基于开阖枢理论解读葳蕤汤※

张李香 史光伟 张禄璐 芦文娟 梁永林，3▲

2019 年以来，新型冠状病毒袭虐全球，中医药在抗疫中发挥了重要作用。顾植山团队[1]从五运六气的角度入手，对疫情作了全面分析，根据当时气候特点及患者临床表现，认为加减葳蕤汤（据朱肱《伤寒类证活人书》加减）对燥寒病机的新型冠状病毒肺炎患者有非常显著的疗效，可见该组汤方具有不容忽视的临床价值。导师梁永林教授对“三阴三阳开阖枢气化理论”有独特的认识[2]，基于此，本文就《伤寒类证活人书》中记载的葳蕤汤，挖掘该组方药的系统性作用机理，进一步指导该方的临床应用。

1 开阖枢理论概述

“开阖枢”的说法首见于《素问·阴阳离合论》，经文谓：“三阳之离阖也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离阖也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”历代医家对开阖枢有不同的解释，最早可追溯到唐·杨上善之《黄帝内经太素》[3]，该书将其比作门户的三要素，即门闩、门扇、门轴，用取类比象的方法为后学者开辟了一条道路。后世医家在此基础上，用门开合的状态来比喻人体脏腑气机的开阖枢转，进一步探索该理论的内涵。现代著名经络医学专家王居易[4]用笼屉结构图作三阴三阳六经开阖枢功能示意图，对现代学者产生启发。梁永林教授[2]认为，可以用“江河湖海模型”来阐释开阖枢理论的内涵，同样具有重要的研究价值。以上为常见的针对“开阖枢”的取象比类法。

“开阖”二字，简单理解就是打开和关闭，释放和收敛，上升和下降之意；“枢”即中轴，枢纽的意思。对“开阖枢”的概念进行阐释，可进一步理解三阴三阳的运动状态。孙志其[5]在探讨开阖枢的哲学内涵时提出，开阖枢乃是由体及用的渐分过程，本体为“一”，一气布散运行以起用，一行即有二，则为开合、升降、出入、盈缩等，在“二”的层次起用，可统称之为开合。开合升降循环不止是以有“枢”的产生，亦可名之为“中”，开合兼以枢，升降兼以中，故名为“三”。开合枢、升降中即是在“三”的层次起用。由此可见，“开阖枢”三个字虽然首次出现在《内经》中，而其本质内涵早就体现在了古人的哲学思想中。笔者将开阖枢气化功能与脏腑气机运动联系起来，按梁永林教授“三阴三阳开阖枢气化理论”的规律（见表1）来剖析外感热病方证，往往能够取得不错的临床疗效。

表1 梁永林教授“三阴三阳开阖枢气化理论”的规律

2 基于开阖枢理论解读葳蕤汤证机理

葳蕤汤最早出自《伤寒类证活人书》，原文曰：“问脉尺寸俱浮，头疼身热，常自汗出，体重，其息必喘，四肢不收，默默但欲眠，此名风温也……不可发汗，发汗即谵言，独语，内烦躁扰，不得卧，若惊痫，目乱无精。疗之者，复发其汗，如此死者，医杀之也。风温不可发汗，宜葳蕤汤。”《三因极一病证方论·暑湿风温证治》同样记载了葳蕤汤，曰：“治风温，兼疗冬温，及春月中风伤寒，发热，头眩痛，咽喉干，舌强，胸内疼痛痞满，腰背拘急。”风温作为病名最早出现在《伤寒论》，经文曰：“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”关于风温具体是何种邪气，历代医家争议不断。但可以肯定的是，风温乃阳邪，必然伤及肺阴，肺禀阳明燥金之气，从西方顺天而降，现肺阴不足，则阳气无以承载，不能下降，故而出现阳明阖之不及的局面。金生水，则北方肾水无以承接，故而出现肾水不足的状态。水生木，肾水不足则肝阴同样生化乏源，肝阴不能制约肝阳，则出现肝阳升动太过的现象，进而木克脾土，导致脾土虚。脾土虚乃太阴开之太过，土虚则将肾水中的阳气困遏，使其升发不出来，进而形成太阳不开的局面（土不伏火乃土实而火气妄动，此处乃土虚，故而能够压住火气）。同时，脾虚生湿，湿邪困遏脾阳，影响脾的运化功能。用“三阴三阳开阖枢气化理论”分析，葳蕤汤证主要是风温侵袭人体，致使太阳开之不及、太阴开之太过、阳明阖之不及的局面。葳蕤汤证机理见图1。

