贺氏三通法治疗脑卒中急性期60例随机对照研究*

首都医科大学附属北京中医医院针灸中心

王雪飞 刘桂林 温雅丽 李 彬(北京 100010)

提要 目的：研究分析贺氏三通法改善脑卒中急性期患者日常生活能力及生活质量的临床疗效。方法：采用随机对照单盲法，将符合纳入标准的 120 例脑卒中急性期患者随机分为治疗组和对照组，每组各60例。治疗组采用贺氏三通法干预，对照组采用常规针刺干预，观察2组入组前后 Barthel指数、脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)及美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分改善程度，比较2组临床疗效。结果：治疗12周，2组Barthel指数总分与同组入组前、入组4周比较，差异均有显著性(P<0.05)，且治疗组优于对照组，差异有显著性(P<0.05)。治疗组SS-QOL评分的变化值在入组12、24周时均优于对照组，差异有显著性(P<0.05)；SS-QOL的第4、7单项入组12周时、第5单项入组24周时可观察到治疗组较对照组的优势具有显著性(P<0.05)。入组4、12及24周随访，治疗组和对照组NIHSS评分总分均较入组前有显著性降低(P<0.05)，但组间比较差异无显著性(P>0.05)。结论：贺氏三通法改善脑卒中急性期患者日常生活能力及生活质量的临床疗效优于普通针刺对照组，为临床运用贺氏三通法提供了参考依据。

脑卒中以其高发病率、高病死率及高致残率给我国的社会经济发展带来了沉重负担，目前已成为我国居民的第一位致残和致死原因[1]。研究证明，针灸治疗脑卒中安全有效，但尚需大样本、高质量的研究以进一步验证[2]。国医大师贺普仁教授在数十年的针灸临床经验基础上提出“病多气滞，法用三通”病机学说，创立“贺氏针灸三通法”，即以毫针疗法为代表的“微通法”、以火针疗法为代表的“温通法”及放血疗法为主“强通法”的统称，长期应用于临床疗效显著。前期研究[3-4]表明，贺氏三通法可提高脑卒中恢复期患者日常生活能力、降低致残率。本项研究将贺氏三通法应用于脑卒中急性期患者的临床治疗，并与60例常规针刺干预对照研究。现将研究结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有病例均为2019年1月至2020年12月之间首都医科大学附属北京中医医院针灸中心住院患者, 共观察120例。采用随机、单盲(评价者盲)法，使用SAS9.1软件，区组随机法，按1∶1的原则随机分配至治疗组和对照组，每组各60例。脱落病例治疗组5例，对照组7例，列入统计108例，治疗组55例和对照组53例。(1)治疗组男性30例、女性25例，年龄(65.8±10.3)岁，病程(7.960±3.602)d；入组时Barthel指数评分(49.0±20.4)分，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分(8.2±3.0)分，脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)评分(137.7±35.2)分。(2)对照组男性31例、女性22例，年龄(64.1±10.5)岁，病程(8.310±4.673)d；入组时Barthel指数评分(53.2±21.6)分，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分(8.0±3.0)分，脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)评分(143.3±32.7)分。2组一般资料比较，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择标准 (1)西医诊断标准：参照参照中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)》[5]。(2)中医证候诊断标准：参照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准》中风病的诊断标准[6]。(3)纳入标准：①同时符合西医缺血性脑卒中和中医中风病诊断标准；②因急性缺血性脑卒中入院，发病14 d内的住院患者；③性别不限，年龄在35～80岁(≥35岁,且≤80岁)；④ NIHSS评分≥4，且≤21；⑤格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≥7；⑥第1次发病或有卒中史但无严重残疾(mRS评分≤1)；⑦自愿加入试验，签署知情同意书。(4)排除标准：①正在或近3个月参加其他临床试验者；②合并有心、肝、肾和造血系统等严重的原发性疾病以及精神病患者；③妊娠或哺乳期妇女；④先天残障患者。

1.3 观察与评价指标

1.3.1 主要评价指标：(1)Barthel指数(BI)，对患者日常生活活动的功能状态进行测量；(2)脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)；(3)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)，用于评估卒中患者神经功能缺损程度。

