但前提是要求相关部门必须遵守国家出台的相关政策，同时还要定期对各单位进行核查与评估，而机关事业单位则必须要严格按照相关标准来展开工作，也只有这样才能实现财务管理工作的合理化发展。一般情况下，在对机关事业单位展开审查工作时，当发现问题其必须要立即制定相应的解决方案，要严格处理各种违反管理条例的行为，如设置账外账等等，只有预防这些问题的产生，其才能实现管理会计的稳定发展。当然，加强工作人员的监管力度也是很有必要的，要监督他们定期进行工作总结，目的是为了提升工作人员自身的业务能力与综合素质。

1.4 统计学处理

今年，上海举办了首届“中国国际进口博览会”。我和我的团队有幸主持了2018年中国国际进口博览会主会场国家会展中心核心区的景观设计，我在城市公共空间中创作了三件公共艺术作品，这三件作品分别是：迎接进博会的《祥云2018》，展示上海文化的《上善若水》，表达场所形象的《七彩蝶舞》。国家会展中心周边的城市景观和环境风貌是展示上海作为国际大都市形象的一个重要窗口，景观提升设计目标是营造精彩和谐大气的城市环境。

2.4.1 传导阻滞及护理

2 结果

2.1 术后转归

TAVR血管入路操作多,加之术中使用肝素,血管并发症发生率较高,包括穿刺部位的出血、血肿以及导管路径中的医源性损伤出血

。为预防局部血管并发症的发生,可采取的护理措施有:观察穿刺部位出血、血肿,双下肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况。如发现出血情况要立即通知医师给予加压包扎,如病人血压下降,烦躁不安,并主诉腹痛、腰痛,要警惕腹膜后出血的可能。要注意防止压迫引起的迷走双神经反射,下肢给予被动按摩,预防下肢血栓形成。本组1例病人临时起搏器左锁骨下置入处血肿;1例病人股动脉假性动脉瘤形成,再次加压包扎效果不好,给予假性动脉瘤修补术;1例病人给予股动脉重建术。

2.2 心功能指标的变化

16例病人中,排除1例急诊心外科换瓣病人,病人术后的左室舒张末期内径、主动脉瓣面积、跨瓣压差和LVEF均有所改善。其中,左室舒张末期内径减小、主动脉瓣面积明显增大(

<0.05)、跨瓣压差显著减小(

<0.05)、LVEF增加,表明病人的心功能在TAVR术后得到改善。见表1。

如表4所示，1100个接受检查的血管节段中，运用64排CT冠状动脉造影(CTA)方法检测出包含899例正常节段，占比81.73%；40例轻度狭窄节段，占比3.64%；104例中度狭窄节段，占比9.45%；57例重度狭窄节段，占比5.18%。根据影像学医生观察，所有受检血管节段的三维重建图像均能较为清晰明确地显示血管狭窄情况。

2.3 血液指标的变化

2.4.2 肾功能损伤及护理

2.4 术后并发症及护理

2月1日，全国首部规范水生态行业工作的法规《哈尔滨市水生态监测条例》经黑龙江省人大常委会批准并正式实施。条例对水生态监测点的规划、建设、监测范围保护以及法律责任等都进行了明确规定。

需要植入永久性起搏器(permanent pacemaker implantation,PPM)的房室传导阻滞的危险因素包括术前存在右束支传导阻滞、一度房室传导阻滞、置入自膨式瓣膜、置入过深、选择直径过大的瓣膜、过大的球囊、室间隔膜部长度、无冠瓣钙化容积等解剖因素

。16例病人术中均行临时起搏器安置术,保证术中心率平稳及主动脉瓣膜顺利释放。术后严密监测心率及心律变化,术后1周内每日行心电图检查;观察起搏器是否有效工作,起搏频率、输出电流、感知电压参数根据实际情况进行微调;设置监护导联为Ⅱ导联,便于清晰识别起搏信号;妥善固定起搏电极,起搏导线,避免起搏导线打折。本组1例病人术前心率为右束支传导阻滞合并左后分支阻滞,一度房室传导阻滞,术后7 d一直为临时起搏器维持心率,植入PPM。1例病人术后6 d一直为临时起搏器维持心率,植入PPM。

病人术后的NT-proBNP降低、血红蛋白降低明显(

<0.05)、白细胞明显增加(

<0.05)、红细胞明显减少(

<0.05)、肌酐变化较小、尿素氮减少。血液指标的变化可能与手术入路鞘管粗、术中出血量多有关。另外,病人术后可见白细胞明显升高,考虑与手术时间长、炎症应激反应有关。见表2。

