模糊情景下酒精使用障碍患者风险决策功能的探究

孙婷婷，孙娜娜，陈肖杰，芮琴琴，刘晓雪，陶睿

酒精使用障碍 (AUD) 是一种慢性复发性脑病，AUD的临床表现之一——认知功能损害可能是成瘾机制的重要组成部分。AUD患者风险决策能力损害，导致其较正常人更难学习新的行为策略并难以做出适当的选择，引起其对即刻奖赏的渴求和对远期伤害结果的漠视[1-2]。风险决策能力的损害与AUD患者的成瘾严重程度具有明显的相关性[3]，但具体神经机制尚不清楚。本研究是国内首次使用气球模拟风险任务(BART)对AUD患者进行模糊情境下决策功能的研究。对AUD患者风险决策功能及风险因素进行探究有利于进一步阐述酒精成瘾的相关机制，为临床治疗和干预提供新的方向和靶点。

1 对象和方法

1.1 对象

AUD组：为2021年1月至4月在安徽省精神卫生中心住院治疗且符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)中AUD诊断标准的男性患者。入组标准：①视力或矫正视力正常；②试验在入院第2～3周进行，此时患者经临床治疗，病情稳定，已无明显的戒断症状。为排除药物对认知功能的影响，治疗过程中选择无明显抗胆碱能作用的药物如氟哌啶醇、利培酮、齐拉西酮、喹硫平、氨磺必利和阿立哌唑等；③均为右利手，年龄18～55岁；能够书写和阅读中文，知情同意；没有认知缺损及精神发育方面的问题；④家族史阴性，父母两系三代无明显的精神异常史。排除标准：①文盲；存在DSM-5中的精神疾病(不包括吸烟成瘾)；过去3个月存在急性自杀或者自杀意念；目前在服用规定之外的抗精神病药；有中枢神经系统疾病；②目前使用存在明显的抗胆碱能作用的药物如苯海索、氯氮平等。共计30例，年龄(38.20±6.61)岁，受教育年限(9.37±3.54)年，婚姻状况：19例已婚，10例离异；开始饮酒年龄(15.90±6.23)年；规律饮酒年限(4.38±3.96)年；无序饮酒年限(4.62±3.22)年；宾夕法尼亚渴求量表(PACS)得分(5.70±4.20)分。

对照组：为同期招募的男性健康志愿者30名。入组标准：①视力或矫正视力正常；②无抗胆碱能药物的使用史；③为右利手，年龄18～55岁；能够书写和阅读且知情同意；没有认知缺损及精神发育异常；④家族史阴性。排除标准参考AUD组。对照组：年龄(34.97±10.03)岁；受教育年限(10.00±3.55)年；婚姻状况：15名已婚，8名离异。两组在年龄(t=1.474,P=0.146)、受教育年限(t=-0.692,P=0.492)和婚姻状况 (χ2=5.193,P=0.075)差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①背景资料的调查：年龄、教育年限、婚姻状况、吸烟和饮酒状况；②简明智力状态检查表(MMSE)[4]：该量表由Folstein于1975年编制，是最具影响的认知功能损害的筛选工具之一，总计19个条目，根据得分将认知功能损害程度分为轻度(18～24分)、中度(16～17分)和重度(<15分)。③贝克焦虑自评量表(BAI)[5]：该量表使用的是由Beck于1985年编制的21项版本，主要用于评定受试者焦虑症状的严重程度，分为无焦虑症状(0～14分)、轻度(15～25分)、中度(26～35分)和重度(>36分)。④贝克抑郁自评量表 (BDI)[6]：该量表使用的是由Beck于1974年推出的13项版本，被认为对成瘾性疾病中的抑郁症状最为敏感，根据得分将抑郁的程度分为：无抑郁症状(0～4分)、轻度(5～7分)、中度(8～15分)和严重(>16分)。⑤PACS[7]：该量表是由Flannery 于1999年推出的一个单因素多维度的自评量表，总计5题，采用0～6分7级评分，目前被广泛应用于AUD患者对酒精渴求的严重程度的评定；⑥密西根酒精筛查量表(MAST)[8]：该量表由Selzer于1971年编制，总计24个条目，它是一种较常用测量酒瘾的筛查工具。根据得分的总和法将酒精成瘾程度分为：无(0分)、低(1～2分)、轻度(3～5分)、中度(6～13分)、较重(14～20分)和严重(21～24分)；⑦吸烟者尼古丁依赖检验量表(FTND)[9]：该量表总计6题，根据得分将尼古丁依赖水平分为：很低(1～2分)、低(3～4分)、中度(5分)、高(6～7分)和很高(8～10分)，且当得分≥6时提示尼古丁高度依赖。

1.2.2 BART[10]在本项任务中，被试将进行一个以吹气球形式呈现的风险决策任务。在这个游戏中，每一个气球都有一个赌注和爆炸的可能性。气球吹得越大，赌注相应越大，爆炸的可能性也越大。在游戏中，当你觉得气球足够大了，你可以通过按键停止打气，并赢得当前赌注金额。接着一个新的气球将出现。任务需要被试尽最大努力去赢取尽可能多的金钱，最后实验程序会按照被试在游戏中获得的总金额兑现相应的实际报酬。记录指标包括金钱总额、收钱气球平均打气次数、爆炸气球平均打气次数、所有气球平均打气次数、爆炸后1次气球平均打气次数、赢钱后1次气球平均打气次数、爆炸次数、赢钱次数。

