氯吡格雷联合阿托伐他汀对脑梗死患者炎症反应、血液流变学和凝血功能影响的系统评价Δ

高梦霞，阎明源，王海若，刘凤智，温春丽，常静玲，高 颖，朱陵群,3#

(1.北京中医药大学东直门医院中医内科学教育部重点实验室和北京市重点实验室，北京 100700； 2.北京中医药大学东直门医院脑病科，北京 100700； 3.北京中医药大学中医脑病研究院，北京 100700)

脑梗死主要是由于长期大脑动脉粥样硬化，由该动脉控制的大脑区域短时间内或者永久性因停止供血而缺血缺氧而形成梗死灶，从而出现不同程度的神经功能缺损，不仅具有高发病率(占我国脑卒中的69.6%～70.8%)，还具有高致残率和高致死率等特点，是临床上及生活中常见的脑血管意外[1-2]。在脑梗死发生过程中，由于神经组织缺血缺氧，除血流动力学和机体凝血功能发生改变外，炎症反应也起着十分重要的作用[3]。目前，临床上抗血小板治疗可有效地限制缺血半暗带的外扩，防止梗死面积增大，但其具有一定的局限性，需与其他药物联合优化治疗方案[4]。有研究结果表明，氯吡格雷联合阿托伐他汀在治疗脑血管病方面取得了较好的疗效[5]。但未查到上述2种药物联合应用对脑梗死患者血清学指标影响的系统评价。故本研究旨在系统评价氯吡格雷联合阿托伐他汀对脑梗死患者炎症反应、血液流变学和凝血功能等指标的影响，为脑梗死的预防及治疗提供新的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准：根据PICOS原则制定[6]。(1)研究对象为符合脑梗死相关诊断标准，并经影像学证实的患者。(2)干预措施为对照组措施+阿托伐他汀。(3)对照措施为氯吡格雷或氯吡格雷+常规治疗。(4)结局指标包括炎症反应指标、血液流变学指标和凝血功能指标；应包含超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、血浆黏度(PV)、红细胞比容(HCT)、红细胞聚集指数(EAI)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)或D-二聚体9项中的1项或多项。(5)研究类型为中文或者英文的随机对照试验(RCT)。

1.1.2 排除标准：非RCT；重复发表的文献；提取数据不详细的研究；结局指标存有差异的研究。

1.2 文献检索策略

检索PubMed、the Cochrane Library、Embase、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)和万方数据库(Wanfang Data)，采用主题词和自由词结合的方式，检索词分别为“脑梗死”“脑梗塞”“缺血性脑卒中”“缺血性脑血管病”“脑缺血”“氯吡格雷联合阿托伐他汀”“Brain Infarction”“Brain Ischemia”“Clopidogrel”“atorvastatin”和“Ischemic Encephalopathy”等，检索时间为建库至2021年11月。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究设计人员根据纳入与排除标准，独立在各数据库中进行检索，导出符合本研究的文献，提取出本研究所需要的相关资料(包括研究方法、干预措施、疗程、平均年龄和结局指标等)，并进行交叉比对，若出现分歧，则由第3名研究设计人员参考后做出决断。

1.4 方法学质量评价

由2名研究设计人员采用Cochrane手册5.1.0风险偏倚评估工具进行偏倚风险评估[7]。若其对结果存有争议，则由第3名研究涉及人员参与讨论并达成一致。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4.1软件进行分析，结局指标为连续型变量，选择使用标准化均数差(SMD)或加权均数差(MD)及95%CI表示，测量方法或结局指标单位不一致时用SMD表示，否则用MD表示。用P值及I2值来评估各研究间异质性大小，若各研究间异质性可以接受(P≥0.1,I2≤50%)，采取固定效应模型；反之，各研究间异质性较显著，采取随机效应模型，并用敏感性分析或亚组分析明确异质性来源。对于纳入超过10篇文献的结局指标，用该指标的倒漏斗图来评估研究的发表偏倚。用GRADE系统根据偏倚风险、不精确性、不一致性、其他偏倚和间接性5个因素，将结局指标分为“高”“中”“低”和“极低”4个证据质量等级[8]。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

