亚麻醉剂量艾司氯胺酮联合舒芬太尼用于老年髋关节置换术患者的临床观察

周 萍,朱玉梅,张维清,郝建礼*

0 引言

目前,社会人口老年化趋势加剧,老年人髋部骨折发生率逐年增高。全髋关节置换术是治疗严重髋关节疾病、重建关节功能的主要手段[1]。而髋关节置换术患者手术时间较长,出血量也偏大,再加上患者年龄较大,合并基础性疾病较多,因此,对麻醉期间的管理以及围术期并发症的防治十分重要。目前,髋关节置换术麻醉方式主要采用全身麻醉和椎管内麻醉。椎管内麻醉后引起血压下降、心率增快,患者血流动力学不稳定[2-3];而传统的全身麻醉应用阿片类药物,剂量过大就会影响患者的循环系统,可能导致严重的不良反应。盐酸艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋拆分体即右旋氯胺酮,主要通过阻滞N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)来发挥镇静和镇痛作用,其与NMDA受体和阿片μ亲和力更高,小剂量起镇静、镇痛作用,大剂量有麻醉作用并有轻度的心血管兴奋作用[4]。因此,本研究通过亚麻醉剂量的盐酸艾司氯胺酮复合相应剂量的舒芬太尼用于麻醉诱导和麻醉维持以及术后镇痛的临床观察,为盐酸艾司氯胺酮的临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择沈阳市第五人民医院2020年12月-2021年7月拟行膝关节置换的患者60例,按照随机数字表法分为2组,观察组即盐酸艾司氯胺酮组和对照组即舒芬太尼组,每组患者各30例。纳入标准:美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology ASA)分级II～III级,无严重高血压、冠心病、糖尿病及相关并发症,无严重肝肾功能损害,无精神疾病。排除标准: 氯胺酮过敏者;精神系统疾病或认知功能障碍者;酗酒或滥用药物史者;老年痴呆或帕金森病者;严重肝肾功能异常;受试中途擅自中止者。本研究获得沈阳市第五人民医院医学伦理委员会批准,且所有入组患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 患者入室后常规开放外周上肢静脉通路,生理盐水静脉输注5 ml/(kg·h),常规监测心电图、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及呼吸频率(RR),患者平静10 min后的MAP和HR记录为患者的基础MAP和HR。观察组诱导采用舒芬太尼(11A01201，宜昌人福药业有限责任公司)0.2 μg/kg,盐酸艾司氯胺酮(210225BL，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.3 mg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,罗库溴铵0.6 mg/kg,药物起效后行气管内插管,连接麻醉机控制呼吸。麻醉维持采用七氟醚1%～2%吸入,每间隔30 min给予盐酸艾司氯胺酮0.2 mg/kg,按需补充罗库溴铵0.2 mg/kg,手术结束前30 min停七氟醚,缝皮时给予舒芬太尼0.1 μg/kg,术后镇痛给予自控性静脉镇痛泵(PCIA)。PCIA配方：舒芬太尼100 μg+盐酸艾司氯胺酮100 mg+托烷司琼5 mg+生理盐水至总量100 ml;对照组诱导采用舒芬太尼0.5 μg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,罗库溴铵0.6 mg/kg,药物起效后行气管内插管,连接麻醉机控制呼吸。麻醉维持采用七氟醚1%～2%吸入,每间隔30 min给予舒芬太尼0.2 μg/kg,按需补充罗库溴铵0.2 mg/kg,手术结束前30 min停七氟醚,缝皮时给予舒芬太尼0.1 μg/kg;术后镇痛采用PCIA,配方：舒芬太尼200 μg+托烷司琼5 mg+生理盐水至总量100 ml,PCIA 泵的参数统一为:持续量2 ml/h,PCA 1 ml,锁定时间30 min。

1.3 观察指标及评分标准 记录患者入室后10 min(T0)、气管插管即时(T1)、手术切皮时(T2)、拔管即时(T3)、拔管后5 min(T4)的MAP和HR;记录患者术后0.5 h、2 h、6 h、12 h、24 h和48 h的疼痛视觉模拟评分(VAS)和Ramsay评分及相应时间点的恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、精神症状等不良反应和患者、医生满意度;VAS评分(0分为无痛;0～4 分为轻微疼痛;4～7分为中度疼痛;7～10分为重度疼痛)[5]和Ramsay评分(范围 0～6 分,1 分为镇静不足,2～4 分为镇静良好,5～6 分为镇静过度)[6];医生患者满意度[7](用 Likert 5级评分法,分为很满意、满意、一般、不满意、很不满意,很满意及满意均计入满意度总数)。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 观察组,男13例,女17例,年龄65～82岁,平均年龄(71.2±7.7)岁,BMI(21.7±2.7)kg/m2,手术时间(135.5±10.2)min。对照组,男11例,女19例,年龄 66～79岁,平均年龄(73.5±7.8)岁,BMI (22.6±3.1)kg/m2,手术时间(129.3±8.5)min。两组患者性别比例、年龄、BMI及手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般情况比较[例(%)]

