彩色多普勒超声在股前外侧穿支皮瓣移植术前穿支动脉评估中的作用

王晓冰，纪旭，马春燕

（中国医科大学附属第一医院 1.心血管超声科，辽宁省影像医学临床医学研究中心；2.耳鼻咽喉科，沈阳 110001）

自1984年SONG等［1］首次报道了股前外侧（anterolateral thigh，ALT）皮瓣的应用以来，ALT皮瓣已经广泛用于头面部及四肢创面和肿瘤手术的修复中。ALT穿支皮瓣具备很多优点，包括血管蒂长、皮瓣可被修薄、临床应用灵活、供体部位并发症少等，备受外科医生关注。但是，由于穿支血管解剖变异较大，影响了术前皮瓣设计的准确性和安全性。确定穿支动脉的位置、数量、走行和源动脉，对术前穿支皮瓣设计和手术顺利进行有重要意义［2］。人们尝试采用多种影像学方法在术前评估ALT穿支皮瓣的穿支动脉，然而每种方法在使用上都存在限制和不足［3］。本研究对行ALT穿支皮瓣移植的患者，在术前采用彩色多普勒超声评估穿支动脉情况，探讨彩色多普勒超声在ALT穿支皮瓣移植术前穿支动脉评估中的作用。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2020年8月至2022年1月于我院准备行ALT穿支皮瓣移植术的颈部肿瘤患者17例。患者年龄46～82岁，平均（61.2±10.0）岁；男13例，女4例。

纳入标准：符合临床ALT穿支皮瓣移植术适应证。排除标准：（1）有严重全身性疾病、无法耐受ALT穿支皮瓣移植术者；（2）手术目标部位有感染者；（3）皮瓣供区既往有外伤或手术史者；（4）合并糖尿病、甲状腺功能亢进等疾病者和妊娠期女性；（5）合并褥疮、肺炎、泌尿系统感染以及其他感染性疾病者；（6）对耦合剂过敏者。所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 仪器：Philips IPIQ 7c彩色多普勒超声诊断仪（荷兰飞利浦公司），L11-3线阵探头，频率3～11 MHz。

1.2.2 彩色多普勒超声检查：所有检查均由2名经验丰富的超声医生在术前1 d进行。首先识别解剖结构，标记髂前上棘和髌骨外侧缘连线中点。探头从中点处开始横切和纵切寻找穿支，扫查范围为头侧和尾侧边缘距中点8 cm，内、外侧边缘距中点5 cm。发现穿支动脉时，确定穿支动脉出筋膜点，测量该处穿支动脉的内径，要求穿支动脉直径>0.5 mm，将符合要求的穿支动脉出筋膜点标记在皮肤上。根据YU等［4］的方法，将定位好的穿支动脉按位置命名，将出筋膜点位置距头端<5 cm的穿支动脉命名为穿支A，将出筋膜点位置距中点<5 cm的穿支动脉命名为穿支B，将出筋膜点位置距尾端<5 cm的穿支动脉命名为穿支C（图1）。继续追踪穿支动脉走行，识别穿支动脉类型，穿过肌肉走行至筋膜处的穿支动脉为肌皮支，穿过肌间隔走行至筋膜处的穿支动脉为肌间隔皮支。尝试识别发出穿支动脉的动脉，即源动脉。

图1 彩色多普勒超声定位穿支动脉出筋膜点Fig.1 Location of the emergence points of the the perforator at the fascia using color Doppler ultrasound

1.2.3 皮瓣移植手术：选择穿支动脉多的一侧腿进行皮瓣移植。皮瓣围绕穿支动脉设计。游离皮瓣过程中，在筋膜水平寻找穿支动脉，穿支动脉与术前标记位置的距离<0.5 mm认定为相符。在剥离穿支血管的过程中，通过穿支动脉的走行位置确定其类型。将手术结果作为金标准，评价超声对穿支动脉定位的准确性：术中证实超声定位穿支动脉准确为真阳性，术中未能证实超声定位的穿支动脉为假阳性，超声未定位但在术中发现的穿支动脉为假阴性。评价超声对穿支动脉分类的准确性：超声与术中分类一致者为真阳性，超声与术中分类不一致以及超声未能分类者为假阳性。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计算超声对穿支动脉定位和分类的灵敏度和阳性预测值。灵敏度（%）=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100，阳性预测值（%）=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）×100。

2 结果

17例患者均顺利行ALT穿支皮瓣移植术，皮瓣大小为10.2 cm×6.0 cm～16.5 cm×9.7 cm。17例患者中，超声共定位38条穿支动脉，平均（2.24±0.56）条/人，其中2条未能在术中发现。术中共发现37条穿支动脉，平均（2.18±0.35）条/人，其中1条术前超声漏报。超声定位穿支动脉的阳性预测值为94.7%，灵敏度为97.3%。

彩色多普勒超声下仔细追踪筋膜下穿支动脉，可以观察到穿支动脉在肌肉内或肌间隙的走行，将穿支动脉分类，并追踪到其深部的源动脉（图2）。超声定位的38条穿支动脉中，准确识别了25条肌皮支和2条肌间隔皮支；超声将2条肌间隔皮支误判成肌皮支；超声未能识别类型的穿支动脉7条，术中证实其中5条为肌皮支，2条为肌间隔皮支；另有2条穿支动脉超声未能识别类型，且术中未找到。超声识别肌皮支的阳性预测值为100.0%，灵敏度为78.1%，识别肌间隔皮支的阳性预测值为50.0%，灵敏度为50.0%。