1.3.2 评价时间及方式：分别在入组前、入组后4、12、24周进行评价。评价采用面对面或电话随访的方式进行。终点时间为入组后24周。

1.4 统计方法 统计分析及绘图使用SPSS18.0软件完成，所有统计分析的α定为0.05。

2 治疗方法

2组均给予基础疗法，参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)》[5]，给予患者抗血小板、降脂稳斑等基础治疗。

2.1 治疗组 给予贺氏三通法干预。

2.1.1 针刺处方：(1)主穴：百会、四神聪、双侧曲池、内关、手三里、合谷、足三里、阳陵泉、三阴交。(2)配穴：上肢不遂加肩髃；下肢不遂加环跳；足内翻加丘墟：肢体痉挛加局部穴位火针点刺；手足麻木加十二井放血；语言障碍加金津、玉液、哑门；吞咽困难加廉泉；便秘加天枢、丰隆。

2.1.2 针刺方法(贺氏三通法)

2.1.2.1 强通法：百会、四神聪、金津、玉液、十二井穴放血，均采用采血针速刺法，具体操作方法为：施针者先用左手拇食中三指提捏被刺穴位的皮肤，右手持采血迅速刺入3～5 mm，刺后将针退出，然后用手挤压局部使血液尽快地流出来，出血量以3～5滴为宜。

2.1.2.2 微通法：余穴用毫针刺，进针深度依穴位分布的不同部位，以针灸师针下明显阻滞感为宜。行针手法为平补平泻法，待患者产生得气感后留针30 min。

2.1.2.3 温通法：曲池、手三里、合谷、足三里、阳陵泉、三阴交，使用细火针，施用快针经穴刺法。具体操作方法为：点燃酒精灯，将针体前2/3烧至通红时，迅速将针准确地刺入穴位，点刺后将针拔出，针刺过程大约为0.1 s。

2.1.3 针具：放血针针具采用尼普洛株式会社生产的采血针。火针针具采用贺氏细火针，针具长度为1.5寸，直径为0.5 mm。毫针针具采用苏州医疗用品厂生产的“华佗牌”毫针，针具长度为1.5寸和3寸，直径为0.32 mm(30号)。

2.1.4 针刺疗程：毫针每周治疗5次，火针和放血治疗每周3次，共治疗4周。

2.2 对照组 采用常规针刺干预。参照全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《针灸学》[7]取穴：水沟、内关、三阴交、极泉、尺泽、委中、肩髃、外关、环跳、解溪、昆仑等。操作：皮肤常规消毒，采用 0.30 mm×40 mm 毫针快速破皮，直刺并行小幅度均匀提插或捻转，产生局部酸胀等得气针感。留针30 min，每周治疗5次，共治疗4周。

3 疗效评价

3.1 2组Barthel指数总分情况 经Mann-WhitneyU检验，治疗4周时，治疗组和对照组Barthel指数总分均较入组前(基线)差异有显著性(P<0.05)，但2组间未见显著差异(P>0.05)；入组12周时，2组与各自基线及4周时比较，差异均有显著性(P<0.05)，且2组间比较差异有显著性(P<0.05)；入组24周时，2组均较前次评价差异有显著性(P<0.05)，但2组间比较差异无显著性(P>0.05)。治疗组Barthel指数的变化值(4、12、24周评分与入组前基线的差值)在各个评价时点均显著优于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 2组总体Barthel指数及其变化值情况比较 分)

3.2 2组SS-QOL指数总分情况 经Mann-WhitneyU检验在治疗4周、入组12周及24周随访时，治疗组和对照组SS-QOL指数总分均较入组前(基线)差异有显著性(P<0.05)，但2组间差异未见显著性(P>0.05)。治疗组SS-QOL评分的变化值(4、12、24周评分与入组前基线的差值)在各个评价时点均优于对照组，此优势在12周、24周时观察到组间差异有显著性(P<0.05)。详见表2。

表2 2组总体SS-QOL指数及其变化值情况比较 分)

3.3 2组SS-QOL指数单项各时点评分情况 对SS-QOL的12个单项进行各时点评分分析，在第4单项(脑卒中对您活动能力的影响)、第7单项(脑卒中对您自理能力的影响)12周时及第5单项(脑卒中对您情绪的影响)24周时可观察到治疗组较对照组的优势差异具有显著性(P<0.05)，其余各单项均可观察到各时点间组内显著性提高，但组间差异未见显著性。详见表3。

