丹芪生脉饮对慢性心力衰竭临床疗效影响的研究*

石家庄长城中西医结合医院

马金生 刘红霞 王 林 李 霞(石家庄 050035)

提要 目的：研究丹芪生脉饮对慢性心力衰竭(CHF)患者心功能、血浆氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平、中医证候评分的影响，评定益气养阴法对CHF患者的临床疗效及其对CHF辨治的指导意义。方法：选取110例中医辨证为气阴两虚证的CHF患者，随机分为2组，对照组55例给予西药常规治疗，观察组55例在对照组用药基础上加用丹芪生脉饮(连续服用4周)，检测患者心功能和血浆NT-proBNP水平、中医证候评分以评价临床疗效。结果：观察组的总有效率85.45%，显著高于对照组的总有效率70.9%(P<0.05)；与治疗前的临床数据相比较，2组患者治疗后射血分数(LVEF)提高、血浆NT-proBNP水平、中医证候评分下降(P<0.05，P<0.01)；2组治疗后比较，观察组患者的LVEF、血浆NT-proBNP含量、中医证候评分较对照组改善明显(P<0.05)；2组对左室舒张末内径(LVEDd)的影响差异无显著性(P>0.05)。结论：丹芪生脉饮与西医联合治疗可以使CHF气阴两虚证患者心功能指标明显改善，使血浆NT-proBNP水平显著降低，临床疗效确切。

心力衰竭(简称心衰)又称心功能不全，是由任何心脏结构和(或)功能障碍，致使心室充盈受损，心输出量降低，导致人体出现以肺淤血和(或)体循环淤血为主要临床表现的一组复杂临床综合征[1]。该病病情复杂，临床表现多样，目前西医临床多以β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂等药物联合应用，虽可不同程度地改善患者临床症状，但由于长期用药所出现的耐药、并发症多、复发几率高等不良反应而限制了其应用[2]。因此，急需寻求新的诊疗思路和有效方案。

“心衰”这一概念在中医古典文献中并无记载，根据本病的相关临床症状，可归为“心胀”“心痹”“水肿”“怔忡”等范畴。其病机以本虚标实居多[3]，本虚可为心气虚、心阴虚、心阳不振，标实则多水湿、血瘀、痰饮，虚实夹杂是其主要特点。中医中药治疗慢性心力衰竭(CHF)具有显著优势，究之临床，以阳虚论治者居多，或从阳虚血瘀，或以阳虚水泛施策[4-5]。然，心之虚概由气血阴阳，临床所见，气阴两虚亦是导致CHF的重要病理机制，可见于心衰的整个病程，是心衰的重要因素[6]。课题组基于对该病“气阴两虚”的病机认识，结合中医“阳中求阴、阴中求阳、阴阳相济”的辨证诊疗思想，在西医常规治疗基础上，结合复方丹芪生脉饮干预，观察益气养阴法治疗CHF的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究将2018年8月至2019年10月石家庄长城中西医结合医院心内科收治的110例气阴两虚证的CHF患者，随机分为2组，每组55例。观察组：男26例，女29例；年龄55～78岁，平均年龄(67.24±2.12)岁；病程0.4～7年，平均病程(4.4±1.1)年。对照组：男30例，女25例；年龄58～80岁，平均年龄(69.68±2.38)岁；病程1～9年，平均病程(4.8±0.9)年。对比观察组、对照组患者年龄、性别、病程等方面资料，差异无显著性，统计学上具有可比性(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

1.2.1.1 CHF诊断标准：依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》[7]，主要标准有卧位阵发性呼吸困难，单/双侧颈静脉充盈，两肺底湿性啰音，奔马律，心脏器质性改变，肺水肿/肺淤血，中心静脉压增高。次要标准有静卧时咳嗽，活动后气短明显，肝脏肿大，运动耐量减低，心率超过120次/min，单/双侧胸腔积液，双下肢凹陷性水肿。符合以上2种主要标准，或者符合其中1种主要标准和2种次要标准，即可诊断。

