综合干预模式对门诊广泛性焦虑障碍患者的疗效

秦金梅，王宇，朱旻，杜鹏，倪花，鲍丽，李君，葛海燕

广泛性焦虑障碍(GAD)是一种以对多种境遇的过分焦虑和担忧，同时伴有不安、肌肉紧张和行为改变为主要临床特征的精神疾病；终身患病率约6%，常共病其他疾病，病程慢性波动[1-2]，严重影响患者的生活质量和社会功能，增加家庭和社会的负担[3-4]。目前GAD的治疗有药物及心理治疗等，总体疗效不乐观[5]。经本院伦理委员会批准(批号:2018-004)，本研究观察在药物治疗的基础上联合综合干预策略对GAD疗效的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 为2019年1月至2020年6月就诊于本中心门诊的GAD患者。纳入标准：①符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)GAD诊断标准；②年龄18～60岁，性别不限，初中以上文化程度；③能够理解和完成各项内容，无语言交流障碍；④自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①合并有其他精神疾病诊断；②严重自杀倾向；③酒精或精神活性物质滥用；④重大或慢性明显影响生活质量的躯体疾病。

1.2 方法

1.2.2 干预治疗团队组建 包括高年资精神科医师5名，进行临床评估用药指导；具有专业资质的心理咨询/治疗师3名，进行心理干预；护士两名，进行跟踪管理。严格按制定的综合性干预研究手册流程及规范操作。干预前由专家对各环节进行集中培训和实践，掌握相关知识和具体应用技术，并考核合格。

1.2.3 综合干预方法 ①团体认知行为治疗：根据团体认知行为治疗的一般原则，结合GAD的特点，借鉴国内外GAD团体心理治疗研究[6]结果，制定GAD团体认知行为治疗操作手册，进行程序化的团体心理干预。 治疗设置：每组10～12例患者，治疗均在集体治疗室进行，每周1次，每次90 min，共12次。每组由两名心理咨询/治疗师共同带领，均采用固定的结构化治疗。见表1。②诊室外疾病管理：在门诊药物与团体认知行为治疗同时，建立患者的微信交流群；在工作日时间内，定期推送GAD的相关科普资料，包括病因、表现、治疗以及日常生活中的注意事项等，固定开放答疑时间，针对成员的提问，及时进行疾病诊疗知识宣教。

表1 团体认知行为治疗内容

1.2.4 临床评估 分别于干预前、干预1个月、干预结束及1个月后随访时进行临床评估。①症状自评量表(SCL-90)[7]：共计90个条目，包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性9个因子；每条目5级评分(0～4级)，总分为各条目之和，得分越高，心理健康状况越差。②总体幸福感量表(GWB)[7]：为自评量表，由美国国立卫生统计中心制订，评价受试者对幸福的陈述。包括6个分量表：对健康担心、精力、对生活的满足和兴趣、忧郁或愉快的心境、对情感和行为的控制、放松与紧张(焦虑)共33项，得分越高，幸福度越高。③简易应对方式问卷(SCSQ)[7]：在国外应对方式量表基础上，结合我国人群特点编制的个体应对方式自评量表，包括积极应对和消极应对两个维度，含20个条目，每条目4级评分(0～3)；结果为积极应对维度平均分和消极应对维度平均分。④一般自我效能感量表(GSES)[8]：评估个体的自我效能感的自评量表，包括10个条目，每条目4级评分(1～4)，总分为所有条目之和，得分越高，自信程度越高。

2 结果

2.1 入组者情况及两组比较 共有96例患者入组，采用随机数字表法分为干预组及对照组；干预组脱落3例，对照组脱落1例，最终有效纳入研究92例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 两组一般资料比较例数)

2.2 两组SCL-90、GWB评分比较 干预组：除SCL-90中的敌对、偏执、精神病性因子分外，SCL-90总分及各因子评分各时点差异有统计学意义(P均<0.05)；随访时敌对、偏执、精神病性因子分与干预前比较差异有统计学意义(P均<0.05)；GWB总分及对健康担心维度评分各时点差异有统计学意义(P均<0.05)；余GWB中各维度评分在干预前、干预1个月、干预完成时比较差异有统计学意义(P均<0.05)。对照组：除SCL-90中的敌对、偏执、精神病性因子分外，SCL-90总分及各因子评分、GWB总分及对健康担心、精力、情感控制、紧张维度评分在干预前、干预1个月、干预完成时差异有统计学意义(P均<0.05)。

干预前两组SCL-90及GWB评分比较差异无统计学意义；干预1个月时两组SCL-90总分、躯体化、抑郁、焦虑因子分、以及GWB中对健康担心维度评分差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；干预完成及随访时两组SCL-90总分、躯体化、抑郁、焦虑因子分以及GWB总分、对健康担心、生活满足、愉快心境维度评分差异有统计学意义(P均<0.01)。重复测量方差分析显示，两组在不同时间点的SCL-90、GWB总分及各维度得分差异有统计学意义(P均<0.01)；SCL-90总分及躯体化、焦虑、抑郁因子分的组间效应和交互效应显著(P均<0.01)；两组GWB总分及对健康担心、生活满足、愉快心境维度评分的组间效应和交互效应显著(P均<0.01)。见表3。

