药物涂层球囊治疗老年下肢动脉硬化闭塞症经皮穿刺血管腔内成型术术后支架内再狭窄的疗效及安全性

蔺松若，唐文贤，姜伟庆，杨力

同济大学附属杨浦医院(上海市杨浦区中心医院)普外科血管组，上海 200090

近年来，随着我国老龄化人口的日益严重，我国老年下肢动脉硬化闭塞症的发病率越来越高，且每年呈上升趋势。其发病病理是在动脉粥样硬化的基础之上，使患者的管腔出现了病变，如变窄、闭塞、变性等，使患者的下肢出现慢性缺血。老年下肢动脉硬化闭塞症是一种慢性疾病，其在早期的临床表现症状不明显，很难被发现，当患者出现相应的临床表现时，动脉已出现了相应的狭窄或闭塞情况[1-2]。目前临床上的治疗方式主要是药物治疗与手术治疗。其中，药物涂层球囊与经皮穿刺血管腔内成型术均是临床上常用的治疗方法[3-4]。本研究对老年下肢动脉硬化闭塞症经皮穿刺血管腔内成型术术后支架内再狭窄患者采用药物涂层球囊与常规球囊进行治疗，通过记录并比较各患者的一期通畅率、靶病变处血运重建率、再狭窄率、治疗前后踝肱指数、靶动脉血管狭窄程度、靶动脉血管内径及不良事件发生情况，以探究其治疗效果及其安全性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取同济大学附属杨浦医院2018年1月至2020年6 月期间收治的150例老年下肢动脉硬化闭塞症患者作为研究对象。纳入标准：(l)经临床诊断确诊为下肢动脉硬化闭塞症，且符合下肢动脉硬化闭塞症诊治指南[5]的患者；(2)行经皮穿刺血管腔内成型术者；(3)年龄＞50 岁者。排除标准：(1)伴有严重心、肺方面疾病者；(2)患有严重精神类疾病者，或者交流不畅者；(3)对抗血小板或抗凝有禁忌者；(4)伴有血栓性闭塞脉管炎者；(5)不密切配合治疗者。将150 例患者按随机数表法分为研究组和对照组，每组75 例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情并签署知情同意书。

表1 两组患者的一般临床资料比较(例，±s)

表1 两组患者的一般临床资料比较(例，±s)

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1.2 治疗方法 两组患者均行经皮穿刺血管腔内成型术。具体方法：(1)术前，两组患者均行下肢CTA 检查，以确定患者的病变部位与病变长度，再结合影像学显示资料，进而确定穿刺部位。(2)术前，对手术室进行消毒、杀菌，并对患者进行局部麻醉。(3)麻醉结束后，运用Seldinger 技术进行穿刺，对于膝下血管及腘动脉选用对侧股动脉进行逆行穿刺；对于股动脉、髂动脉选用同侧股动脉进行逆行穿刺。(4)穿刺成功后，置入5F导管鞘，对于病变部位、狭窄程度、病变长度则通过造影进行确定，以进一步确定治疗方法。(5)经动脉导管给予患者注入0.5 mg/kg 的肝素进行全身性的肝素化处理。(6)在导丝的引导下，将导管送至病变处，并将球囊导入致病变部位。研究组患者采用药物涂层球囊(大连垠艺)进行治疗。具体方法：(1)术前，给予患者抗血小板聚集治疗，服用药物为氯吡格雷(Sanofi Winthrop Industrie，国药准字J20130083)与阿司匹林(湖南中南制药有限责任公司，国药准字H43021055)。(2)选用合适的球囊进行治疗，以病变部位最小规格作为选用标准，为防止病变区域的丢失，球囊长度应大于病变段远端与近端各10 mm。(3)采用预装好的紫杉醇(四川升和药业股份有限公司，国药准字H20046119)作为药物涂层。(4)将扩张时间控制在3 min左右，若需要进行多次扩张时，要保证两个球囊有重叠情况，且重叠部分应大于10 mm。对照组采用普通球囊进行治疗，操作方法同研究组。

1.3 观察指标 术后1 年进行随访，记录并比较两组患者的一期通畅率、靶病变处血运重建率、再狭窄率、治疗前后踝肱指数、靶动脉血管狭窄程度、靶动脉血管内径及不良事件发生情况。踝肱指数=患肢的踝部动脉收缩压/肱动脉收缩压。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较 研究组患者的一期通畅率、靶病变处血运重建率明显高于对照组，再狭窄率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的治疗效果比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后的患肢踝肱指数、靶动脉血管狭窄程度和靶动脉血管内径比较 治疗前，两组患者的踝肱指数、靶动脉血管狭窄程度、靶动脉血管内径比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的踝肱指数、靶动脉血管内径均明显升高，且研究组明显高于对照组，靶动脉血管狭窄程度明显降低，且研究组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的患肢踝肱指数、靶动脉血管狭窄程度和靶动脉血管内径比较(±s)

