52所医院参研护士识别老年皮肤损伤知识现况及培训效果

蒋琪霞，王祖晶，康宙清，王学红，张燕双，潘迎春，高艳红，彭 青，陈 锐，王光扬，赵会莲，孙 颖，王 敏，刘相云，朱冬梅

0 引 言

老年人因皮肤衰老、多种慢性病共存而影响皮肤健康[1],容易发生压力性损伤、失禁相关性皮炎、皮肤撕裂伤和皮肤干燥症等多种皮肤损伤[2-4]，其现患率随年龄增加而增高[4-7]，成为影响老年人生活质量的突出健康问题[8]。预防老年皮肤损伤、提高老年人皮肤护理质量成为全球老年护理的新热点。然而，全球临床护士普遍缺乏老年皮肤特点和皮肤损伤相关知识,影响皮肤护理行为和预防护理质量[9-11]。本研究在公开招募入选的52所参研医院中，纳入参与研究的护士(以下简称参研护士)，先摸底测评后，再组织线上统一培训，采用 “问卷星”链接在线考核参研护士对皮肤损伤知识的掌握情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究获得我院伦理委员批准(2020NZKY-028-01)和中国临床试验注册中心注册(注册号：ChiCTR2100042893)，本院作为王正国创伤医学发展基金会课题的负责单位，采用公开招募、课题组审核和签署双向研究协议的方式，纳入全国20个省、自治区和直辖市共计52所不同等级医院为多中心研究单位。各参研医院统计最近3个月全院60岁以上住院患者所占的比例，测算预期纳入调查的病例数，按照文献[7]的方法将每2名参研护士组成一个调查组，以护患比例为1:20的标准，参照纳排标准纳入参研护士数量。纳入标准：①临床工作年限≥2年的注册护士或持证专科护士；②大专及以上学历；③自愿报名参与。排除标准：①儿科工作的临床护士；②最近2年转至非临床工作的护士。52所医院共计纳入1067名参研护士，其中33所三级甲等医院766名(71.79%)，9所三级乙等医院150名(14.06%)，10所二级医院151名(14.15%)。1067名护士均配合完成了培训前后的在线考核，男18人(1.69%)，女1049人(98.31%)。培训前摸底测评发现所有参研护士识别4种皮肤损伤评分差异无统计学意义(P>0.05)，参研护士一般资料分析，见表1。

表 1 不同等级医院参研护士一般资料分析

1.2培训和考核方法2021年1-3月，课题组根据研究内容设计培训课程，根据培训内容设计A/B试卷，每份试卷以20张不同皮肤损伤类型和分期(级)照片为题干，每张照片需要回答损伤类型、分期和判断依据，得分5分，满分20分。两份试卷仅照片不同，难易度一致，试卷通过“问卷星”网站形成手机链接。培训前课题组先组织参研护士使用手机链接A卷进行摸底测试，在1 h内完成看图答题和提交。然后通过线上直播结合视频播放的方法培训所有参研护士，培训内容包括各类皮肤损伤的定义、判断标准和分期(分级)标准。压力性损伤(pressure injuries，PI)分期以2019年国际指南建议的1-4期和难以分期及深部组织损伤标准为判断依据[12]。失禁相关性皮炎(incontinence-associate dermatitis, IAD)分级以2018年国际专家共识推荐的轻度、中度和重度为标准[13]。皮肤撕裂伤(skin tear, ST)分级以2020年44个国家参与的全球专家共识推荐的1-3级分级标准为依据[14]。皮肤干燥症( dry skin or xerosis cutis，DS)以2019德国研究者使用的0-4分评分标准为判断依据[8]。培训后1周，课题组再组织参研护士使用手机链接B卷在1h内完成在线独立答题和提交。

1.3质量控制各参研医院派出2名研究负责人组成多中心研究质量管理组，共计104人，其中护理部主任或副主任33人，持证造口治疗师和伤口治疗师71人，负责本单位参研护士的筛选、摸底测评、参与线上培训和考试等，课题组通过质量管理组进行全程质量控制，确保全员参与和全员考核通过,为顺利完成多中心调研做好准备[4,7]。

2 结 果

培训后1067名参考护士识别4种皮肤损伤总得分明显高于培训前得分(P<0.01)，≥90分的优秀率较培训前明显提高(P<0.05)。不同等级医院参研护士和专科护士培训后识别4种皮肤损伤得分和优秀率比较，以三级甲等医院参研护士和专科护士得分最高，依次是三级乙等医院和二级医院；优秀率以三级乙等医院最高，其次为三级甲等医院和二级医院，见表2和表3。不同等级医院中本科学历参研护士培训后识别皮肤损伤得分和优秀率比较，均以三级甲等医院最高，依次为三级乙等医院和二级医院，见表3。

表 2 不同等级医院参研护士培训后结果比较

表 3 不同等级医院不同学历护士培训后结果比较

Dunnett3两两比较，三级甲等与三级乙等医院护士得分比较，仅三级甲等与二级医院护士得分差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