共检索到974篇文献，其中CNKI 186篇，Wanfang Data 366篇，VIP 194篇，CBM 191篇，PubMed 7篇，the Cochrane Library 4篇，Embase 26篇；将其导入NoteExpress中进行筛选，排除重复文献513篇，研究内容不吻合文献349篇，系统评价3篇，数据不完整的文献3篇，结局指标不一致的文献82篇，最终纳入24篇文献[9-32]。涉及2 213例患者，其中研究组1 107例，对照组1 106例。纳入文献的基本特征见表1。

2.2 纳入文献的质量评价

(1)选择性偏倚：12项研究[9,11,13-16,21-23,26,28,32]报告了具体的分组方法，如随机数字表法，将其定为“低风险”；其余研究皆提及“随机”二字，未表明具体的研究方法，风险等级不确定。(2)报告偏倚：纳入的研究均未有选择性报告，风险等级不确定。(3)没有研究采用分配隐藏，也未见其报告盲法，风险等级不确定。(4)所有研究结局指标完整，未提及其他偏倚，评为“低风险”。纳入研究的偏倚风险评估结果见图1—2。

图1 纳入研究的偏倚风险条形图Fig 1 Bar chart of bias risk for included literature

2.3 Meta分析结果

2.3.1 炎症反应指标：(1)hs-CRP。18篇研究[11-13,15-20,22-24,26-28,30-32]报告了hs-CRP水平，各研究间具有显著异质性(P<0.000 01，I2=97%)，选择随机效应模型，结果显示，研究组方案在降低hs-CRP水平方面优于对照组方案，差异有统计学意义(MD=-3.25，95%CI=-3.77～-2.73，P<0.000 01)。经敏感性分析异质性仍存在，故分别以0.5、1、2、3和8个月疗程进行亚组分析，其中0.5、1和3个月疗程亚组各研究间异质性仍显著，2和8个月疗程亚组各研究间异质性显著降低，故考虑疗程长短可能不是异质性来源，其异质性可能与年龄、剂量或其他因素有关，见图3。(2)TNF-α。5项研究[11,15,18,23,27]报告了TNF-α水平，由于各研究间测量单位不同，故用SMD表示，各研究间同质性良好(P=0.29，I2=20%)，选择固定效应模型，结果显示，研究组方案在降低TNF-α水平方面优于对照组方案，差异有统计学意义(SMD=-1.31，95%CI=-1.51～-1.11，P<0.000 01)，见图4。

图2 纳入研究的偏倚风险总结图Fig 2 Summary chart of bias risk for included literature

图3 两组患者hs-CRP水平比较的Meta分析森林图Fig 3 Meta-analysis of comparison of hs-CRP levels between two groups

图4 两组患者TNF-α水平比较的Meta分析森林图Fig 4 Meta-analysis of comparison of TNF-α levels between two groups

2.3.2 血液流变学指标：(1)PV。6项研究[9,14,18,23,25,29]报告了PV，各研究间有明显异质性(P<0.000 01，I2=94%)，经敏感性分析未找到异质性来源，故选择随机效应模型进行分析，结果显示，研究组患者PV改善情况优于对照组，差异有统计学意义(MD=-0.42，95%CI=-0.60～-0.24，P<0.000 01)，见图5。(2)HCT。5项研究[9,14,18,23,29]报告了HCT水平，各研究间有明显异质性(P<0.000 01，I2=93%)，经敏感性分析未剔除任何研究，选择随机效应模型，结果显示，两组患者HCT水平的差异无统计学意义(SMD=-0.33，95%CI=-1.09～0.42，P=0.38)，见图6。由于纳入研究基数较小，不宜亚组分析，考虑异质性可能与疗程、研究方法及患者的年龄等有关。(3)EAI。3项研究[9,18,23]报告了EAI，各研究间有明显异质性(P=0.04，I2=70%)，经敏感性分析剔除文献[23]后，各研究间同质性较好(P=0.81，I2=0%)，选择固定效应模型，结果显示，研究组患者的EAI水平低于对照组，差异有统计学意义(MD=-0.82，95%CI=-1.37～-0.26，P=0.004)，见图7。