2.2 两组患者各时点△MAP和△HR的比较 观察组T1、T2、T3的MAP和HR与入室后10 min(T0)的MAP和HR差值即△MAP和△HR显著小于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),观察组T4的△MAP和△HR与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.3 两组患者各时点VAS评分和Ramsay评分的比较 观察组术后0.5 h和2 h的VAS评分显著低于对照组,Ramsay评分显著高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);术后6、12、24、48 h的VAS评分和Ramsay评分差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

2.4 两组患者术后不良反应及患者、医生满意度的比较 观察组患者术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、患者满意度、医生满意度与对照组比较,差异具有统计学意义(P<0.05);两组术后精神症状比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表2 两组患者各时点△MAP和△HR的比较

表3 两组患者各时点VAS和Ramsay评分的比较(分)

表4 两组患者术后不良反应和患者、医生满意度的比较(n=30)

3 讨论

高龄患者往往合并高血压、冠心病和糖尿病等基础疾病,手术和麻醉风险较青壮年大,维持术中的平均动脉压和心率等血流动力学的平稳尤为重要,同时做好充分的术后镇痛也是非常必要的,术后心脑血管并发症及术后恢复的质量与术后疼痛的发生率及术后镇痛的效果密切相关[8-9]。阿片类药物的应用是缓解术后疼痛的主要手段,但是阿片类药物相关的不良反应限制其在临床中使用的剂量[10]。因此,高龄患者围术期的术后疼痛管理仍然是麻醉科医生的主要挑战。

随着医疗技术的进步和医疗器械的更新,髋关节置换手术的手术指征不断放宽,手术患者的年龄增高,不合理的麻醉方式和麻醉管理可造成患者术中血流动力学波动严重,尤其是心血管系统代偿功能减退的老年患者,极有可能增加麻醉手术的风险和术后严重的并发症[11]。传统的静吸复合全身麻醉基本上能够满足髋关节置换术的手术需要,但是麻醉管理中生命体征波动较大,往往需要血管活性药物维持血流动力学的稳定,而且术后镇痛效果不佳,经常需要增加阿片类药物的剂量或者应用其他的镇痛药物,与此同时也增加恶心呕吐、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等不良反应的发生率,增加了患者的痛苦,影响患者术后康复[12]。

氯胺酮药物不良反应呈剂量相关性,亚麻醉剂量氯胺酮在临床中不仅可发挥镇痛效果,而且小剂量氯胺酮的使用能降低苏醒期精神方面的不良反应。目前，多数此类研究的对象为成年人,老年患者的研究较少。盐酸氯胺酮由ParkeDavis公司首先研发,辉瑞制药收购该公司后,继续开发了氯胺酮的右旋拆分体-右旋氯胺酮,即艾司氯胺酮。艾司氯胺酮是一种具有较强镇痛作用的手性环己酮。主要作用于N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体,非竞争性抑制谷氨酸对该受体的激活,且对NMDA的阻滞有时间和刺激频率的依赖性,从而使神经元活动减弱,产生麻醉和镇痛作用。临床常单独或与其他药物联合,广泛应用于围术期麻醉镇痛的优化管理[13]。此外，其对阿片受体、NMDA及单胺能和胆碱能递质受体的亲和力是左旋氯胺酮的4倍[14]。本研究结果显示，在进行气管插管、手术切皮及气管拔管等刺激较强的操作时,艾司氯胺酮组的△MAP和△HR显著小于舒芬太尼组,而在拔管后5 min的△MAP和△HR两组比较差异无统计学意义,说明艾司氯胺酮用于麻醉诱导和麻醉维持较舒芬太尼维持血流动力学更加平稳。

艾司氯胺酮药理学特点与氯胺酮相似,通过阻断N-甲基-D-天冬氨酸受体传导,有意识消失、镇痛和遗忘三重作用;镇痛作用强,呼吸抑制轻,循环轻度兴奋,并且精神症状更少。艾司氯胺酮的麻醉镇痛强度是氯胺酮的2倍,达到相同麻醉效果使用剂量仅为氯胺酮的 1/2[15]。艾司氯胺酮的药代动力学与氯胺酮比较类似,但是与氯胺酮比较，艾司氯胺酮的代谢快,药理优势又有自身的独特性,清除率更高,苏醒时间更短,同时拔管时间也较氯胺酮显著缩短,而发生疼痛时间却显著延长,患者感觉更加舒适[16]。本研究中患者术后0.5 h和2 h的VAS评分观察组显著小于对照组,差异具有统计学意义,这与杨鸣[17]的研究结果一致。患者术后0.5 h和2 h的Ramsay评分都能达到良好的镇静效果,但观察组显著高于对照组,差异具有统计学意义,说明艾司氯胺酮的镇静效果更好。在术后的不良反应方面,观察组的恶心发生率、呕吐发生率、皮肤瘙痒发生率、呼吸抑制的发生率、患者满意度和医生满意度与对照组比较，差异具有统计学意义,而在术后精神症状的发生率方面两组对比差异无统计学意义,说明艾司氯胺酮和舒芬太尼用于髋关节置换术的患者术后镇痛均能够取得满意的镇痛效果,艾司氯胺酮的不良反应更少,患者更加舒适。

综上所述,亚麻醉剂量的艾司氯胺酮复合舒芬太尼用于髋关节置换的患者,麻醉诱导更加平稳,术中维持血流动力学更加稳定,镇痛效果更好,不良反应更少,可以为临床艾司氯胺酮的使用提供理论依据。