图1 梁永林教授“三阴三阳开阖枢理论”下的葳蕤汤证机理

2.1 “太阳开机”失司太阳为开，在自然界是指太阳从东方升起的状态，象征春天万物开始复苏的生气，正常状态下大地回暖，地下的阳气开始蒸腾浮出于地面，草木开始发芽生长。在人体脏腑则主要表现为膀胱汇聚水液，在太阳膀胱阳气（肾阳）的蒸腾气化作用下，产生津液而布散于全身，发挥温煦脏腑肌表的功能。葳蕤汤证出现脉尺寸俱浮、头疼、发热、腰背拘急均是“太阳开之不及”导致的：风温之邪侵袭人体，首犯太阳表之界面，致使太阳膀胱经气不利，则出现头疼，且该头痛多为后头痛（太阳膀胱经循行）；除此之外，太阳膀胱经气不利也会导致腰背拘急，即腰背部肌肉紧绷的状态；太阳表受风温之邪气，卫阳被邪气阻遏，不能达表卫外，故阳气聚集在体表而发热。太阳为开，当邪气侵袭之时，机体调动更多的阳气来与邪抗争，故而当风温邪气在太阳表之界面就会出现脉浮的现象。要使太阳为开正常发挥功能，需使北方太阳寒水中潜藏的阳气升发出来，阳气源源不断地升发，则能祛除邪气，故在治疗上应用一些辛散的药物，来助阳气升发，使“太阳为开”正常发挥功能。

2.2 “阳明阖机”失司阳明为阖，在自然界是指太阳从西方降落（西方金气肃降）的过程，象征秋天果实成熟，万物肃杀的封藏之气。正常状态下，地面上的阳热之气开始潜藏于地下，阳气潜藏得越多，则来年万物生长得越旺盛，在人体主要表现在肺气的肃降作用。风温邪气侵袭人体，致使“太阳开机失司”，太阳不开，则阳明不阖，无开升则无阖降；又加之风热合邪伤及肺阴，肺气不得敛降，而肺禀阳明燥金之气，从西方顺天而降，“阳明阖机”亦有赖于肺金肃降，肺金不降，阳明亦阖之不及。葳蕤汤证中胸内疼痛、喘息、痞满、舌强均是阳明为阖功能不及而导致的：风热合邪易伤津耗气，肺津不足，阴不敛阳，肺气不能肃降，故而阳明阖之不及。肺气上逆，其息必喘，同时因肺津伤、气机不畅而胸内疼痛；胃为六腑之一，以通为顺，也禀阳明金气，胃气不能阖降而出现痞满之症，乃阳明阖之不及所致；肺阴受邪，肾水亏损，水不制火，故而心之阴火内生，出现舌强之象。阳气之所以不能阖降，是因为阴液不足，无以敛降，阴阳互根互用，阳生阴长，阳杀阴藏。因此要使“阳明为阖”的功能正常发挥，可用大队滋阴药物来阖降阳明金气。其次，阴液大量丢失，阴不敛阳就会出现谵语、独语、内烦躁扰、不得卧等症；惊痫、目乱无精都是阴液精血丢失的表现。《伤寒类证活人书》提到：“疗之者，复发其汗，如此死者，医杀之也。”说明病人阳明已经受病，不能单纯用治疗太阳病的汗法来治疗。

2.3 “太阴开机”失司太阴为开，在自然界主要表现为大地承载万物的作用，所有生命的迹象都依赖于有形物质的承载，太阴就是那个形体。在人体则主要表现在脾气升清、散精的功能上。脾居中央，为人体沟通上下、内外之枢纽，太阴脾将人体吸收之水谷精微，转输至头面诸窍、四肢肌表。葳蕤汤证中的自汗、四肢不收、默默欲眠、咽干、体重均属于太阴开之太过而导致：葳蕤汤证太阴脾开机失司并非邪气直接侵袭太阴脾，而是邪犯肺阴，金水不足，导致肾水同样匮乏，肝阴受损，肝阳相对上亢，故而脾土受到肝木制约，出现脾虚的症状。土得木而达，木太过则使脾太阴开机太过，从而出现脾土虚。木气疏泄太过，脾气虚不能固摄，太阴开之太过，故而出现自汗；脾虚不能运化、散精，致水谷精微不能营养四肢，故四肢不收；脾虚不能升清，精微不能上承头面，故而默默欲眠；脾不运化，津液无以上承，故出现咽干，又脾虚往往生湿，故多见咽干而饮水不多。风温为患，一方面热则耗气，风温病后期阳气被邪气耗伤，气虚无力托举而体重；另一方面，脾虚生湿，湿邪困脾，不能运化升清，无力升举，也出现身重。所以治疗风温病太阴开之太过的病证，主要从实脾土入手，以恢复太阴开机。

