沈宗国应用青龙五子汤治疗慢性支气管炎经验

钟利鸿 郑 峰 指导：沈宗国

沈宗国教授乃福建省名老中医，精研心肺系疾病诊疗，学验俱丰。沈教授业医50 余年，在治疗感冒、慢性咳嗽、肺痈、肺痨、肺痿、肺胀、肺部恶性肿瘤等疾病方面，具有独到见解。沈教授在辨证论治的基础上，结合前贤经验，博采众长，经方、时方并用，灵活选择以小青龙汤加三子养亲汤、葶苈子、蛇床子组成的青龙五子汤，用于治疗肺系疾病，症见咳嗽、气喘、痰多质稀等，疗效显著，深受患者肯定。笔者有幸跟随沈教授侍诊学习，受益匪浅。今将青龙五子汤临床应用的经验介绍如下。

1 慢性支气管炎病因病机

慢性支气管炎为临床常见病、多发病，病位主要在肺，病理特点多为虚实夹杂。病实多因外感六淫邪气，内生痰、饮、火、瘀；病虚多与脾、胃、肾虚损有关。慢性支气管炎具有病程长、高复发、难治愈的特点，并可转归为支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病等，临床治疗颇为棘手。沈教授认为肺为华盖，其位最高，外感六淫之邪自口鼻或皮毛而入，首先犯肺，且居于上焦，肺系疾病可涉及心、肝、脾、肾、膀胱等脏腑，如《素问·咳论》言“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，体现出肺系疾病的复杂性与多变性。慢性支气管炎之所以难治，关键在于病机变化与诸多因素相关联，因此治疗时首先要辨清病位所在，分清标本缓急、虚实主次等影响疾病进展因素。沈教授曾用清宣金脏法[1]，以清肺与宣肺并举，使肺气宣畅，方能有效治疗。

2 青龙五子汤的组成及方义

2.1 青龙五子汤的组成

2.1.1 小青龙汤 小青龙汤出自张仲景《伤寒论》，由麻黄、桂枝、白芍、细辛、半夏、干姜、五味子、炙甘草组成。《伤寒论》第41 条云：“伤寒，心下有水气，咳而微喘。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。”由此可见，小青龙汤可用于治疗证属外寒里饮，症见咳嗽喘促、痰多清稀者。临床上，小青龙汤作为治疗水饮的名方，常用于治疗慢性支气管炎、顽固性咳嗽、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等肺系疾病。

沈教授认为，小青龙汤组方合理，配伍精妙，其中干姜、细辛、五味子更是方中点睛之笔。干姜、细辛共奏温化水饮之功，并助麻黄、桂枝祛除表邪，五味子收敛肺气，再添芍药相配，二者与辛散之品相伍，散收并用，制约辛燥太过，又增止咳之效，此方组方严谨，开中并合，散中有收，共举祛风寒、散水饮之用。在临床实践中，小青龙汤通过加减化裁，不仅可用于治疗各种肺系病，还可治疗其他系统疾病。

2.1.2 三子养亲汤 三子养亲汤由莱菔子、白芥子、紫苏子组成，因《韩氏医通》创制本方用意为治疗年老之人痰壅气滞、咳喘食少之症，故以“养亲”为名。方中白芥子辛温利气，扫寒痰冷涎，破胸膈支满，治咳逆喘促，开胃止痛；紫苏子开郁下气，定喘消痰；莱菔子消食化积、降气化痰，其下气犹捷，有推墙倒壁之功，合而用之可使痰消气顺，咳喘得平，食积得化。此方具有平喘、镇咳、祛痰等作用。临床研究表明，三子养亲汤可对抗乙酰胆碱(acetylcholine，ACh)引起的肺灌流量减少，可松驰正常的支气管平滑肌，并能对抗Ach、组蛋白乙酰转移酶（histoneacetyltransferase，HAT）引起的支气管平滑肌痉挛性收缩[2]。沈教授认为本方终为治标之剂，绝非治本之图，合以小青龙汤成青龙三子汤，二者相合，有温肺散寒、涤痰逐饮之功。

慢性肺源性心脏病患者，因久病肺失通调，水饮内聚，凌心射肺，致使心阳不振，症见：喘息气促，咳嗽咳痰，心悸心慌，胸闷不适，舌淡暗，舌体胖大，苔白滑，脉沉细无力。对于此证，沈教授认为当治以温肺散寒、涤痰逐饮为法，恢复肺金通调水道之能，临床以青龙三子汤加以图治。如年老患者心肾阳虚明显，出现形寒肢冷、精神不济、腰膝酸软等症，亦可配合真武汤、五苓散加以化裁，以复肾元蒸腾气化之功。