表3 干预前后两组SCL-90和GWB评分比较

续表3 干预前后两组SCL-90和GWB评分比较

2.3 两组SCSQ、GSES评分比较 以干预前评分为协变量，对干预前后两组SCSQ和GSES评分差值协方差分析显示，组别主效应显著。见表4。

表4 干预前后两组SCSQ和GSES评分差值协方差分析

3 讨论

GAD的发生发展受生物、心理、社会等多因素的作用[9-10]。GAD患者存在记忆力、执行功能等认知功能损害[11]，存在注意模式的偏向，容易对消极刺激产生过度关注[12]。GAD患者对不确定性的忍受力水平偏低，较低的不确定性耐受力与躯体感知-觉察度相关[13-14]；GAD患者常表现为过度担忧、缺乏客观依据的主观性躯体不适。应对方式、自我效能感与焦虑的发生也存在一定的关系[15-16]。

认知行为治疗是通过及时发现和消除患者的不合理信念和错误的认知评价，帮助患者建立健康的认知系统和行为应对方式的一种心理治疗方法。认知行为治疗是常用的GAD心理治疗方法[17]。包含22项研究的Meta分析显示，对GAD患者认知行为治疗的短期疗效优于等待治疗和接受普通治疗的患者[18]。团体认知行为治疗从医疗资源角度来说是相对经济的；且既往研究[19-20]证实了其有效性。科普形式正作为心理卫生服务的一种主要方式发挥着作用[21-22]；而现代媒体的发展为医疗实践提供了重要手段[23]。现代医学已经向生物-心理-社会模式转换，本研究尝试药物治疗与心理治疗相结合，个体治疗形式与团体治疗形式相结合，诊室内治疗与诊室外干预相结合，运用现代科技发展手段于综合干预治疗过程，以更好地应对GAD治疗过程中存在的诸如治疗依从性、药物不良反应、应激应对能力、人格特征等方面的问题。

本研究结果显示，与对照组相比，干预后干预组显著减轻了临床症状，以焦虑、抑郁、躯体化等方面较为明显；干预组总体幸福感得到明显提升，对健康的担心减轻，对生活的满足感、愉快心境增加；在应对方式和自我效能感方面，研究显示了以药物治疗为主的常规干预对于疾病相关心理因素方面作用的相对局限性，而综合干预组干预后应对方式和自我效能感均有显著改善；从疗效的发生和维持角度看，在干预1个月时，干预组SCL-90总分及焦虑、抑郁、躯体化、对健康的担心等维度较对照组有显著改善，当干预完成后1个月时，干预组的疗效仍在改善中，但对照组疗效与干预结束时比较已无明显变化，两组差异具有统计学意义。

综合干预方式的作用在于通过认知行为治疗，帮助患者了解焦虑产生的认知情绪过程，识别自己的消极注意偏向，觉察自己的担忧内容，学习区分真实和虚假的担忧情境，减少生活中一些不必要的过度担忧；通过想象暴露、放松训练等，提高对不确定性及焦虑的耐受力；通过对焦虑患者进行问题解决训练、日常生活规划、建立社会支持系统等提升应对技能、增加应对资源；还有团体中的相互作用；团体作为一种内在关系组成的系统，其影响力远大于孤立个体[24-25]。社会学习理论表明个体可以通过观察他人的行为及其结果，实现知识经验的获得[26]；既往研究显示，由于GAD特点，患者服药依从性欠佳，治疗过程存在较高的脱落率[27-28]；通过团体治疗，借助团体带来的认同感、归属感，增强患者的安全感，使患者在了解他人具有和自己类似问题的过程中，促使患者在疾病的治疗中互相学习、互相支持，增加治疗信心，提升治疗动机，积极参与治疗过程，获得充分的治疗。另外，注重诊室外的干预，运用微信等媒介强化疾病知识的科普宣教，尝试在日常生活环境中减弱疾病维持发展的相关不良因素，发展疾病的康复保护性因素，从而维持从诊疗环境至日常生活状态下的疾病干预过程的连续性。通过综合干预后，个体一定程度发生认知行为模式转变、应对技能提升、社会支持增加等变化，作用于影响焦虑发生的疾病相关心理因素，改变焦虑相关个体人格特质，从而使干预起效更快，作用也更为持久。

综上所述，药物治疗联合综合干预模式一定程度有助于门诊GAD患者的治疗。未来研究尚需适当增加样本量，从更多维度评估疗效，以便为临床实践提供更多科学依据。