医院竞争能够降低医疗服务价格吗？——基于医疗市场主体的博弈分析

于良春 刘慧敏

内容提要：医疗服务价格的形成机制内在于医院、患者和医疗保险机构组成的医疗市场三角结构，医院竞争对医疗服务价格的影响通过医疗市场主体的博弈过程发挥作用。本文构建不同竞争视角下医疗服务空间竞争的动态博弈模型，分析发现：在有管制的医院竞争中，若管制价格高于诊疗过程发生的成本，则未参保患者的医疗服务价格降低；若医院提供的管制医疗服务能够弥补医疗成本，则参保患者的医疗服务价格降低。进一步放松固定价格管制，发现在完全放开竞争的医疗市场中未参保患者支付的医疗服务价格不变，参保患者支付的医疗服务价格变动与已有管制医疗价格水平和医院的议价能力有关。本研究为进一步完善中国医疗体制改革提供了决策参考依据。

一、问题提出

医疗服务价格与医院竞争的关系是近年来经济学界和医疗领域交叉研究的热点问题。自从竞争因素被引入医疗市场以来，医院之间的策略性竞争行为会影响医疗服务价格的观点得到了大量文献的支持。盖纳和汤(Gaynor & Town，2012)认为医疗服务提供者竞争性互动所产生的激励是塑造医院行为、影响医疗服务价格的核心要素[1]。库珀等(Cooper et al.，2019)通过分析美国的医疗保险理赔数据发现医院的市场结构与医疗服务价格水平密切相关[2]。然而，在现实研究中存在的一个关键问题是如何分析医院竞争影响医疗服务价格的内在机制。医疗保险的加入使得这一影响变得更为复杂。一方面，医疗保险机构支付了参保患者的部分费用，医院之间价格的差异不会直接显示在患者的支付费用中，另一方面，医疗保险机构与医院签约决定医疗费用的支付，间接影响医疗服务价格的形成。

一种比较流行的研究方法是基于结构-行为-绩效(SCP)的范式，从医疗市场结构出发研究医院的竞争状态，并分析由其导致的医疗服务价格变化，继而考察医疗市场上的医疗服务状况[3-5]。这一研究方法的问题在于医院的定价行为不仅仅单纯由市场结构决定，还会受到其他医疗市场主体行为的影响。随着博弈论和实证性产业组织方法的兴起，部分学者尝试通过建立医院和医疗保险机构的议价模型来研究医院竞争与医疗服务价格的关系[6-7]。将医院竞争放在医疗市场主体博弈的微观背景下，能够较好地解决过往研究中所忽视的医疗市场特殊性问题，使得从微观层面识别医院竞争对医疗服务价格的影响机制变得可行。

从现有文献来看，国外的研究成果比较丰富，而国内相关的理论分析较少，这种理论研究的滞后与中国几十年来丰富的医疗体制改革实践并不匹配。改革开放特别是新医改政策实施以后，政府积极进行医疗供给侧的制度改革[8]。民营医院的市场准入限制逐渐放松，非公有制医院的数量不断增加，与公立医院形成了竞争的格局。随着医疗市场准入的逐渐放开和医疗需求的增长，不同组织属性的医院之间同样存在竞争。与此同时，“看病贵”成为中国医疗体制改革过程中的一大难题。由于医疗服务价格上涨较快，部分患者承担无力、政府和社会负担加重[9-11]。中国医疗体制改革的实践为开展医院竞争影响医疗服务价格的研究提供了丰富的材料，医院的竞争效应是否能够降低医疗服务价格以及是否应该引入竞争机制在国内形成了争论。部分学者提出医院之间的竞争会导致医生诱导需求，推高医疗服务价格。而竞争的支持者则认为竞争能够增加患者的就诊选择、降低医疗服务价格，正是由于医院受到政府对部分医疗服务价格管制的影响，竞争程度不够充分才会导致医疗服务价格上涨，所以应进一步鼓励医院之间的竞争。