总之，风温邪气侵犯人体，首伤太阳表，使太阳不开，其次伤肺，使阳明不阖，进而影响到太阴脾土，使太阴开机太过，脾土虚进而使火气不能升发，又使太阳开机不利。故当用开太阳、阖阳明以及恢复太阴开机的药物治疗，以使全身气机升降协调。

3 基于开阖枢理论解读葳蕤汤组方机理

葳蕤汤由葳蕤、葛根、麻黄、杏仁、羌活、石膏、白薇、川芎、木香、甘草共10味药组成。方中用麻黄、羌活、川芎这些辛味药助阳气升发以使太阳开，太阳膀胱经气得利，则头疼发热、腰背拘急之症均可缓解。同时，麻黄、羌活还具有祛湿的作用，可以除太阴脾湿，使太阴开的功能正常发挥，则四肢不收、身重等症状可消失。邪气来袭，主要病位在肺，肺阴不降，肺气上逆可见胸内疼痛、喘息等症，方中以葳蕤为君药，是因其色白，通西方金气，且具有滋润的作用，能够补充耗伤之阴津。肺胃的阴津得到补充，则阳随阴降，西方金气下降，以达到滋阴且阖降阳明的作用。除葳蕤外，方中石膏、杏仁、白薇、葛根均色白，且入于肺经，这些药物均具有养肺阴而阖降阳明的功效，在大队滋阴药物的作用下则喘息、胸内疼痛等肺气不降的症状均可消失。葛根甘、辛，性凉，除甘能生津之外，辛能升清，升清有助于降浊，脾气得升则头痛之症可除。白薇味苦入心经，又其咸寒，故能清心之阴火改善舌强。石膏素有“白虎”之称，且大寒，质重沉降，与西方金气对应，发挥其敛降之效，同时能够养阴生津，是阖降阳明的要药。杏仁入肺、大肠经，具有养阴润燥的功能，能养肺阴、润大肠，善润降西方金气以阖降阳明，肺金得降，阳明得阖，则喘咳自止。阳明之气随石膏、杏仁敛降，则喘息、痞满均可化解。甘草味甘，补虚之脾土，同时木香芳香醒脾，助脾气上升，二药合用，恢复脾的运化功能，使其发挥脾气散精的作用，则体重、四肢不收等脾虚而太阴脾开之太过的症状消失。脾土得实，则土不伏火，阳气得以升发，同时有助于太阳开的功能，如此便形成一个良性循环。

总览全方，集“开太阳、阖降阳明、实脾土恢复太阴开机”于一身。要使人体机能发挥正常功能，主要在于把握人体气机的开阖枢状态。临床患者病情复杂多样，只要把握了三阴三阳开阖枢的气机变化这个大方向，处方遣药虽有小异，却能达到异曲同工的妙用。

4 结语

梁永林教授“三阴三阳开阖枢气化理论”是中医基础理论的内容范畴，通过从脏腑经络与六经气化两个层面来理解，往往能发现疾病发生的病因，把握疾病的规律，从而顺应脏腑机能与气机的升降运动，以此来组方遣药。本文基于该理论对葳蕤汤方证及其组方遣药规律作了全面阐释，最终得出葳蕤汤证是针对“风温”侵犯机体造成的“太阳不开、阳明不阖以及太阴开之太过”之六经气化异常局面，通过辛温助开、苦寒助阖的配伍，辅以芳香化湿，甘温实脾土，以及滋阴生津以敛阳助阖的药物，最终“开太阳、阖降阳明，恢复太阴开机”使六经气化回归到其正常生理功能，以此来达到扶正、祛邪的目的。如此明晰机理，便可以更好地指导临床诊治与辨证用药。