3.1全球临床护士普遍缺乏皮肤损伤相关知识 在职培训必须且重要皮肤损伤是一个全球高发的健康问题，老年人是易患人群，德国柏林地区10所养老院横断面研究报告，老年人因为皮肤干燥增加了皮肤损伤风险，其中IAD现患率最高达35.4%，其次是PI现患率9.0%，ST现患率6.3%[15]。我国52所医院横断面调查报告，ST是临床难以识别和忽略的皮肤损伤，预防护理严重不足[7]。美国66家养老院研究报告，老年人失禁现患率高达80%，IAD多发生于失禁后7 d内[16]。因护理人员知识缺乏和重视不够，仅20%的失禁老年人得到了适当护理，成为IAD高居不下的主要原因，呼吁要加强护理人员培训[17]。由于存在跨文化、跨区域影响，导致不同国家和地区护士的皮肤损伤知识水平、服务态度和专业行为能力也存在明显差异[9-11，18-21]。澳大利亚一所大型三级综合性医院分层随机抽样306名护士，在线测评其PI知识，结果：所有护士均未达到≥90分的优秀标准，其中PI风险评估和预防知识得分(68.6±12.2)分，PI分期知识得分(66.7±15.6)分，PI分期准确识别率仅32.7%-48%，研究认为澳大利亚三级医院中大部分护士缺乏PI相关知识[9]。伊朗一所大学附属医院1134名护士中随机抽取214名，接受PI知识问卷测试，结果发现无人达到70分，PI知识严重不足[10]。中国25所三级医院和29所二级医院共计510名ICU护士参与的PI知识测试平均为(65.82±9.29)分， 提示ICU护士掌握PI知识均不理想，需加强继续教育或在职培训[18]。印度尼西亚一项多中心研究报告，235名社区护士掌握PI预防相关知识的准确率仅34%～66%[19]。非洲一项公立医院的多中心研究报告，212名护士中对PI预防知识知晓率仅46%[20]。本研究结果表明(表1)，52所医院1067名参研护士培训前识别4种皮肤损伤得分均偏低，其中，皮肤干燥症知识最缺乏(0-45分)，其次是ST知识(20-88分)，IAD知识(7-89分)和PI知识(20-89分)，≥90分的优秀率不足60%，说明我国临床护士同样存在缺乏皮肤损伤相关知识的问题，提供继续教育或在职培训是解决此问题的必要手段[9-11,18,22-23]。

3.2不同等级医院参研护士培训后掌握皮肤损伤知识效果分析分析本研究1067名参研护士培训后结果，≥90分优秀率83.13%，较培训前提高了25.21%，优秀率和平均得分均明显高于培训前(P<0.05)，也高于国内外多中心和单中心研究的得分结果[9-10,18-20]，再次证明在职培训是护士掌握皮肤损伤相关知识必要而有效的方法[9-11,18,22-23]，也说明了多中心研究前在职培训参研护士的必要性和有效性。进一步分析不同等级医院参研护士培训后掌握4种皮肤损伤得分和优秀率结果(表2)，发现三级甲等、三级乙等和二级医院三组参研护士的得分和优秀率差异均有统计学意义(P均<0.001)，两两比较发现，三级甲等与三级乙等医院的参研护士得分接近(P>0.05), 三级乙等与二级医院护士得分也相近(P>0.05)，仅三级甲等医院参研护士得分明显高于二级医院参研护士(P<0.01)，优秀率也存在同样的规律。分析原因如下：考虑多中心调研要求和我国护士队伍的现况，本次纳入的参研护士自愿报名，并非随机抽取，主要是大专及以上学历、且在临床工作≥2年的普通注册护士或伤口组护士或专科护士，因此，不同等级医院参研护士的年龄、护龄、学历和专科护士比例等基本情况不同(表1)，皮肤和伤口护理是一个实践性专业，年龄和护龄与实践经验有关，年龄大和护龄长的临床护士相对于低年资护士护理患者多、积累的临床实践经验也丰富，对皮肤损伤的知识容易理解和接受[9]。学历和专科护士与受教育水平有关[9-10]，我国本科教育已普及，而伤口造口失禁护理和老年及ICU 专科护士是在本科学历基础上再进行专业知识提升，并在临床实践中有机会护理不同的皮肤损伤患者[24-25]，这可能是本组结果明显高于国内外文献的一个主要原因。本次纳入的专科护士351人、本科学历926人，高于历次多中心研究[4,7]，这既反映了我国不同等级医院护理人才队伍的现况，也反映了临床的需求现况，应对人口老龄化发展和老年皮肤问题日渐突出，需要更多有丰富知识和经验的专科护理人才提供专业的护理服务[3-4,24-25]。培训结果表明(表3、4)，三级甲等医院的专科护士和本科学历护士得分和优秀率与三级乙等接近，但明显高于二级医院(表3，P均<0.05)，可能与三级医院收治危重患者多、皮肤和伤口护理机会多有一定关系，特别是很多三级医院的专科护士都开设了专科护理门诊,有更多机会进行专科护理实践，对掌握皮肤损伤护理知识有促进作用[24]。

综上分析，不同等级医院参研护士培训前普遍缺乏皮肤损伤护理知识，经过统一课程的在职培训后整体知识得分和优秀率明显提升，以三级医院较为明显，说明线上直播结合视频播放培训是多中心研究中可行的培训方法，能够针对不同地域医院的护士进行同步培训，使培训资源最大化，在多地域、大范围的多中心研究中发挥了重要的质量保障作用[4,26-27]。