由此可见，国内学者对于医院竞争影响医疗服务价格争论的焦点之一在于政府对部分医疗服务进行价格管制的制度背景。根据已出台的相关政策，目前的医疗市场实行政府指导价和市场调节价并存的分类价格管理办法，医院同时提供两种定价类型的医疗服务。部分医疗服务价格管制导致医院诱导需求和医疗资源配置扭曲的观点已得到广泛的证明和支持[12-14]。但是在当前医疗服务价格管制的背景下，医疗服务管制的价格是否影响医院竞争作用的发挥，以及竞争是否能够缓解诱导需求的行为、降低医疗服务价格的结论尚不明确。为充分讨论医院竞争对医疗服务价格的影响，假设未来完全放开医疗服务价格管制，那么在所有的医疗服务价格均由市场决定的竞争性市场中，医疗服务价格的变化趋势、放开价格管制是否有效以及在何种条件下放开价格管制等问题都需要进行有预见性的判断，基于此，学者才能为医疗政策提供相应的建议。因此，在当前医疗服务的定价机制下研究医院竞争是否能够降低医疗服务价格不仅是学术理论方面的问题，也是中国医疗体制改革需要进一步解决的实践问题，具有重要的现实意义和政策含义，

与之前的研究相比，本文的创新之处在于：(1)基于中国医疗服务价格的形成机制，以部分医疗服务固定价格管制为外生制度背景，对当前医疗市场中的价格变化进行了理论分析，为相关实证研究提供了理论支持。(2)进一步对未来完全放松价格管制后竞争性医疗服务价格的变动进行了前瞻性的探讨，为今后的医疗体制改革提供了借鉴。(3)从医疗市场主体博弈的角度丰富和补充了微观医疗市场层面对医院竞争与医疗服务价格关系的研究。之前的多数文献忽略了医疗保险机构付费对医疗服务价格的影响，或者仅仅将患者视为被动的医疗服务价格接受者。本文将医院与医疗保险机构之间的谈判议价以及患者的自由就诊选择同时纳入分析，通过构建医疗市场主体之间的动态博弈模型，从微观层面探讨医院竞争对医疗服务价格的影响。

二、文献综述

学术界关于医疗服务价格的研究成果较多，从国家制度层面、市场层面到医院层面对医疗服务价格形成和演变的影响均有研究。首先，医疗服务价格的制定受到国家相关制度安排的影响，如医疗服务价格市场化改革[15]、医疗保障制度[16]、财政制度[17]等。其次，学者们研究了医疗卫生市场对医疗服务价格的影响，认为医疗市场的竞争程度[18]、药品流通模式[19]、医疗市场的发育程度[20]等都会影响医疗服务价格。再次，医院的所有权性质[21]、组织性质[22]也是影响医疗服务价格的重要因素。最后，关于医疗服务价格影响医疗资源配置的结果也有丰富的研究成果，有学者认为医疗服务价格能够有效调节医疗服务供给与卫生服务资源配置[23-24]。

医疗服务价格与医院竞争的关系也引起了研究者的广泛讨论，目前学术界存在两种相反的观点。部分文献强调医院竞争在降低医疗服务价格、缓解患者就诊压力方面具有重要的作用。伯吉斯等(Burgess et al.，2005)通过研究加利福尼亚州的医院网络与定价行为之间的关系，发现医院系统的赫芬达尔指数(HHI)与医疗服务价格成正相关关系，即认为医院之间的竞争有助于降低医疗服务价格[25]。吴(Wu，2008)采用多重差分的方法分析了1993—1998年医院倒闭的反竞争效应，发现医院倒闭能够使医疗服务价格永久性地上涨4%，位于更加集中市场上的医院能够将价格提升至更高的水平[26]。也有部分学者通过研究医院兼并的案例以提供支持医院竞争降低医疗服务价格的证据，如哈斯-威尔逊和加尔蒙(Haas-Wilson & Garmon，2011)利用双重差分模型分析了2000年芝加哥地区的埃文斯顿西北医院和高地公园医院合并前后的价格数据，发现这两家医院的合并导致医疗服务价格大幅上升[27]。瓦利亚和布德罗(Walia & Boudreaux，2019)对医院并购的文献进行了系统的回顾，发现绝大多数研究结果表明在医院合并后，医疗服务价格由于市场集中效应呈上涨趋势，此结果与产业组织理论一致[28]。

