应用叶天士“肝-胃”理论防治化疗恶心呕吐研究*

北京中医药大学东直门医院

潘彦君 姜 苗△ 翟昌明△ 刘振梅(北京 100700)

提要 化疗所致恶心呕吐 (CINV)是化疗最常见的不良反应之一。笔者通过临床观察及文献研究发现，胃气上逆为CINV发病的基本病机，肝胃功能失和在其中发挥着重要作用。清代医家叶天士在其《临证指南医案》中多有肝胃不和导致脾胃-肝胆系疾病的论述，后人称之为“肝-胃”学术思想。本文即通过对CINV病机及叶氏“肝-胃”学术思想的分析与梳理，探讨泄肝安胃法在CINV防治中的应用。

化疗是治疗恶性肿瘤的重要手段，但其在遏制肿瘤细胞生长的同时，也带来诸多副作用。其中，化疗所致恶心呕吐(CINV)是最常见的不良反应之一。其发病率较高，在70%～80%接受过化疗的肿瘤患者都会出现[1]，且长期的呕吐还可导致水电解质失衡、营养缺乏，影响患者生活质量。严重的胃肠道不良反应甚至会推迟患者下一次的化疗时间，延误治疗进程，降低疗效。

关于CINV的治疗已有相关专家共识指出：在应用高致吐性化疗方案前可采用5-羟色胺(5-HT)3受体拮抗剂、地塞米松和神经激肽(NK)-1受体拮抗剂的联用方案预防恶心呕吐的发生。但即使按照指南进行预防治疗，仍有30%的恶心呕吐未获得满意控制[2]。并且应用止吐药物常出现的便秘、嗜睡、疲乏、头晕头痛、腹胀腹痛等不良反应，不仅影响患者的生活质量，还降低了患者的治疗依从性。因此，迫切需要开发止吐功效强、副作用少的新型止吐剂。

中医中药在CINV治疗中的安全性及有效性已被证实[3]。针对患者实际情况，制订中西医结合个性化止吐方案，已成为CINV治疗的发展趋势[4]。

笔者通过临床观察及文献研究发现，胃气上逆为CINV发病的基本病机，肝胃功能的不燮和在其中发挥着重要作用。清代名医叶天士《临证指南医案》中多有肝胃不和导致脾胃-肝胆系疾病的论述，后人称之为“肝-胃”学术思想。本文即通过对CINV病机及叶氏“肝-胃”学术思想的分析和梳理，探讨“泄肝安胃法”在防治CINV中的应用。

1 当代中医对CINV的认识

中医学中并无CINV的相关记载，根据患者症状，可将其归为“呕吐”“痞满”“哕”等病证范畴。关于呕吐的起病，《诸病源候论·呕哕病诸候》云：“呕哕之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也。胃受邪气，逆则呕……”[5]表明邪气侵袭胃腑，使腑气不得降，上逆致呕是呕哕的基本病机。当代中医学术界认为，化疗药物可视为“药毒”及“药邪”，为外来药物侵袭肌体，而后克伐脾胃，使脾胃运化失职，气机逆乱，胃气上逆而发为CINV。

2 叶天士“肝-胃”学术思想

叶天士(1666—1745年)，名桂，字天士，号香岩。江苏吴县人。清代著名医家，温病学的奠基人之一。 首创温病“卫、气、营、血”辨证大纲，为温病的辨证和治疗开辟了新径。著作有《温热论》《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》等。

《临证指南医案》为叶天士门人辑其晚年医案而成，较全面地展示了叶氏的诊疗思路及用药方法。在该书《木乘土》《呕吐》《胃脘痛》《泄泻》等诸多篇章中，叶氏都论述了“肝胃同治”的学术思想，如：“盖肝为起病之源，胃为传病之所……议两和肝胃”(《木乘土》)，“病属厥阴顺乘阳明，胃土久伤肝木愈横”(《胃脘痛》)，“夫胃为阳土，肝属阴木，腑宜通，肝宜柔宜凉，治胃必佐泄肝，制其胜也”(《泄泻》)等。仔细品味叶氏论述可发现，其从脾胃、肝胆2个系统中，重点提炼了肝、胃这2个脏腑，专门强调了二者之间的相互关联，并将其推广应用于多种脾胃、肝胆疾病治疗中，后人将其归结为“肝-胃”理论[10]。

中医认为，人体内各脏腑系统并非各自独立，而是相互关联、相互影响、相互调控。叶氏提炼出的“肝-胃”的关系本质上属于肝胆系统和脾胃系统的延伸，肝与胃生理上密切相关，病理上相互影响[11]。