1.2.1.2 心功能分级：依据美国纽约心脏协会(NYHA)心功能分级[7]。Ⅰ级：患有心脏病但活动无影响，一般体力活动不引起明显的心衰症状。Ⅱ级：活动轻度受影响。静息时无临床症状，一般活动可引起明显的心衰症状。Ⅲ级：活动明显受影响。静息时可无临床症状，小于一般活动量即引起显著的心衰症状。Ⅳ级：静息时也有临床症状，任何活动均可引起显著的心衰症状。

1.2.2 中医诊断标准：气阴两虚证的诊断标准依据《中药新药临床研究指导原则》拟定。(1)主证：心悸怔忡，自汗/盗汗，倦怠乏力，口干，失眠虚烦，五心烦热；(2)次证：心神不宁，面颧潮红，手足心热，咽干，四肢欠温；(3)舌红苔薄少，脉弱而细数或结代。

上述证候要素，只要具备主症2项，或者各主症1项加典型舌象，或主症1 项加次症2项，参考脉象，即可诊断。

1.3 纳入标准 (1)诊断为扩张型心肌病合并心衰患者；(2)诊断为围产期心肌病合并心衰患者；(3)诊断为缺血性心肌病合并心衰患者；(4)心功能在Ⅱ～Ⅲ级者；(5)符合中医辨证气阴两虚证者；(6)自愿参与的患者。

1.4 排除标准 (1)心功能分级正常或者心功能Ⅳ级患者；(2)同时患有其他系统疾病并影响第一诊断、治疗的患者；(3)患有严重心律失常、肝肾功能不全的患者；(4)有沟通交流障碍者；(5)非自愿患者；(6)依从性不高、中途转院或死亡的患者。

1.5 方法

1.5.1 对照组：常规给予西药治疗：(1)培哚普利叔丁胺片，2～6 mg/次，1次/d；(2)酒石酸美托洛尔片，12.5～25 mg/次，2～3次/d；(3)呋塞米片，20 mg/次，1次/d；(4)螺内酯片，20 mg/次，1次/d。嘱患者严格控制出入量并监测一般生命体征。

1.5.2 观察组：在对照组的基础上，加用丹芪生脉饮治疗，组方为：黄芪30 g，太子参20 g，丹参18 g，麦冬、五味子、当归、白芍各15 g，红花10 g，茯苓20 g。水煎服，1剂/d，150 mL/次，2次/d。4周为1个疗程。

1.5.3 疗程：2组患者均连续治疗1个疗程。

1.6 观察项目

1.6.1 心功能指标：分别于治疗前、治疗后观察。(1)心脏彩超测定左室射血分数(LVEF)；(2)心脏彩超测定左室舒张末期内径(LVEDd)；(3)血浆氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平，是临床检验心衰的指标，反映心衰的严重程度(水平越高，心衰程度越重)。

1.6.2 中医证候评分：观察患者治疗前、后的中医证候评分改善情况，以中医证候评分进行评定，评分标准：无症状0分，轻度1分，中度2分，重度3分，评分越低说明其心衰症状越轻[8]。

1.6.3 中医证候疗效判定标准：显效：中医主次证候明显改善，临床证候评分为较治疗前减少2/3以上；有效：中医主次证候稍有改善，临床证候评分较治疗前减少1/3～2/3；无效：中医主次证候评分较治疗前无明显变化，或较治疗前减少1/3以下；加重：中医主次证候评分较治疗前明显加重，临床证候评分超过治疗前。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后心功能情况比较 2组患者治疗后较治疗前的射血分数LVEF都有所改善(P<0.05，P<0.01),且观察组的射血分数改善情况优于对照组，经t检验，P<0.05，差异具有显著性。同时，2组患者治疗后较治疗前LVEDd都有所降低，但差异尚无显著性(P>0.05)。详见表1。