然而，也有一些学者对以上结论提出反对意见，认为医院竞争提高了医疗服务价格。斯潘等(Spang et al.，2001)分析了1989—1997年美国1767家医院的成本和价格变化，研究发现与其他医院相比，合并后医院的成本和价格增长率普遍较低[29]。德拉诺夫等(Dranove et al.，2008)进一步放松了对消费者选择的限制并解决了市场集中度的内生性问题，通过研究加利福尼亚和佛罗里达州的医院数据，发现2001—2003年的医疗服务价格与医院集中度呈现负相关关系[30]。坎康佩等(Kankaanpää et al.，2011)采用普通最小二乘(OLS)法估计了芬兰医疗市场的竞争效果，结果发现在医疗市场中竞争越激烈，医疗服务价格越高[31]。

国外大多数研究显示价格和医院集中度之间呈正相关关系，即认为医院竞争能够降低医疗服务价格，这可能与自由竞争的市场传统有关。与国外相比，中国的医疗市场发育时间较短，利益关系错综复杂，相关的经验研究并未得出偏向性的结论。在实证研究方面，多数学者利用面板数据将医疗费用对市场集中度指数和其他控制变量回归，进行简化式实证分析。李林和刘国恩(2008)认为营利性医院和非营利性医院之间的竞争能够显著降低人均门诊费用和住院费用[32]。王文娟和曹向阳(2016)利用固定效应模型研究增加医疗服务供给的政策效应，发现医疗市场竞争能够降低医疗费用[33]。宁晶和顾昕(2018)主要关注医疗服务供给侧的制度竞争，认为营利性医院和非营利性医院之间的竞争能够降低医疗费用，而民营医院与公立医院的竞争对患者次均门诊费用的影响不显著[34]。

利用实证研究分析竞争与医疗服务价格的关系存在以下几个问题：一是难以用经济学理论来解释医疗服务价格和市场集中度指数之间严格的函数关系；二是难以解决医疗市场结构的内生性以及医疗服务产品的差异化等问题；三是医院竞争的价格效果难以一概而论。跟踪时间、数据质量、变量测度、模型方法的不同，以及医疗市场的特殊性、患者偏好和医疗保障水平的差异等众多因素都会影响医院竞争的效果。

部分国内学者继而尝试在理论层面探讨医院竞争与医疗服务价格的关系。有学者从医疗服务的供求方面入手，如黄菊等(2009)从医疗服务的供给角度出发，研究不同供给能力的医疗市场对医疗服务价格的影响，并通过建立相应的价格竞争模型分析医疗服务价格的制定过程[35]。张二华等(2010)则从市场需求结构的视角着手，通过分析不同等级医院竞争的患者数量得到均衡价格，并由此分析医院的竞争行为及其对医疗服务价格的影响，认为寡头竞争的市场结构是医疗服务价格上涨的重要原因[36]。罗大庆和章奕亭(2017)通过构建完全垄断和寡头竞争两类模型，发现在公立医院和私立医院进行寡头竞争的市场结构下，在公立医院就诊的参保患者的医疗费用增加，而未参保患者和在私立医院就诊患者的医疗费用下降[37]。

纵观已有研究可以发现，对于医院竞争对医疗服务价格影响效果的研究，既有正面结论，也有负面结论。相关的实证分析主要用于评估医疗市场结构变化对医疗服务价格的影响，包括简化式分析、医院兼并案例分析以及结构化和半结构化方法。理论层面的研究较少，集中探讨了在不同经济模型下市场结构对医疗服务价格的影响角度及路径。考察在医疗市场主体的策略性博弈过程中医院竞争对医疗服务价格的影响是检验医院竞争实施效果的有效途径，而相关文献比较匮乏。

三、医疗价格与医院竞争关系的理论分析

中国医疗服务价格的制定受制于政府出台的相关政策。相关政策在强调政府责任的同时主张积极发挥市场的作用，促进形成有序竞争的医疗市场，制定出合理的医疗服务价格。2009年颁布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》指出，由政府指导制定非营利性医疗机构的基本医疗服务价格，其余医疗服务实行市场调节价。2016年《推进医疗服务价格改革的意见》提出，公立医疗机构的基本医疗服务实行政府指导价，其余医疗服务实行或落实市场调节价格。2017年《关于全面深化价格机制改革的意见》提出，在非基本服务价格中引入市场机制，实现医疗服务价格的动态调整。近年来医疗服务价格的政府管理范围略有变动，但总体上仍然实行政府指导价和市场调节价并存的分类价格管理政策。

