急性肺栓塞患者抗凝治疗分析与住院药学监护模式探索Δ

韩晓娟，张月丽，赵 莉，马 岩，张 颖，何 勐#

(1.郑州大学附属郑州中心医院药学部，郑州450000； 2.中日友好医院药学部，北京 100038)

肺栓塞是因血栓阻塞肺动脉或其分支而引起的静脉血栓栓塞症，为导致死亡的第3位血管疾病[1]。抗凝治疗为肺栓塞的主要治疗手段，能够有效地促进纤溶系统溶解已形成的血栓，预防血栓复发和再形成[2]。合理规范的抗凝治疗能有效缓解肺栓塞引起的胸痛、呼吸困难等症状，预防血栓复发，减少慢性血栓栓塞性肺动脉高压等并发症的发生。目前，我国抗凝治疗的合理应用有待提高。例如，利伐沙班抗凝治疗的合理率为73%[3]；接受华法林治疗患者的国际标准化比值(INR)达标率仅约30%[4]。因此，规范抗凝血药的合理应用尤为重要。本研究通过分析郑州大学附属郑州中心医院(以下简称“我院”)急性肺栓塞患者的抗凝治疗方案，建立《急性肺栓塞患者抗凝治疗住院药学监护模式》，为规范急性肺栓塞患者抗凝血药的合理应用提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2020年10月至2021年7月我院诊断为急性肺栓塞的患者为研究对象，共102例。所有患者均符合《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》(2018年版)[5]中急性肺栓塞诊断标准。

1.2 方法

结合患者年龄、体重、肝肾功能和凝血功能等基本资料，以及抗凝血药的作用特点，分析急性肺栓塞患者治疗方案的合理性。将用药过程中存在的问题按类型进行统计，采用柏拉图法确定影响抗凝血药合理应用的主要因素(累计构成比为0%～80%的因素)，针对各种主要因素提出治疗建议，并建立《急性肺栓塞患者抗凝治疗住院药学监护模式》。结合该模式，对2021年6—7月我院急性肺栓塞患者进行药学监护，比较该模式建立前后急性肺栓塞患者抗凝方案的合理性。

1.3 评价标准

参考《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》(2018年版)[5]和《华法林抗凝治疗的中国专家共识》(2013年版)[6]等临床相关指南，评价抗凝方案的合理性。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行数据处理，模式建立前后患者抗凝治疗合理率采用χ2检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2020年10月至2021年5月急性肺栓塞患者抗凝方案存在的问题

2020年10月至2021年5月诊断为急性肺栓塞的患者共81例，其中50例患者抗凝方案合理，合理率为61.73%；31例存在用药不合理情况，不合理率为38.27%。用法与用量不适宜、未进行有效重叠治疗和重复用药为影响抗凝血药合理使用的主要因素，见图1。

图1 急性肺栓塞患者抗凝治疗存在问题的柏拉图Fig 1 Plato on problems of anticoagulation in patients with acute pulmonary embolism

2.2 主要问题分析及治疗建议

2.2.1 用法与用量不适宜：抗凝治疗存在用法与用量不适宜者12例，患者肾功能均正常，且未合并出血高风险因素。其中，用药剂量偏小11例，涉及药品为达比加群酯(5例)、低分子肝素(4例)和利伐沙班(2例)；用药剂量偏大1例。用法与用量不适宜患者的具体问题及治疗建议见表1。

表1 用法与用量不适宜患者的具体问题及治疗建议Tab 1 Specific problems and treatment suggestions for patients with inappropriate usage and dosage

2.2.2 未进行有效重叠治疗：存在该问题者共7例，均为选用华法林长期治疗的患者。其中，4例患者的INR未达标即停用低分子肝素；3例患者未进行重叠治疗，抗凝方案由低分子肝素直接转换为华法林。用药建议，若选择华法林长期抗凝治疗，推荐胃肠外初始抗凝治疗启动后，根据临床情况及时加用华法林，并根据INR调整华法林剂量，INR达目标值后停用胃肠外抗凝治疗[6]。低分子肝素直接转换为华法林或INR未达标即停用低分子肝素，均可导致抗凝治疗出现空窗期，增加血栓复发风险[5]。