表1 2组患者治疗前与治疗后心功能情况相比

2.2 2组患者治疗前后NT-proBNP情况相比 2组患者治疗后均较治疗前的血浆NT-proBNP都有所降低(均P<0.05)，差异有显著性。治疗后，观察组患者血浆NT-proBNP较对照组降低明显，经过统计学分析，P<0.05，差异有显著性。详见表2。

表2 2组患者治疗前与治疗后NT-proBNP情况相比

2.3 2组患者治疗前后中医证候评分情况 观察组和对照组患者治疗后较治疗前的中医证候评分均有所降低，经过统计学分析，P<0.05，差异有显著性；治疗后，观察组患者中医证候评分比对照组降低明显，经过统计学分析，P<0.05，差异有显著性。详见表3。

表3 2组患者治疗前后中医证候评分情况相比 分)

2.4 2组患者临床疗效情况相比 治疗后观察组临床总有效率(85.45%)显著高于对照组(70.90%)，经过统计学分析，P<0.05，差异有显著性。详见表4。

表4 2组患者临床疗效情况相比 [例(%)]

3 讨论

CHF是临床常见病与多发病，主要症状有咳嗽、呼吸困难(端坐性呼吸、阵发性呼吸困难)、乏力和/或肝肿大、尿少、水肿、腹水等。目前，西医普遍认为心力衰竭的病因主要是由心肌的收缩或/和舒张无力，导致排出量减少，心脏的负荷加重，肌体的血液灌注不足[9]，治疗主要针对改善心衰的症状。但是，大多数患者病史较长，长期用药，会出现耐药、并发症多、复发几率高等不良反应。

“心衰”在中医学归属“心胀”“心痹”“水肿”“怔忡”等范畴。其病机多为本虚标实、虚实夹杂。宋耀鸿[10]认为，内脏的功能活动属阳，气血津液等物质属阴，内脏功能的产生及维持气血津液作为物质基础，即心阳之温煦功能有赖于心气之推动及心阴(包括心血和心体本身)的滋养，故益气养阴亦是治本的重要部分，需重视其在心衰治疗中的地位。李文茜等[11]在论治CHF时认为心力衰竭属于本虚标实之证，本虚以气虚为主，常兼阳虚、阴虚，而气阴两虚证是其重要证型。陶雯、李七一[12]认为治疗心衰疾病在温补阳气的同时，应更加重视阴虚。本课题组通过临床观察，CHF患者，气阴两虚证贯穿于心衰的整个病程[(1)应用大量温阳药强心而耗气伤阴；(2)气虚及阴；(3)长期应用利尿药伤及气阴；(4)右心衰所致肝淤血，可使饮食摄入减少，脾胃纳化障碍，气阴生成不足]。故中医治疗CHF的更应注重益气养阴。

丹芪生脉饮由黄芪、太子参、丹参、麦冬、当归、白芍、五味子、红花、茯苓组成，有益气养阴活血之功效。方中黄芪、太子参补中益气养阴，现代研究发现，两药具有增强肌体免疫，保护心肌细胞，减轻心肌细胞凋亡，增强心肌的有氧氧化供能等作用，具有正性肌力的作用，能有效提高患者的心功能[13]；五味子、麦冬养阴生津、润肺清心，可以减轻患者口干、心烦等症状，可以改善心肌缺血，减轻心肌受损等作用[14]；当归、白芍养血敛阴止汗，具有增强细胞免疫和体液免疫，增加血流量的作用，丹参、红花活血化瘀，具有改善血液循环、微循环的作用；茯苓利水渗湿，具有减轻心脏负荷的作用。诸药共奏益气养阴、活血化瘀之功，随症加减，可获得满意疗效。

综上所述，观察组临床疗效显著优于对照组(P<0.05)；观察组治疗后的心功能、血浆NT-proBNP水平、中医证候评分与对照组相比有着明显改善(P<0.05)。因此，丹芪生脉饮与西医联合治疗可有效改善CHF气阴两虚证患者的心功能指标，显著改善患者的中医证候，有效降低血浆NT-proBNP水平，或可弥补西医治疗心衰的不足，值得临床参考及广泛推广。