对于实行政府指导定价的医疗服务，由政府主导、医疗保险经办部门与医疗机构等利益相关方通过协商谈判确定医疗服务价格的机制正在形成。政府对部分基本医疗服务实行固定价格管制是为了保障公众的医疗福利，但增加行政力量干预未必能达到这一目的。目前这一价格协商机制缺乏足够的透明度，医院的自主性较低、患者的参与力度弱，而且价格的确定通常需要较长时间，后期的调节也具有滞后性，因此难以形成及时反映市场供求信息的有效价格。此外，虽然管制医疗价格不能更改，但医院为了获取更多的医疗收入，可以通过减少服务时间、进行简单治疗等方法降低医疗成本或者调整管制医疗服务占比、诱导患者消费更多数量、更高价格的其他类医疗服务[38]。对于实行市场调节价的医疗服务，《推进医疗服务价格改革的意见》中明确提出，由基本医疗保险基金支付的医疗服务价格由医疗保险部门兼顾患者经济情况，与医疗机构谈判决定，其余医疗服务价格由市场供求关系自发形成。此时，医疗服务价格的形成取决于医疗市场主体的博弈行为。中国医疗市场的参与主体主要包括医疗保险机构、医院和患者，三者在医疗市场上相互作用，并由此对医疗服务价格产生影响。

在部分固定价格管制的制度背景下，行政力量和市场力量共同发挥作用，影响医院竞争的均衡价格结果。政府对部分基本医疗服务实行固定价格管制，实质上是对提供医疗服务的医院施加了公益性约束，要求医院在诊疗过程中为患者提供相当数量的基本医疗服务，同时避免了医疗费用的过度上涨。对于政府指导定价的医疗服务，医院无法展开竞争。固定价格管制的约束通过医疗市场主体的博弈过程最终反映在患者的医疗服务价格中。一方面，政府管制医疗服务价格的形成机制本身就是一个博弈过程，其制定规则要求统筹兼顾市场各方的利益，由政府主导的利益相关方谈判形成价格。公益性约束受到医疗市场主体谈判行为及市场势力的影响，通过博弈过程反映在患者支付的医疗服务价格中。另一方面，竞争的压力强化了医院增加医疗收入的激励，对于政府施加的固定价格管制约束，医院无法通过提高价格获取更高的医疗收入，只能通过其他的途径寻求补偿，如诱导患者增加医疗服务的消费数量或多消费价格较高但疗效提升不大的医疗服务。政府施加的固定价格管制约束通过医院在诊疗过程中的策略性行为传递，最终反映在医疗服务价格中。

医院之间的竞争通过医疗市场中的三角框架，作用于医疗保险机构、医院和患者的策略性行为，影响医疗服务价格的形成。一方面，医院展开多种形式的竞争，为患者提供了更多的就诊选择。不同于计划经济时期严格的转诊制度和定点就医，当前患者能够独立地选择就诊医院。患者的就医选择不仅取决于自身的个性特征，而且受医疗服务的多样性、质量和价格等医院特征的影响，因此各医院倾向于利用价格竞争和非价格竞争等多种形式吸引患者前来就诊。竞争削弱了医院的垄断势力，增加了医疗服务的供给，患者能够从中进行比较，选择质优价廉的医疗服务。此外，在竞争性市场中医院供给医疗服务的行为受到管制价格水平的影响，造成医疗服务价格变动，影响患者福利。另一方面，由于医院与医疗保险机构谈判决定参保患者的医疗服务价格，竞争的均衡价格势必会受到二者议价能力的影响。医疗保险部门从患者手中收取一定数量的保费，代表参保者购买医疗服务，成了独立的第三方购买者。医院与医疗保险部门在进行谈判、签订合约后成为医保定点医院，通过治疗患者获得医疗保险结算收入。竞争分散了医院在医疗服务供给方的市场势力，间接地提高了医疗保险机构的议价能力。但与此同时，放开市场竞争后医院数量增加、医疗服务供给增多，导致医疗保险机构的控费难度上升，控费效果难免会受到影响。