图5 两组患者PV水平比较的Meta分析森林图Fig 5 Meta-analysis of comparison of PV levels between two groups

图6 两组患者HCT水平比较的Meta分析森林图Fig 6 Meta-analysis of comparison of HCT levels between two groups

图7 两组患者EAI水平比较的Meta分析森林图Fig 7 Meta-analysis of comparison of EAI levels between two groups

2.3.3 凝血功能指标：(1)PT。7项研究[9-10,13-14,18,21,23]报告了PT，各研究间存在较高异质性(P<0.000 01，I2=99%)，经敏感性分析，剔除文献[9]后，剩余研究间的异质性下降了34%(P=0.02，I2=65%)，但仍未找到异质性来源，故剔除文献[9]后选择随机效应模型，结果显示，研究组患者的PT长于对照组，差异有统计学意义(MD=1.92，95%CI=1.22～2.62，P<0.000 01)，见图8。(2)APTT。7项研究[9-10,13-14,18,21,23]报告了APTT，各研究间有明显异质性(P<0.000 01，I2=97%)，经敏感性分析未找到异质性来源，故选择随机效应模型，结果显示，两组患者APTT的差异无统计学意义(MD=1.22，95%CI=-1.81～4.26，P=0.43)；对疗程进行亚组分析发现，不同疗程亚组各研究间异质性明显下降，故考虑异质性来源可能与疗程有关，见图9。(3)FIB。8项研究[9-10,13-14,18,23,25,29]报告了FIB水平，各研究间具有较高异质性(P<0.000 01，I2=100%)，经敏感性分析未找到异质性来源，故选择随机效应模型，结果显示，两组患者FIB水平的差异有统计学意义(MD=-0.99，95%CI=-1.85～-0.12，P=0.03)，见图10。亚组分析结果显示，1个月疗程亚组(3项研究)中，两组患者FIB水平的差异无统计学意义(MD=-0.19，95%CI=-1.23～0.84，P=0.71)；6个月疗程亚组(3项研究)中，两组患者FIB水平的差异有统计学意义(MD=-0.68，95%CI=-0.79～-0.56，P<0.000 01)；3个月亚组仅1项研究(MD=-1.62)，21 d疗程亚组仅1项研究(MD=-3.51)，经亚组分析各研究间的异质性并未降低，说明疗程长短并不是引起异质性的可能原因，其异质性可能与年龄、剂量等因素有关，见图10。(4)D-二聚体。6项研究[9-10,14,18,23,25]报告了D-二聚体水平，由于各研究间测量单位不同，故用SMD表示，各研究间异质性较显著(P<0.000 01，I2=97%)，经敏感性分析未找到异质性来源，故选择随机效应模型，结果显示，两组患者D-二聚体水平的差异有统计学意义(SMD=-2.38，95%CI=-3.52～-1.24，P<0.000 01)，见图11。亚组分析结果显示，1个月疗程亚组各研究间异质性仍然显著，6个月疗程亚组各研究间无显著异质性，21 d疗程亚组仅有1项研究，说明疗程长短并不是异质性来源，见图11。

图8 两组患者PT水平比较的Meta分析森林图Fig 8 Meta-analysis of comparison of PT levels between two groups

图9 两组患者APTT水平比较的Meta分析森林图Fig 9 Meta-analysis of comparison of APTT levels between two groups

图10 两组患者FIB水平比较的Meta分析森林图Fig 10 Meta-analysis of comparison of FIB levels between two groups

图11 两组患者D-二聚体水平比较的Meta分析森林图Fig 11 Meta-analysis of comparison of D-dimer levels between two groups

2.4 发表偏倚分析

针对血清hs-CRP水平绘制倒漏斗图，结果显示，倒漏斗图无明显的分布规律，推测存在发表偏倚，见图12。

图12 hs-CRP水平的倒漏斗图Fig 12 Funnel plot of hs-CRP levels

2.5 结局指标的GRADE评价及推荐强度

通过GRADE系统评估，本研究中hs-CRP、PV、PT、APTT和FIB等结局指标为低质量证据，TNF-α、HCT、EAI和D-二聚体等结局指标为极低质量证据，基于此，最终显示本研究证据为低质量，推荐强度为弱推荐，见表2。