2.2.3 重复用药：6例重复用药的患者均为同时使用低分子肝素(5例为依诺肝素、1例为达肝素)与利伐沙班抗凝治疗，存在过度抗凝的情况，会增加患者发生脑出血、消化道出血等出血反应的风险。用药建议，利伐沙班可特异性地直接抑制结合和游离的Ⅹa因子，阻断凝血酶生成的爆发而抑制血栓形成，其为直接Ⅹa因子抑制剂，口服后可迅速起效，用药期间无需重叠胃肠外抗凝治疗[5]。

2.2.4 其他：(1)胃肠外抗凝时间不足。2例患者使用低分子肝素时间不足5 d即转换为达比加群酯抗凝治疗。用药建议，如果选择达比加群抗凝治疗，应先予以胃肠外抗凝血药5～14 d[5]。(2)遴选的药品不适宜。2例患者均合并慢性肾衰竭，肌酐清除率<15 mL/min，选用低分子肝素抗凝治疗。用药建议，对严重肾衰竭者(肌酐清除率<30 mL/min)，建议静脉应用肝素钠注射液[5]。(3)使用华法林未及时复查INR。加用华法林抗凝治疗后，复查INR的时间间隔最长达7 d，不能有效指导华法林的剂量调整。用药建议，若选择华法林长期抗凝治疗，建议住院患者口服华法林2～3 d后开始每日或隔日监测INR[6]。

2.3 《急性肺栓塞患者抗凝治疗住院药学监护模式》的建立

结合急性肺栓塞患者抗凝治疗过程中的常见问题、急性肺栓塞疾病特点和抗凝血药的作用特点，建立《急性肺栓塞患者抗凝治疗住院药学监护模式》，见图2。

图2 急性肺栓塞患者抗凝治疗住院药学监护模式Fig 2 Inpatient pharmaceutical care mode for anticoagulation therapy in patients with acute pulmonary embolism

2.4 住院药学监护模式实施前后急性肺栓塞患者抗凝治疗合理率比较

根据制定的药学监护模式对我院肺栓塞患者进行用药监护，2021年6—7月(住院药学监护模式实施后)诊断为急性肺栓塞的患者共21例，其中19例抗凝方案合理，抗凝治疗合理率为90.48%，明显高于模式实施前的61.73%，差异有统计学意义(P<0.05)。住院药学监护模式实施前后影响急性肺栓塞患者抗凝治疗合理性的各主要因素发生率见图3。

图3 住院药学监护模式实施前后影响急性肺栓塞患者抗凝治疗合理性的各主要因素发生率Fig 3 Incidence of major factors affecting the rational application of anticoagulation therapy in patients with acute pulmonary embolism before and after implementation of inpatient pharmaceutical care mode

3 讨论

目前使用的抗凝血药主要分为口服抗凝血药和胃肠外抗凝血药，最常用的药物品种为低分子量肝素、利伐沙班、达比加群和华法林等。抗凝血药的作用机制、抗凝活性不同，使得药物在用药剂量、是否需要重叠治疗以及是否需要负荷剂量给药等方面不尽相同，为合理使用抗凝血药带来一定的困扰。

药学监护为医院药学工作的重点之一，工作内容包括治疗方案评估、医嘱审核、监测药效及不良反应、进行用药教育等，可以发现潜在的或实际存在的用药问题，解决实际发生的用药问题，并防止潜在用药问题的发生[8-9]。我院急性肺栓塞患者抗凝治疗存在问题的柏拉图分析结果显示，用法与用量不适宜、未进行有效重叠治疗和重复用药为影响抗凝血药合理应用的主要因素，为重点监护问题。结合抗凝治疗存在的问题制定的《急性肺栓塞患者抗凝治疗住院药学监护模式》，可以更好地指导急性肺栓塞患者的抗凝管理。按照该模式对我院2021年6—7月急性肺栓塞患者进行管理，使我院急性肺栓塞患者抗凝治疗合理率由61.73%提升至90.48%，验证了该模式的可行性。部分患者对急性肺栓塞治疗的认识不足，存在自行减量、自行停药等问题，而规范足疗程的抗凝治疗，可以降低肺栓塞的复发率，故用药教育和随访在该类患者中显得尤为重要[10]。药师也要将其作为药学监护的常规工作开展。

综上所述，基于《急性肺栓塞患者抗凝治疗住院药学监护模式》进行抗凝管理，可以规范抗凝治疗，该模式可作为医院药师开展急性肺栓塞患者药学监护的参考，也可为临床医师规范用药提供思路。