1.2.3 研究过程 为确保实验施测过程的一致性，整个实验由精神卫生专业的研究生专职担任主试。AUD组患者(入院后2～3周经治疗戒断症状消失后)和同期的对照组被安排在安静的心理测量室依次进行人口学资料收集、相关量表的评估以及风险决策任务的测评。所得数据使用Epidata进行录入并由专人核对。

2 结果

2.1 两组各量表评分比较

两组MMSE、BDI和BAI评分差异无统计学意义(P均>0.05)。AUD组FTND和MAST评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P均<0.01)。见表1。

表1 两组各量表评分比较

2.2 两组BART结果比较

两组收钱气球平均打气次数、爆炸气球平均打气次数、爆炸后1次气球平均打气次数和赢钱后1次气球平均打气次数差异无统计学意义(P均>0.05)。与对照组相比，AUD组最后获得金钱总额和赢钱次数更少，而所有气球平均打气次数和爆炸次数更多(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 两组BART各项指标比较

2.3 风险决策任务影响因素的线性回归分析

为了探究被试风险决策功能的影响因素,以BART测试结果中最后获得金钱总额为因变量，以年龄、受教育年限、开始饮酒年龄、规律饮酒年限、无序饮酒年限、FTND、MMSE、MAST、PACS、BAI、BDI评分、收钱气球平均打气次数、爆炸气球平均打气次数、所有气球平均打气次数、爆炸后1次气球平均打气次数、赢钱后1次气球平均打气次数、爆炸次数和赢钱次数为自变量进行线性回归分析，结果显示开始饮酒年龄、PACS评分、BAI、BDI、爆炸气球平均打气次数、所有气球平均打气次数和爆炸次数可能是AUD组患者风险决策功能损害的影响因素。见表3。

表3 被试风险决策功能影响因素的线性回归分析

3 讨论

研究发现AUD患者风险决策功能存在损害，更倾向于高风险的选择，并且戒酒持续时间更短，这也许是酒精成瘾的重要机制之一[1]。谢成娟等[11]使用爱德华博弈测验研究发现在高低风险情景明确的情况下AUD患者不能及时调整自己的决策策略，从而做出对自己更有利的选择。相比之下，健康对照组能够意识到即刻高收益伴随着高惩罚，从而逐渐转向有利选项，这反映AUD患者通过学习转移风险决策功能存在异常，这种异常反映了眶额叶皮质和杏仁核的结构和功能的异常。Kim等[12]研究显示酒依赖患者风险决策功能损害阻碍了对可能替代方案的概率分布的适当估计，导致风险决策任务中从模糊条件到高风险条件的延迟过渡。本研究为进一步探索AUD患者模糊情境下的风险决策中认知加工的过程，使用BART，在该任务中实验中被试充气球的次数会跟随上一次充气球次数及爆炸情况做出即刻的决策调整，更能体现风险决策认知加工的连续性及被试在模糊情境下风险决策的认知加工过程。

本研究发现，相比较对照组，AUD组在BART中最后获得金钱总额更少、所有气球平均打气次数更多、爆炸次数更多和赢钱次数偏少；提示AUD患者在模糊情境下风险决策过程中更倾向于收益更高但风险更大的决策行为；与多项研究结果一致[1-2,10]。樊运莉等[13]研究显示酒依赖患者在BART中显示较高的风险选择，这种较高的风险选择与酒依赖的复饮密切相关。Banducci等[14]使用BART研究发现母亲表现出较高的风险决策水平可能会鼓励年轻人以更具风险的行为方式行事，因此风险决策水平可能也受环境因素和遗传因素的影响。这可能也是未来课题组探究的方向之一。对尼古丁成瘾者的研究发现尼古丁成瘾者风险决策功能同样受损，并且背侧前扣带皮质和丘脑之间的静息状态功能连接的异常可能与其风险决策功能受损有关[15]。但是研究结果也不尽一致[16]， Campbell等[17]发现由于长期饮酒而导致认知障碍者比不饮酒的参与者做出的决定风险更小。长期饮酒的人因为即时记忆和执行功能领域的神经心理损伤，所以做出了不太“理想”的决定。Ashenhurst等[18]认为酒滥用者在BART中倾向选择较低风险，因为其对大范围损失的反应性降低。

本研究发现渴求程度、焦虑、抑郁可能是风险决策功能的重要影响因素。渴求、焦虑和抑郁作为AUD患者稽延性戒断反应表现，是复饮的重要危险因素，同样影响着AUD患者的决策功能。Trotzke等[19]认为渴求的严重程度同样影响着风险决策行为，高渴求状态会干扰人的有利决策；且焦虑抑郁情绪对决策功能同样具有影响[20-21]。Alacreu-Crespo等[20]使用爱德华博弈任务对62例抑郁症患者研究发现，抑郁的严重程度影响着患者的决策功能，并且较高抑郁程度的患者在BART任务中表现出对高风险决策行为的回避[21]。虽然国内外的研究都有类似的发现，但具体的神经机制仍有待进一步探究。这也是未来课题组研究的方向。

本研究使用BART探究了AUD患者在模糊情境下决策中的认知加工过程，发现AUD患者在模糊情境下存在高风险决策的行为。但研究存在一定的局限性：首先，由于文化背景的原因以及收治病房的特殊性，仅入组男性AUD患者，无法了解女性AUD患者的决策功能情况及性别对于决策的影响；再次，本研究手段较为单一。目前课题组已购置直流电刺激及近红外脑成像设备，希望对AUD患者认知功能异常的神经结构进一步探索，可以为将来AUD患者的康复治疗提供新的干预方向。在未来的研究中，课题组将进一步对药物的使用种类和剂量进行严格的控制，以期增加研究的可信度和可重复性。