当前中国的医疗市场正处于有管制的竞争状态，本文将放松政府对部分医疗服务固定价格管制的约束条件，研究完全放开市场竞争时的医疗服务价格。在完全放开市场竞争的情形下，医院能够充分发挥定价的自主性，对所有的医疗服务价格展开竞争，并通过医疗市场主体的行为博弈形成市场均衡价格。政府放松对医疗服务的固定价格管制即放松了对医院的公益性价格约束，医院能够通过调节医疗服务价格实现利润的最大化。在完全放开竞争的医疗市场中，价格管制造成医疗主体行为扭曲的机制消失，医院诱导患者多消费药品或检查等医疗服务的动机减弱，减少了医疗资源的浪费。对一般患者而言，一方面，管制价格的消失意味着患者被全面推向了市场，提高了其对医疗服务价格的敏感程度。医院之间的竞争又增加了患者的就诊选择，使得其市场地位得到了提升。另一方面，管制价格消失后医院以最大化利润为目标进行定价，可能会使部分支付能力较低的患者失去诊疗的机会，基本医疗福利得不到保障。对于参保患者来说，放开价格管制后其医疗服务价格的变化不仅会受到医院价格调整以及诱导需求动机减弱的影响，而且还与医院的议价能力有关。在医院与医疗保险机构谈判议价的过程中，医院的议价能力取决于其在医疗供给市场的地位，即提供医疗服务的数量和价值[39]。随着医疗市场竞争程度的增强，单个医院服务的患者数量和提供的医疗服务价值相对减少，因此在与医疗保险机构的谈判过程中显示出较低的议价能力，此时医疗保险部门将有能力利用自身的议价权威降低参保患者的医疗服务价格以达到控制医疗费用的目标。

四、医疗服务空间竞争的动态博弈模型

医院提供的医疗服务是具有差异性的，因此本节采用空间差异化模型来分析医疗服务的价格决定问题。通过建立空间竞争的萨洛普(Salop)模型，研究在价格管制的外生制度背景下由医疗主体的动态博弈过程所形成的医疗服务价格，并进一步放松价格管制研究完全放开市场竞争情形下的医疗服务价格。由于价格调整比产品特点的调整要快，因此在研究医疗服务价格的形成机制时假设质量等医疗服务特性是给定的。假设医疗市场主体参与的医疗过程分为两个阶段。第一阶段，由医院决定未参保患者的医疗服务价格，同时医疗保险机构与医院通过签约谈判决定参保患者的医疗服务价格。第二阶段，患者在发病后选择是否去医院进行治疗。博弈的结果是产生市场均衡的医疗服务价格以及患者的就诊选择。医院通过提供医疗服务获得利润，医疗保险机构得到了保费收益减去医疗费用报销后的剩余，患者则享受了相应的医疗服务，提高了健康资本。

(一)医院完全垄断情形下的医疗价格形成

(1)

下面采用逆向归纳法进行求解。第二阶段，患者不去医院就诊的效用为0，因此对是否去医院就诊无差异的未参保患者和参保患者分别位于：

(2)

(3)

第一阶段，医院的利润为：

(4)

由利润最大化的一阶条件可得：

(5)

(6)

其中，R表示医疗保险部门获得的保费收入。医院与医疗保险部门签约成为定点医院的条件为ηr2-(1-α)(1-η)>0，η和1-η分别表示在决定参保患者医疗服务价格时医院和医疗保险部门的议价能力。

二者的议价模型为：

(7)

(8)

把式(5)和式(8)分别代入式(2)和式(3)中得：

(9)

(10)

(二)部分固定价格管制竞争情形下的医疗价格形成

假设政府放松了对医院的进入管制。考虑医院i与它最邻近的一家医院j，分别对未参保患者要价p1i和p1j，对参保患者要价p2i和p2j。位于医院i和医院j之间，并且与医院i分别距离x1r和x2r的未参保患者和参保患者去医院i和医院j就诊的效用分别为：