表3 2组SS-QOL指数评分各单项分情况比较 分)

3.4 2组NIHSS各时点评分情况 治疗4周、入组12周及24周随访时，治疗组和对照组NIHSS评分总分均较入组前(基线)有显著性降低(P<0.05)，但组间差异无显著性(P>0.05)。治疗组NIHSS的变化值(4、12、24周评分与入组前基线的差值)在各个评价时点均优于对照组，但差异无显著性(P>0.05)。详见表4。

表4 2组NIHSS各时点评分及其变化值情况比较 分)

4 讨论

脑卒中属中医“中风”范畴。本研究在“病多气滞，法用三通”的思想指导下，重视针刺手法，将毫针、火针、放血3种针法有机结合应用于中风病之急性期。中风急性期以风、火、痰、瘀等实性证候多见，治疗当以祛邪为主，根据贺氏三通法理论，必须重视放血疗法以活血调气、清热泻火，同时配合微通法以行气活血通络[8]。如患者气虚血瘀，痰瘀阻络而肢体废而不举或拘挛不伸，可用微通法通调经脉及火针疗法温通经络。中风急性期应用贺氏三通法，符合“急则治其标，缓则治其本”的中医治则 。是由著名中医针灸学家贺普仁教授在数十年的针灸临床经验基础上提出、形成的方法，并经过长期临床应用显示了疗效优势，是一种比较成熟的针刺技术。

本研究是以常规针刺作对照的针刺治疗中风病疗效评价的单盲随机对照临床试验，主要观察针刺对中风急性期患者日常活动能力及生活质量的影响，故选用国际通用的日常生活活动(ADL)评价指标Barthel指数(BI)和评价中风后患者生活质量的SS-QOL作为主要评价指标。偏瘫程度越重，对日常生活能力的影响越大。Barthel指数是国际上常用的ADL评定法，由10个与日常活动相关的单项(包括进餐、洗澡、穿衣、如厕、行走、上下楼梯等)组成。SS-QOL包括12个与日常生活质量相关的单项(包括精力、情绪、个性、语言能力、活动能力、思维、社会角色等)。本研究次要评价指标为美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分。

本研究结果显示，2组总体Barthel评分、SS-QOL评分从基线到4周、12周、24周3个时点均可见组内显著提高，NIHSS评分显著降低，而用重复性方差分析计算组间总体变化时，则未观察到显著性差异，这与以往同类针刺治疗中风的临床研究[9-10]结果一致。笔者对Barthel指数和SS-QOL的变化值，即4周、12周、24周评价值与基线的差值进行组间比较，发现治疗组比对照组Barthel指数及SS-QOL评分的增长趋势更加明显，且差异有显著性(P<0.05)。说明贺氏三通法比常规针刺治疗对患者躯体功能和总体生活质量的改善更加明显。将SS-QOL单项分中的第5项(情绪)进行分析发现，2组患者的情绪评分在4个评价时点间均存在组内的显著性差异，且在24周时，治疗组比对照组的情绪水平明显增高，差异有显著性(P<0.05)。提示治疗组在12周时更好的改善患者日常活动能力，24周时对患者的情绪恢复具有积极的影响。可以认为贺氏三通法对患者的精神和物质生活质量均产生有效的改善和提高。

国内外研究结果均显示，脑卒中患者的运动功能在发病后最初几周内恢复最快，预后最好[11-13]，故早期、强度高、长疗程的治疗方案能显著改善脑卒中患者的肢体运动功能。本研究患者从发病2周内即开始接受针刺治疗，从病程上属于早期。治疗中2组均接受标准化西医基础治疗及毫针针刺，治疗组在此基础上增加了放血、火针治疗，属于强刺激，符合高强度治疗的要求。2组的治疗时间均为发病入组后3个月(其中针刺干预4周)，属于长疗程的治疗。因此，本研究的介入时间、治疗强度和疗程均符合现代脑卒中早期、强化、长疗程的观点,是安全有效的治疗方案。