2.1.3 葶苈子、蛇床子 黄元御《长沙药解》记载，葶苈子“味苦、辛，性寒，入足太阳膀胱经。破滞气而定喘，泻停水而宁嗽”。葶苈子泻肺平喘、利水消肿力强。葶苈子和大枣两味药组成的精妙之方葶苈大枣泻肺汤，可泄肺中痰水[3]，用于治疗咳嗽喘促。沈教授认为肺如水源，葶苈子专泻肺气，泻肺即能泻水。因上窍不通则下窍闭，下窍不通则水湿泛滥而为喘满、肿胀、积聚，则种种之病随之而来，而葶苈子性苦，下泻之性急，因此肺中水气，非此药不能除，但应中病即止，久则伤人。

蛇床子具有温肾壮阳、燥湿杀虫、祛风止痒的功效。《神农本草经》记载：“主男子阴痿湿痒，妇人阴中肿痛，除痹气，利关节，癫痫，恶疮。”[4]沈教授认为蛇床子功用奇特，内外均可施治，如妇人阴寒，仲景用蛇床子散温阴中坐药。其用法多样，如熏蒸、研磨调服、汤洗等。内用蛇床子取其温阳之效，《千金方》30首治疗肾阳虚的方剂中，用蛇床子达半数以上，内用外服皆有[4]。沈教授结合现代药理及临床诊治经验，每用蛇床子以温阳、祛风止痒、抗过敏，常言对于呼吸系统的咽痒咳嗽、过敏性咳嗽，非蛇床子不可。

2.2 青龙五子汤组方要义沈教授选用小青龙汤合三子养亲汤携葶苈子、蛇床子二子共成青龙五子汤。其功用为温肺化痰、宣肃肺气、温化水饮。常用剂量为：蜜麻黄9～12 g，杏仁9～12 g，桂枝6～9 g，五味子6～9 g，白芍9 g，干姜6 g，细辛2～4 g，法半夏6～9 g，甘草3～9 g，白芥子9 g，莱菔子12 g，紫苏子9～12 g，蛇床子9～12 g，葶苈子6～9 g。该方标本兼治，寒温并用，宣降共用，散中有收，开中有合，因此临床常取得较好的疗效。

沈教授常言：“中原动荡，四野不安。”脾喜燥而恶湿，且脾为生痰之源，水湿停聚而成痰，故对于痰饮之病，“当以温药和之”。青龙五子汤中桂枝，细辛、干姜、蛇床子乃温阳之品，当中尤以干姜、细辛之用量最为关键精妙，若患者以寒饮内伏为主，表现为痰多、咳声重、遇寒诱发或加重，干姜常用6 g，细辛则加大剂量至4 g，虽与“细辛不过钱”一说有悖，但沈教授认为临床用药应胆大心细，一旦抓住病机，急当“围点打援”，因势利导，温阳健固中焦以绝生痰之源，如此方可温化水饮，水湿化则痰不生，此乃治本之法。温阳四药中的蛇床子是沈教授多年用药经验的结晶，沈教授发现蛇床子的抗过敏、止痒作用不仅在其常用的皮肤治疗方面效果颇佳，而且对于痰饮蕴肺的咳嗽病证兼见咽部痒咳不止者，有令人意想不到的效果，蛇床子性温，沈老取其祛风温通止痒之功常用9～12 g。

《灵枢·九针论》曰：“五脏之应天者肺，肺者，五脏六腑之盖也。”肺为华盖，肺为娇脏，不论是外感六淫邪气，抑或是内生痰、饮、火、瘀，皆可影响肺之宣发、肃降。肺气宣降失常,水湿停聚，痰饮内生，则咳嗽、咳痰、气喘、水肿不久现矣。蜜麻黄、白芥子、紫苏子、莱菔子、葶苈子宣降肺气，调节气机，止咳平喘，乃治标之法。临床应用时，若兼火盛，可加黄芩6～9 g，桑白皮9 g；若兼瘀，可加丹参12～15 g，地龙9～15 g；若患者咳喘不甚，表现为咳声轻而频次多者，当在急性治疗期减少白芥子、莱菔子、紫苏子的用量，可降至白芥子6 g、莱菔子9 g、紫苏子9 g，避免肃降太过而留邪于内，贻误病情；若患者体质偏寒，不耐凉药，或咳嗽日久损耗肺气，子病及母致脾土损伤，葶苈子的用量宜轻，常用6 g，并易法半夏为姜半夏。