(11)

(12)

其中，n为医疗市场上的医院数量。其他假设与医院完全垄断情形下医疗价格形成的假设一致。

第二阶段，对于选择去医院i和医院j就诊无差异的未参保患者和参保患者，分别位于：

(13)

(14)

第一阶段，医院i的利润为：

(15)

(16)

医疗保险机构与医院i共同决定参保患者的医疗服务价格p2i，医疗保险部门的利润为：

(17)

医院与医疗保险机构的议价模型为：

(18)

(19)

(20)

(21)

(三)完全放开医院竞争情形下的医疗价格形成

假设政府进一步放松了对医疗服务的固定价格管制，所有的医疗服务价格均由市场供求决定，其他设定与部分固定价格管制竞争情形下医疗价格形成的假设一致。将r1=r2=1代入式(16)和式(19)，得到未参保患者和参保患者的医疗服务价格分别为：

(22)

(23)

将r1=r2=1代入式(13)和式(14)，得到未参保患者和参保患者选择去医院i和医院j无差异的位置分别为：

(24)

(25)

五、模型解析

根据模型设定，本文将医院竞争分为两个层面：第一层面从完全垄断的医疗市场过渡到固定价格管制背景下的医院竞争；第二层面进一步放松固定价格管制，所有的医疗服务价格均由市场决定，实现完全放开的医院竞争。当前中国的医疗市场正处于有管制的竞争状态，但又并非自由进入市场，因此属于第一层面。对于将来完全放开固定价格管制条件下的医院竞争，医疗服务价格的变动亦值得深入探讨。综合上文分析，提出以下命题。

命题1：在完全垄断的医疗市场中，未参保患者和参保患者的均衡医疗服务价格由式(5)、式(8)所描述。在部分固定价格管制下的竞争性医疗市场中，未参保患者和参保患者的均衡医疗服务价格由式(16)、式(19)所描述，其价格变动受到管制医疗服务价格水平的影响。

在有管制的竞争性医疗市场中，固定价格管制作为政府施加给医院的公益性价格约束，其大小影响医院的策略性行为，继而通过医疗市场中的三角框架作用于医疗服务价格的形成机制，影响均衡的医疗服务价格变动。同时，考虑到医疗主体在未参保患者和参保患者的医疗服务价格形成过程中的不同作用，下面需要分两种类型进行讨论。

命题2：在完全放开的医院竞争市场中，未参保患者和参保患者的医疗服务价格由式(22)、式(23)所描述。与有管制的医院竞争相比，放松固定价格管制后未参保患者支付的医疗服务价格不变，参保患者支付的医疗服务价格的变动与管制价格水平和医院的议价能力有关。

由于医院在完全竞争的医疗市场中仅提供市场定价的医疗服务，而在有管制的竞争性医疗市场中能够同时提供管制价格的医疗服务和市场定价的医疗服务，因此在这里考察患者的支付价格更加具有实际意义。在有管制的竞争市场中，未参保患者的支付价格为：

(26)

虽然未参保患者支付的医疗服务价格没有发生改变，但价格管制的放松仍对医院和患者的策略性行为产生了影响。放开固定价格管制意味着政府对医院的公益性价格约束消失，所有的医疗服务价格均可由市场自发形成以满足医疗服务的供需均衡。长期来看，医院没有动机提高医疗服务价格，因为这将导致医院失去部分患者。此外，放松价格管制后医院能够通过自由定价实现医疗利润的最大化，不必再诱导患者多消费高价的医疗服务，这是因为提供非必需的药品和检查服务存在额外的成本，会降低医院的收入。从患者的角度来看，患者不再被动接受固定管制的医疗价格，提高了对价格的敏感度，同时医院之间的竞争增加了就诊选择，患者能够在横向对比后选择质优价廉的医院就诊。由此可见，放松价格管制不仅降低了医院主观诱导需求的动机，而且提高了患者对这一问题的敏感度，客观上降低了医院诱导需求的可能性。而这将进一步减少由医院诱导需求导致的 “过度医疗”，避免了不必要的医疗资源浪费，能够在一定程度上提高医疗资源的利用效率。然而，取消价格管制后可能会导致部分患者失去基本的医疗福利保障。在有管制的竞争市场中，医院能够根据患者的收入调整其提供的管制服务与市场定价的医疗服务比例，支付能力较弱的患者能够享受基本的医疗服务。而在完全竞争的医疗市场中，医院为获取更多的医疗收入通常定价较高，导致支付能力较弱的患者放弃治疗，造成社会医疗福利的损失。