图2 彩色多普勒超声追踪穿支动脉走行并识别穿支动脉类型和源动脉Fig.2 The location and type of the perforator and source artery using color Doppler ultrasound

术中证实上述穿支动脉的源动脉分别来源于旋股外侧动脉降支（32条）和斜支（4条），超声准确识别源动脉为旋股外侧动脉降支和斜支的穿支动脉分别为14条和2条，其余均未在术前识别。超声识别穿支动脉来源于旋股外侧动脉降支的灵敏度为43.8%，阳性预测值为100.0%，识别来源于斜支的灵敏度为50.0%，阳性预测值为100.0%。见表1。

表1 17例行ALT穿支皮瓣移植术患者的穿支动脉信息Tab.1 Details on the perforators from 17 patients undergoing ALT perforator flap transplantation

术后所有皮瓣均存活并愈合顺利，供区愈合和功能恢复情况良好。

3 讨论

ALT穿支动脉数目多变，多为1～5条。有研究［2］报道，人群中有6%在ALT处无穿支动脉。ALT穿支动脉分布位置不固定，多在髂前上棘与髌骨外侧缘连线中点附近。剥离肌间隔皮支和肌皮支这2种类型的穿支动脉对ALT损伤大小不同，肌间隔皮支由于不损伤肌肉，损伤更小，是皮瓣穿支动脉的首选。ALT区域穿支动脉的源动脉有一定比例的变异，可以是旋股外侧动脉降支、斜支和横支，也偶见直接来源于股深动脉。而ALT穿支皮瓣要求选择同一源动脉的穿支动脉，因此术前准确评估穿支动脉的类型和源动脉对保证手术顺利进行有重要作用［2-3］。

目前，尚无统一的影像学方法评估穿支动脉。便携式多普勒超声具有简便、无创、易操作、成本低等优点，但准确率偏低，易受多种因素干扰，在术前需谨慎使用，是在无其他方法可选择的情况下的替代方案。计算机断层血管造影是皮瓣设计中常用的影像学检查手段，可以显示直径<1 mm的穿支，组织分辨率高，穿支定位准确。但计算机断层血管造影存在费用昂贵、需注射含碘造影剂、辐射剂量大、硬件要求高等缺点，而且对于较细的穿支显示不清，影响了其在临床的广泛应用。磁共振血管造影可以立体展示旋股外侧动脉及其分支的解剖并显影细小的血管穿支，相对于计算机断层血管造影，磁共振血管造影没有辐射，不存在碘过敏和肾毒性等危险。但磁共振血管造影也存在一些缺陷，如成像质量比计算机断层血管造影差，易产生尾影，不适用于肥胖患者、安装心脏起搏器和肢体内存在移植物的患者等，从而影响了其普及。数字剪影血管造影具有对比度高、分辨率高、检查时间短、造影剂用量少等优点，能够在术前明确股前外侧区血管解剖的相关数据，而在准确率上接近计算机断层血管造影和磁共振血管造影。但是数字剪影血管造影是有创操作，检查时辐射剂量大，还需静脉推注含碘造影剂，对肾功能异常或碘过敏者不适用［3-5］。彩色多普勒超声是一种简便、无创和灵活的影像学方法，本研究显示，其能够在术前提供准确的穿支动脉信息。

本研究中，超声检出的38条穿支动脉中只有2条未在术中找到，而仅有1条术中探查到的穿支动脉在术前超声中未被定位。本研究结果证明彩色多普勒超声术前检测穿支动脉的数量和定位的准确性，与之前的研究［6-7］结果一致。超声在评价穿支动脉的走行和评价穿支动脉的类型上同样具有较大潜力。本研究显示，肌皮支数量明显多于肌间隔皮支，在鉴别肌皮支方面，超声有较高的灵敏度和阳性预测值，而在鉴别肌间隔皮支方面略差，考虑肌间隔的强回声结构可能对血流的显示造成一定影响。此外，本研究初期操作者经验不足也可能是造成这一结果的原因。超声在检测源动脉方面灵敏度较低，与穿支动脉走行方向多变和位置较深有关。本研究中，超声准确预测了16条穿支的源动脉，对术前的皮瓣设计和缩短手术时间有较大帮助。由此可见，彩色多普勒超声对ALT穿支动脉的评估准确、有效。

彩色多普勒超声评估穿支动脉也存在一些不足之处。首先，检查时间较长，患者需要长时间保持固定体位；其次，肥胖患者进行超声检查较困难，图像质量降低，可能影响检出率；再者，受深层组织透声条件的影响，超声难以检出所有穿支动脉的完整走行和源动脉。血管超声造影和微血管成像技术等新的超声技术可以提高深部血管的分辨力，在定位穿支动脉和寻找源动脉方面可能会弥补彩色多普勒超声检查的不足［8］。

综上所述，彩色多普勒超声作为一种无辐射暴露且使用方便的影像学检查方法，能够准确定位ALT穿支皮瓣的穿支动脉，并为术前预测穿支动脉的走行路线和源动脉提供比较可靠的信息。