生理上，肝居右胁，胃大部分位于左季肋区，同居中焦，二者解剖位置相邻。且肝胃经脉相连，《灵枢·经脉》即云：“肝足厥阴之脉……挟胃属肝络胆……”。在生理功能上，肝主疏泄，胃主通降，二者一升一降，升降相因，肝之疏泄可助胃之通降，胃的通降功能正常又可以防止肝之疏泄太过。《素问·经脉别论篇》提到：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，《素问·保命全形论》又提到：“土得木而达”，胃土养肝木，肝木得生；肝木疏胃土，胃气得发，二者相辅相成。叶氏认为“阳明胃土，独挡木火之侵辱，所以制其冲逆之威”。若“胃土大虚，中无砥柱，俾厥阴风木之威横冲震荡”，而诸病发生。

病理上，因二者位置相接、经脉相连，故病易互相波及，《灵枢·经脉》即曰：“足厥阴肝之脉……是主肝所生病者，胸满，呕逆……”。从五行相关性分析，肝木可克伐脾土。肝脏功能异常导致的肝阳过亢、肝气郁结、肝气化火等，都会横逆侵犯脾胃，即张仲景所谓的“见肝之病，知肝传脾”，此为木盛克土。而胃土发生疾病时，也易遭受木气相克，从而加重病情，《素问·阳明脉解》云：“足阳明之脉病，……闻木音则惕然而惊，钟鼓不为动，闻木音而惊何也? ……岐伯对曰：阳明者，胃脉也，胃者土也，故闻木音而惊者，土恶木也。”此为土虚木乘。

叶氏书中既有“肝风鸱张，胃气必虚”“肝风内扰，阳明首当其冲”等木盛克土证，也有“阳明胃虚，肝阳化风愈动”“土气衰弱，木风愈动”等土虚木乘证。在“肝-胃”理论中，肝居主导地位，故而在治疗过程中，“治胃必佐泄肝，制其胜也”。

而呕吐的发病同样涉及肝胃两脏腑，治疗常需肝胃同治，即在降胃之逆气的同时，亦需降肝之冲气。观览叶天士治呕诸案，可以看出在叶氏理论中，“肝-胃”功能失和是呕吐发生的重要病因。《临证指南医案·呕吐》指出：“其所以不降而上逆呕吐者，皆由于肝气冲逆，阻胃之降而然也。”治应“以泄肝安胃为纲领”，推而广之，可将此法应用于CINV的治疗中。

3 “肝-胃”学术思想在CINV防治中的应用

肝为厥阴风木之脏，体阴用阳，喜条达而恶抑郁，主升主动， 肝升胃降，肝胃之气相通，一荣俱荣，一损俱损。呕吐一证病位在胃，但与肝脏密切相关。早在明代，张介宾《景岳全书》就指出：“气逆而呕者，多因郁怒致动肝气，胃受肝邪，所以作呕。” 十分尊崇叶天士的清代温病大家吴塘，显然深受叶天士的影响，他在《温病条辨》中也再次强调：“其呕吐哕痞，有时上逆，升者胃气，所以使胃气上升者，非胃气也，肝与胆也，故古人以呕为肝病”。

肿瘤患者或因疾病所致，或因治疗衍生，临床表现出诸多不适症状，严重影响生活质量。此外，许多患者在确诊肿瘤后心理压力骤增，容易产生愤怒、恐惧、焦虑、悲伤、孤独等不良情绪，且常常伴有顽固性失眠。这些身心因素的累积，都在很大程度上加剧着肝郁证的产生。经治患者如果既往CINV控制不佳，往往产生较重的心理阴影，在下一次化疗开始之前即发生恶心呕吐，相当于西医的预期性恶心呕吐[12]。

故而除了化疗药物直接对脾胃的戗伐外，肿瘤患者常因多种精神因素导致肝气郁结，疏泄失常，引动胃气上逆，该病机在CINV的发病中发挥着重要作用。牛倩倩[13]通过对中医中药治疗CINV的文献进行统计研究，得出与病位相关的证候要素，其排名前5的分别为：脾、胃、肝、胆以及半表半里；而气虚证及气滞证分别占病性证素分析的第1、2名，且均在超过55%的病例中存在，印证了“肝-胃”功能失和在CINV发病中的重要作用。