3 验案举隅

唐某，男，42 岁，2021 年2 月6 日初诊。主诉：反复咳嗽、咳痰6年，加重1周。患者近6年来每于冬春季节无明显诱因出现咳嗽、咳痰，胸部X线提示“双肺肺纹理增粗、紊乱，呈斑点状阴影，双下肺野明显”，经服用复方甘草合剂等治疗后好转，但症状反复。1 周前受凉后出现咳嗽、咳痰，恶寒发热，遂来就诊。辰下：咳嗽，晨间尤甚，遇冷风时加重，伴咳痰，色白质稀，量大可咯出，时时喘促，恶寒发热，纳寐尚可，二便自调。舌淡苔白腻，脉滑。查体：双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及散在湿性啰音，未闻及哮鸣音。西医诊断：慢性支气管炎急性发作期。中医诊断：咳嗽，辨为外寒里饮证。治法：温肺化饮，宣肺止咳平喘。方予青龙五子汤化裁，药用：蜜麻黄12 g，苦杏仁12 g，桂枝9 g，五味子6 g，白芍9 g，干姜6 g，细辛4 g，清半夏9 g，炒莱菔子12 g，白芥子9 g，紫苏子12 g，蛇床子12 g，葶苈子6 g，蜜紫菀15 g，蜜款冬花15 g，生甘草6 g。共6剂，日1剂，水煎煮，早晚分服。嘱患者避风寒，注意头部保暖，白天戴帽子，晚上睡觉以毛巾包裹；饮食忌辛辣炙煿之品。

2021 年2 月13 日二诊：咳嗽较前好转，痰量总体减少，早晨仍较多，喘促较前减轻，无恶寒、发热，伴口苦、咽干，纳寐可，大便稍干，小溲自调，舌红苔白微腻，脉滑。处方予上方去桂枝，将蜜麻黄减量至9 g，干姜减量至3 g，加蒲公英9 g、紫花地丁9 g。共6剂。

2021年2月20日三诊：咳嗽、气喘缓解，痰量大幅减少，晨间遇冷时咳嗽，口苦减轻，无恶寒、发热，纳寐可，二便调，舌淡红苔白微腻，脉滑。处方转为青龙二子汤化裁，予上方去炒莱菔子、白芥子、紫苏子。共5剂。随后仍以此方加减治疗1个月，并嘱患者做好防护，适当锻炼，注意休息，饮食清淡，忌食海腥油腻之品与刺激性食物，咳嗽、咳痰未有再发，嘱其定期复诊复查。

按患者病久，肺气亏虚，子病及母，脾运化功能失常，从而水饮内生。久病损耗肺气，正气不足，故于冬春季节外邪易入侵，引动宿痰伏饮，痰随气升，壅塞气道，肺之宣肃失常而出现咳嗽、咳痰、喘促。沈教授认为，慢性支气管炎急性发作患者，应尽快恢复患者肺宣发肃降功能，当以青龙五子汤温肺化饮、宣肺止咳平喘之品。该患者首诊选用青龙五子汤且剂量大的原因在于，病程新近、病邪重，加之舌苔腻，急当攻之，依沈教授所谓之“急先锋”，应快速地抓住病机，力强且专。首诊切中病机后，当抓住病机谨调之，据体质情况及兼夹症状微调其寒热。二诊时前方已切中病机，患者病久郁热，寒热错杂，故加强清热解毒之力，减少温性药物用量。三诊时咳嗽已缓解，此时继续守住青龙二子，舍去平喘、镇咳力强的三子养亲汤，缓缓调之。虽交代患者注意防护，避免复感，但临床上病情变化总是难以预料，此时当抓住证候，不必拗于五子同用，用葶苈子、蛇床子这一药对，一降一止，肃降肺气，祛风止痒。蒲公英、紫花地丁也是一药对，沈教授常称其能“消炎、解毒”。

沈教授诊治该患者的思路宛如带兵作战，这与其10 年的从军经历分不开，本就是用药如用兵，沈老的临床经验、诊疗思维也总与兵法不谋而合，盖其道一，其法简故也。

4 小结

慢性支气管炎不论是急性期还是迁延期、缓解期，或合并其他疾病，都要紧抓病机，大胆用经方、验方，不必拘于西医检查结果。沈教授认为，小青龙汤是张仲景《伤寒论》中最精妙的方，要好好理解其奥义，加上“三子养亲汤携葶苈、蛇床二子”共成青龙五子汤，临床中肺气不宣、痰饮不化者均可辨证选用。此方标本兼顾，寒温并用，宣降共用，散中有收，开中有合，在肺系疾病中可广泛应用，无论是对外感疾病，还是对内伤疾病，均能取得良好的疗效。