表3 两组患者治疗前后的患肢踝肱指数、靶动脉血管狭窄程度和靶动脉血管内径比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

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2.3 两组患者术后不良事件发生情况比较 研究组患者术后不良事件总发生率为4.00%，略低于对照组的9.33%，但差异无统计学意义(χ2=1.714，P=0.190＞0.05)，见表4。

表4 两组患者术后不良事件发生情况比较(例)

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞症属于血管外科中常见的一种疾病，主要发生于血管壁张力较强的区域内。其发病主要与糖尿病、动脉粥样化、吸烟等因素有关。临床研究发现，患者在动脉粥样硬化的基础上，使患者机体内的细胞、组织碎片、纤维基质、脂质在动脉血管内膜中长期积累，造成患者肢体的血管内膜变厚，使血管管腔出现变窄或闭塞的现象[6-7]。在医学上主要采用保守的药物治疗与手术治疗。药物治疗具有一定的局限性，主要包括抗凝、扩张血管、改善微循环等特性药物，且其治疗效果欠佳。手术治疗主要包括旁路血管重建术与腔内介入治疗，虽然手术治疗的效果较好，但手术治疗对患者所造成的创伤较大，且术后并发症较多。另有，老年患者因自身各方面的条件较差，患者的耐受性较差，使多数老年患者不利于手术治疗[8-10]。近年来，随着血管腔内技术的不断发展，它以其恢复快、创伤小、操作简便、并发症少且可重复操作等优点备受喜爱，其中经皮穿刺血管腔内成型术是临床上常用的治疗方法。其优势在于：(1)适用范围大，它不仅适用于下肢动脉硬化闭塞，还适用于髂动脉与其他外周动脉。(2)并发症少，它不会造成远端动脉的栓塞与斑块的破裂。(3)其治疗的成功率高。据相关数据显示，其临床治疗的成功率高达95.00%以上[11-12]。

药物涂层球囊是近年来所兴起的一种治疗方法，其原理是通过将抗细胞增殖类药物涂在球囊表面，当球囊扩张后，使球囊表面的药物均匀地黏附于血管壁，从而发挥抗增生、抗感染的功效，从而抑制了血管内膜的增厚，进而达到了预防术后再狭窄情况的发生。本研究结果显示，采用药物涂层球囊进行治疗患者的一期通畅率、靶病变处血运重建率分别为93.33%、86.67%，明显高于采用普通球囊进行治疗患者的66.67%、60.00%，而再狭窄率为8.00%，明显低于采用普通球囊进行治疗患者的53.00%；治疗后，采用药物涂层球囊治疗患者的踝肱指数、靶动脉血管内径明显高于采用普通球囊治疗的患者，而靶动脉血管狭窄程度明显低于采用普通球囊治疗的患者。这可能是由于：(1)通过球囊的物理扩张效应使球囊在血管的狭窄处进行扩张，使狭窄的血管在球囊扩张的作用下使其恢复原状，从而保证了血液的畅通。(2)紫杉醇作为一种化疗药物，其主要作用是抑制细胞的增殖，且它不会溶于血液中，当球囊扩张后，使紫杉醇在患者动脉内膜表面的浓度达到最高，可顺着动脉壁向病变处进行扩散，从而达到抑制细胞增殖的作用。(3)药物涂层球囊的治疗方式无需进行支架置入，也在一定程度上提高了患者的血管通畅率[13-15]。此外，本研究结果还显示，采用药物涂层球囊治疗的患者术后不良事件总发生率为4.00%，略低于对照组采用普通球囊治疗患者的9.33%，但差异无统计学意义(P＞0.05)，且无截肢与死亡的不良反应事件发生。这也说明了采用药物涂层球囊进行治疗具有较高的安全性。

本研究的不足之处在于，本研究所选的病例数量有限，具有一定的局限性，未来还需更多学者通过扩大样本量进一步进行研究，以求证实。

综上所述，对老年下肢动脉硬化闭塞症经皮穿刺血管腔内成型术术后支架内再狭窄患者采用药物涂层球囊进行治疗，具有良好的疗效，可有效地改善患者的一期通畅率、靶病变处血运重建率，降低患者的再狭窄率，安全性高，值得推广应用。