CINV在中医虽为“药毒”所致，但根据其症状仍不离呕吐的范畴，故可宗叶氏之法治之。观《临证指南医案·呕吐》所载方药，治法多着眼于厥阴肝木与阳明胃腑，叶氏门人华岫云将其总结为：“泄肝安胃为纲领，用药以苦辛为主，以酸佐之”。 叶氏乌梅丸以及椒梅汤、连梅汤、减味乌梅丸、人参乌梅汤、加减人参乌梅汤等即为泄肝安胃法的常用方剂。叶氏乌梅丸源于仲景，但有所不同，组成为：川黄连、川楝子、川椒、生白芍、乌梅、淡姜渣、当归须、橘红。其方义在《临证指南医案·木乘土》芮案中有详细论述，其大要是：胃属六腑，凡六腑以通为补；乌梅得少阳生气，不唯酸收，亦可开可泄；苦寒之品黄连、川楝子，得乌梅则酸苦泻热，得生姜、川椒、当归之辛则可辛开苦降、通痞散结；白芍酸寒，可泄土中木乘。全方泄厥阴、通阳明以泄肝安胃[14]。

此为叶氏治疗厥阴犯胃之呕逆常法。除此之外，他对种种病情变化，提出了系列的应变方药：若肝胃不和，内热郁结者，用泻心汤方类；肝阳强犯胃者以左金丸清肝；若胃虚肝逆者以旋覆代赭汤法补中镇逆；若胃阳虚衰而肝木不甚亢者，专以四君子汤法理胃阳；若肝胃阴虚，肝风扰胃者，以炙甘草汤法滋养阴液、熄风镇逆；若久病肝肾虚衰，冲气上逆致呕者，需以温通柔润之剂填补下焦[15]。将“泄肝安胃”之意蕴于多个处方中， 自成体系。

故而在CINV的防治过程中，当遵叶氏之法，治胃腑以温通之剂，平和为要；而肝则因内蕴相火，需辛畅、苦抑、酸柔、甘缓、寒热并用，总不离乌梅丸法，共达条畅肝胃气机以止呕之目的[16]。

基于中医学“治未病”和现代医学指南预防给药的治疗理念，建议患者在化疗前一周即可开始服药，法不离“泄肝安胃”。此外，还应注意疏导患者情绪，及时纠正、解除患者焦虑、抑郁和悲观等不良情绪，做到身心同治。

4 典型病案

赵某，女，63岁，2022年2月确诊为原发性肝癌IV期，伴肺转移，行FOLFOX4方案化疗。首次给药后，患者恶心感强烈，频繁呕吐胃内容物。进食或饮水后立即呕吐，连日不能进食,呕吐清水胃液。主管医师予甲氧氯普胺及托烷司琼注射液静脉输注后，患者呕吐改善不明显，并感到胸口、食道憋闷，仅能侧卧倚靠床挡休息，体位变动或稍用力便诱发呕吐。眠差，需口服2片艾司唑仑助眠，但易醒，常彻夜不眠。平素情绪敏感多虑，时常向医护争辩，善太息，小便色黄，大便干，舌淡嫩无苔，脉弦滑。现代医学诊断：(1)原发性肝癌;(2)化疗相关恶心呕吐。中医诊断：(1)肝积(肝癌);(2)呕吐。证型：肝郁化火，胃气上逆。仿叶氏泄肝安胃法，治以疏肝降火、和胃止逆。处方：乌梅10 g，黄连6 g，川楝子3 g，白芍10 g，代赭石20 g(先煎)，旋覆花10 g(包煎)，吴茱萸3 g，生姜20 g，麦冬15 g，人参10 g，粳米15 g。3剂，水煎服，每日1剂，早中晚分服。药后患者呕吐次数明显减少，胸中憋闷感消失，食量渐增，晚上可睡眠4 h左右。继服7剂，呕吐逐渐停止。

5 讨论

CINV的病理机制十分复杂，既可以为化疗药物直接刺激胃肠道肠嗜铬细胞，或作用于延髓呕吐中枢及刺激催吐化学感受器引起，也与部分患者的以往经验、心理因素有关。此外，化疗诱导的胃排空延迟和胃肠道黏膜炎在CINV的病理过程中也发挥了重要作用[17]。当前西药并不能完全缓解CINV，且伴有诸多不良反应，而中医中药基于其有效性及安全性，在CINV的治疗中具有独特优势和应用前景。

基于叶天士“肝-胃”理论，CINV的发病虽也涉及多个脏腑，但肝胃不和，木盛克土或土虚木乘在CINV的发病过程中有着重要作用。故可效仿叶氏之法，通过药物性味配伍以泄肝安胃，调节中焦气机，恢复胃通降功能而止呕，这一思路对于探索中西医结合治疗CINV的方法也或具有重要价值。