由于TAVR术中使用对比剂以及低灌注,可导致急性肾损伤,继而影响病人预后

。对于术前已有肾功能异常的病人,应在术前采用水化疗法的护理措施以减少对肾功能的损伤:本组3例病人术前肌酐高,术前1 d晚上给予0.9%氯化钠注射液静脉补液,速度在1 mL/(kg·h);其次,在术中减少造影剂的用量;并在术中及术后提高警惕,防止血压过低,保证肾脏灌注;同时及时观察尿液颜色,每日复查肾功能及尿常规。术后其中1例病人血肌酐和尿素氮含量明显偏高;另外1例病人24 h尿量偏少,利尿效果差。这2例病人于术后行床旁连续性血液净化治疗,监测肾功能及尿量,密切观察病人病情变化。还有1例病人术后肾功能恢复正常。

2.4.4 局部血管并发症及护理

一般情况下,建议使用双联抗血小板药物6个月后转为单种抗血小板药物终身服用。若病人出血风险高危,则术后直接单种抗血小板长期治疗

,术后观察病人有无消化道出血、牙龈出血、皮下瘀血和血尿等出血征象;术后定期复查血常规、凝血四项。本组术前2例病人血红蛋白低,术后6例病人血红蛋白和血细胞比容偏低,给予去白细胞悬浮红细胞2 U,补充红细胞,改善心功能及携氧能力。

2.4.3 血红蛋白低及护理

16例病人在TAVR术后不同程度地发生了并发症。2例术后出现房室传导阻滞,植入永久起搏器;2例既往肾功能差,术后行床旁连续性血液净化治疗;6例术后血红蛋白低,给予输血治疗;3例局部血管穿刺并发症;8例瓣周漏,其中6例微量瓣周漏,2例中度瓣周漏,术中植入瓣中瓣;1例术中瓣膜释放后,右冠状动脉开口受累、闭塞,急诊心外科换瓣。本组15例病人完成TAVR手术后出院,1例病人完成心外科换瓣后出院。

2.4.5 瓣周漏及护理

瓣膜选择过小、钙化过于严重或巨大钙化团块、瓣膜置入过浅或过深都是瓣周漏发生的危险因素

。严重的瓣周漏可引起心力衰竭、溶血、感染性心内膜炎等并发症,需要再次手术治疗

。术后每日通过床旁心脏彩超评估主动脉瓣膜位置、结构、功能,瓣周漏的程度,心功能情况;观察血流动力学变化及血氧饱和度变化,神志是否清醒,有无面色苍白、体温升高;监测血红蛋白、尿常规、B型钠尿肽情况。本组8例病人发生瓣周漏,6例病人为轻度瓣周漏,经临床观察未给予特殊处理;2例病人术前心脏超声提示主动脉瓣二叶瓣畸形,瓣叶严重钙化,术中置换发生中度瓣周漏,给予瓣中瓣置入。

2.4.6 冠状动脉阻塞及护理

这天晚上，妻子平复心情后，问我一个其实已经不存在的问题。妻子问，我要真得了红斑狼疮，你说我该这么办？我推脱说，我没想过这个问题。妻子说，你现在就给我想一想。我说，想问题总要有一定的时间吧。我不想跟妻子纠缠这件虚无的事。

冠状动脉阻塞是TAVR少见(0.66%)却是致命性的并发症

,发生原因主要包括自身瓣叶、钙化团块、人工瓣膜等阻挡冠状动脉开口、钙化碎片脱落堵塞冠状动脉、主动脉夹层累及冠状动脉开口等

。预防措施主要包括术前仔细测量瓦氏窦宽度、高度及冠状动脉开口高度,预判自身瓣叶及钙化团块对冠状动脉开口可能的影响,对于解剖高危病人应避免行TAVR

。术中严密监测病人心电、血压、血氧饱和度,临时起搏器起搏及感知功能;备好急救药品和物品,包括除颤仪、电动吸引器和主动脉球囊反搏等仪器;按照术前应急预案配合医生做好处置。本组1例女性低体重病人,冠状动脉开口低,主动脉瓣膜置入后右冠状动脉开口受累、闭塞,尝试行经皮冠状动脉介入治疗,导引导管均无法送入右冠状动脉口,紧急心外科换瓣。

3 小结

目前,我院对多例严重主动脉瓣疾病病人实施TAVR,接受TAVR治疗的病人多为高龄、各项脏器功能更差、合并基础疾病较多,且不能耐受外科手术的重度主动脉瓣疾病病人,护理人员在术后严密观察病情变化,预防、发现和处理可能发生的术后并发症是确保病人在术后能够顺利出院的关键环节,同时TAVR团队制定多学科应急预案,备齐急救药品及物品,有效减少传导阻滞、肾功能损伤、血红蛋白低、局部血管并发症、瓣周漏、冠状动脉阻塞以及其他并发症的发生,进而减少这些并发症带来的危害,改善病人的愈后,提高其生活质量。

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