在有管制的竞争市场中，参保患者的支付价格为：

(27)

完全放松价格管制后参保患者支付的医疗服务价格变化与管制价格的大小有关，原因可能在于医疗服务的管制价格表示政府赋予医院的公益性价格约束，管制医疗价格低于医疗服务成本意味着公益性价格约束过于严格，医院提供的管制价格类医疗服务无法弥补医疗成本，因此更倾向于通过诱导需求的办法获取更高的医疗收入。放松价格管制后医院诱导需求的动机大大减弱，其导致的价格下降量远高于医院纠正管制价格扭曲造成的价格提升量，因此参保患者支付的医疗服务价格降低。当管制医疗价格高于医疗服务成本时，参保患者支付的医疗服务价格变化与医院的议价能力大小有关。完全放开医疗价格管制为医院和医疗保险机构进行充分的谈判议价提供了基础，当医院的议价能力较弱时，医疗保险机构更有可能降低参保患者的医疗服务价格以实现控制医疗费用的目的。

完全放开价格管制不仅能够破除政府强加给医院的公益性价格约束，纠正医疗服务价格的扭曲，而且能够调整医疗服务的供给行为，减少医院诱导患者对价格高但疗效不佳的医疗服务的消费，缓解看病贵的难题与医疗资源浪费的困境。完全放开价格管制为形成反映医疗市场供需均衡的医疗服务价格提供了有利的市场环境，但是在现实的医疗市场中仍然存在一些问题。从医疗保险机构的角度出发，取消医疗服务的固定价格管制后所有的医疗服务均实行市场定价，因此需要进行费用控制的医疗项目增加，医疗保险机构的控费压力骤增。由于医疗保险机构对医保基金的使用采取收支平衡、略有结余的原则，因此一般实行总量控制的办法，除控制医疗服务价格外重点限制医疗服务的数量以减少医疗费用，如限制患者的就诊频率和单次用药量。为控制医疗费用人为地限制医疗服务数量与固定价格管制类似，同样会造成医疗市场主体行为的扭曲。此时，医院为患者提供的医疗服务数量取决于规定的数量限制，而非满足患者的真正所需。患者为了获取需要的医疗服务，不得不分阶段多次前往医院就诊。这一控费措施不仅干扰医院的正常诊疗程序，分割了完整的医疗诊断过程，而且增加了患者的就诊成本，使得真正有需求的患者在健康和金钱方面遭受双重损失。

六、研究结论与政策建议

本文基于医疗服务价格的形成机制，利用医院、医疗保险机构和患者构成的医疗市场三角框架分析医院竞争影响医疗服务价格的途径，并建立了医疗服务空间竞争的动态博弈模型研究医院竞争对医疗服务价格的影响。研究的主要结论是：第一，在有管制的医院竞争中，医疗服务价格的变动受到管制价格水平的影响。如果管制价格高于诊疗过程发生的成本，则未参保患者的医疗服务价格降低；如果医院提供的管制医疗服务能够弥补医疗成本，则参保患者的医疗服务价格降低。医疗服务的固定价格管制限制了医院的自主定价，造成医院在竞争过程中诊疗行为的扭曲，进而影响患者和医疗保险机构的策略性行为，导致医疗资源的错配和浪费。由此形成的均衡医疗服务价格无论升高还是降低，处于信息弱势地位的患者均难以真正从中获益。第二，在进一步放松固定价格管制、实现完全放开的医院竞争中，未参保患者支付的医疗服务价格不变，参保患者支付的医疗服务价格变动与已有管制价格水平和医院的议价能力有关。如果管制价格低于医疗服务成本，或者当管制价格高于医疗服务成本，但医院数量和竞争力度的提高能够使得医院的议价能力小于特定水平时，放开价格管制后参保患者支付的医疗服务价格下降。完全放松价格管制后，由医院诱导需求所导致的“过度医疗”有所缓解，减少了医疗资源的浪费。但在保障患者医疗福利和医疗保险机构的控费方式等方面仍然存在问题，医疗资源未实现有效的配置，需要进一步的完善。