表2 GRADE评价及推荐强度Tab 2 GRADE evaluation and recommendations strength

3 讨论

3.1 本研究的选题依据

脑梗死为常见的心脑血管疾病，好发于中老年人，尤其是长期患有高血压、高脂血症和糖尿病的患者，早期预防、早发现、早干预、后期康复4个环节必不可少。脑梗死发生过程中，由于脑内血液再灌流发生障碍，造成颅内组织水肿，引起各种炎症反应，对脑内的溶栓、凝血系统及全身血液流变学产生巨大的影响，从而加重脑内神经细胞的损伤，影响神经功能的恢复。氯吡格雷和阿托伐他汀为临床常用的脑梗死二级预防药物，具有一定的有效性及安全性，但是两者对脑梗死患者炎症反应、血液流变学和凝血功能指标的影响尚未有循证评价。因此，本研究借助Meta分析方法，对上述2种药物联合应用对脑梗死患者炎症反应、血液流变学和凝血功能指标的影响进行系统评价，为临床提供循证医学证据。

3.2 本研究的结果分析

研究结果显示，脑梗死发病过程中会产生炎症反应，血液的黏稠度、纤维蛋白原指数等水平随之升高，进一步增加脑缺血的程度[23]。Hs-CRP水平升高可破坏血管内皮，导致血栓形成；TNF-α可引起炎症免疫反应，诱导细胞毒性，导致脑水肿；两者与脑梗死密切相关，故以其代表血清炎症反应水平。PV、HCT和EAI与机体的高黏度、高聚集状态有关，故以上述3项代表血液流变学水平。PT和APTT可反映机体凝血酶原是否缺乏，FIB与动脉硬化密切相关，D-二聚体对血栓形成具有敏感性和特异性，故以上述4项代表机体的凝血功能情况。

本研究通过检索国内外数据库，对纳入的24篇文献进行系统评价，结果显示，在氯吡格雷治疗的基础上联合阿托伐他汀治疗脑梗死具有明显的优势，其可降低hs-CRP、TNF-α水平，减轻炎症反应，增强抗炎效果；降低PV和EAI水平，改善血液高黏稠、高聚集状态；降低FBI、D-二聚体水平，改善血液高凝状态，防止血栓形成；延长PT，但在改善APTT和HCT水平方面无明显优势。鉴于各研究间异质性较大，故对其进行敏感性分析或亚组分析，考虑疗程可能是各研究间异质性的主要来源，也可能与研究方法、常规药物种类等有关。建议后续进行相关研究时，尽量将疗程设置在3或6个月内，描述清楚具体采用的研究方法和服用常规药物的种类和剂量。由上可知，联合应用阿托伐他汀治疗脑梗死较单纯氯吡格雷治疗具有一定的优势，但受纳入研究的限制，该结论尚需进一步研究证实。

3.3 本研究的不足之处和展望

本研究的不足之处：根据风险评估表，个别文献未报告具体的随机分配方法，多数文献未提及分配隐藏和盲法，结果分析不排除受研究人员主观意识的影响；GRADE系统评价结果显示，本研究证据等级偏低，推荐强度为弱推荐，表明其研究结果具有一定的局限性；纳入文献语种单一，可能存在偏倚。建议发表相关研究文献时，清楚报告研究方法、常规药物的用法与用量，疗程尽量统一；另外，设计方案应更加严谨，如描述具体的随机分配方法、尽量采用盲法以及增加样本数量等，以提高循证医学研究质量。

综上所述，当前证据表明，氯吡格雷与阿托伐他汀联合应用可以有效降低脑梗死患者的血清炎症因子水平，有效改善血液流变学和凝血功能。但因循证医学证据质量较低，尚需开展大样本、多中心、高质量、更加严格的循证医学研究进一步评价，为临床治疗脑梗死提供合理且高效的治疗方案。