以上研究结论为更好地发挥医院竞争的作用以及形成合理的医疗服务价格提供了理论支持，本文提出的政策建议如下：

当前中国的医疗市场正处于有管制的竞争状态，存在着医疗资源错配和医疗行为扭曲等问题。进一步的改革应遵循以下原则：一是，及时调整对医疗服务价格的管制水平，使之与医院和患者在诊疗过程中的成本相协调，与竞争性的医疗市场状态相融合，为医院设立合理有效的价格约束。医疗服务价格管制限制了医院的诊疗行为，并通过博弈过程的传递造成医疗主体行为的扭曲，由此形成的竞争性均衡价格难以实现医疗资源的有效配置。因此，政府在制定管制价格时需要充分考虑患者和医院在诊疗过程中的成本，兼顾医疗需求方和供给方的利益要求，同时完善价格的动态调整机制，理顺医疗主体在竞争市场中的行为，为形成有效的医疗服务价格、合理配置医疗资源创造条件。二是，积极发挥竞争在提高医疗服务可及性中的作用。医院之间的竞争不仅能够增加医疗服务的供给，保障更多患者的医疗福利，而且能够为患者提供更多的就诊选择，提高患者在医疗市场中的地位。鼓励医院进入医疗服务不充分、水平较低的地区，发挥其对已有医院的补充作用和竞争作用以满足更多患者的医疗需求。鼓励医院在竞争的过程中建立公开透明的医疗服务数据平台，在方便患者获得诊疗信息的同时促使各医院提高诊疗水平，改善医疗资源的利用效率。

完全放开医疗市场竞争能够纠正医疗服务价格管制造成的扭曲，减少“过度医疗”造成的资源浪费，提高医疗资源的利用效率。未来应继续朝着加大竞争力度的方向推进医疗体制改革，同时遵循以下原则：第一，在管制价格低于医疗服务成本时，或者当管制价格高于医疗服务成本，但医院的议价能力小于特定水平时，放开政府对医疗服务的价格管制。在当前医疗市场所处的有管制的竞争状态中，政府对医疗服务价格的管制使得价格信号失去了反映市场供求信息、引导医疗资源合理配置的功能，而且公益性价格的约束导致医院行为扭曲，造成了医疗资源的浪费。如果管制价格低于医疗服务成本，或者在管制价格高于医疗服务成本时能够将医疗市场的竞争程度提高到使医院议价能力小于拐点的水平，并在这一前提下放开价格管制，则不仅能够降低参保患者的支付价格、减轻患者的医疗负担，而且有利于缓解医疗行为的扭曲、提高医疗资源的配置效率。第二，继续放松对民营医院的限制，破除其发展障碍。民营医院进入医疗市场后为获得竞争优势，倾向于降低医疗服务价格、采取更有效率的诊疗方法，这也使得在位的公立医院产生竞争压力，客观上促使其提高医院效率。目前民营医院在规模、医疗设备和医生等方面与公立医院相比仍存在较大差距，医疗市场尚未形成有效竞争的格局。因此发挥竞争的作用不仅要放松对医院的准入限制，打破公立医院的垄断地位，更应该支持鼓励民营医院的发展和壮大，消除行政性阻碍等不合理因素。第三，在引入竞争的同时综合考虑医疗市场主体的利益要求及策略性行为。医院竞争对医疗服务价格的影响内在于医院、医疗保险机构和患者构成的医疗市场三角框架之中，医疗服务利益相关方的策略性行为影响竞争的结果。因此，在当前的医疗市场中政府应注意统筹患者福利和医疗保险机构控费能力等多方因素，逐渐完善竞争性医疗服务价格的形成机制。考虑到医疗保险机构能够代表广大患者形成集中购买力，提高医疗保险部门的谈判议价能力、建立科学有效的医疗保险运行机制不仅能够保障患者的有效医疗需求，而且能够控制医疗费用的过度上涨。