介入栓塞术在动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗中的应用

王向明

摘要：目的：探讨介入栓塞术在动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）治疗中的应用效果。方法：回顾性分析本院2019年2月至2020年 11月诊治的92例aSAH患者的临床资料，按照手术方法的不同划分成两组：夹闭组45例，实施颅内动脉瘤夹闭术;栓塞组47例，实施颅内动脉瘤介入栓塞术。评估两组患者的预后情况，统计术后并发症发生率，并比较术前、术后神经功能缺损量表（NDS）评分和血清免疫球蛋白（I g）水平。结果：栓塞组与夹闭组比较，预后良好率显著较高（70% VS 49%，P<0.05），术后并发症发生率显著较低（11% VS 27%，P<0.05）。两组术后3 个月NDS 评分与术前相比均显著降低（ P<0.05），且栓塞组显著较夹闭组低（P<0.05）;术后3d 夹闭组血清 IgA、IgM、IgG 与术前相比均显著降低（P<0.05），而栓塞组与术前相比差异无显著意义（P>0.05），栓塞组上述血清 IgA、IgM、IgG 均显著较夹闭组高（P<0.05）。结论：颅内动脉瘤介入栓塞术应用于aSAH治疗的预后效果优于颅内夹闭术，且前者对患者免疫功能的影响更小，对神经功能改善效果更显著，术后并发症发生率更低。

关键词：介入栓塞术;颅内动脉瘤;动脉瘤;蛛网膜下腔出血;神经功能缺损;免疫球蛋白

中圖分类号：R651.1                                          文献标志码：A

自发性蛛网膜下腔出血（SAH）发病率较高，动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）发生原因为颅内动脉瘤破裂。aSAH发生后因受到瘤体压迫及出血，患者可出现剧烈头痛、颈项强直、恶心呕吐、短暂性意识丧失等症状，如未及时进行有效救治，可致患者神经功能受到极大损害，进而引起残疾、死亡等严重后果[1 ]。既往针对此病主要采取颅内动脉瘤夹闭术进行治疗，近年随着介入治疗技术的不断进步及栓塞材料的不断推陈出新，颅内动脉瘤介入栓塞术被逐渐应用于aSAH治疗中，并证实其具有较好的有效性[2 ]。本研究对比分析了应用上述两种手术方法治疗本病的效果，发现颅内动脉瘤介入栓塞术的安全性及对患者预后的改善效果均优于颅内动脉瘤夹闭术，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对本院2019年 2月至2020年 11月收治的92例aSAH患者的临床资料做回顾性分析。

按手术方法的不同将所有患者划分为夹闭组、栓塞组，分别为45例、47例。两组患者一般资料比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性，见表1 所列。

1.2 选择标准

纳入标准：（1 ）结合临床症状，并经脑 CT 或数字减影血管造影证实患有aSAH;（2）初次发病，且具备介入手术指征;（3）预估生存期超过6 个月;（4 ）患者对研究内容充分了解并同意加入。

排除标准：（1 ）由创伤、高血压等非脑动脉瘤破裂引起的 SAH;（2）凝血功能严重异常;（3）合并肝肾等脏器器质性病变、癌症;（4）存在颅内压显著增高等情况，需行开颅减压术者;（5）孕妇、精神病患者等特殊人群。 1.3 方法

两组手术均由同一资深医师开展。（1 ）夹闭组采取颅内动脉瘤夹闭术，具体方法：全麻，根据动脉瘤所处部位选择恰当的手术入路，本研究的三类动脉瘤均选择翼点入路。分离入路处皮瓣，去除骨瓣，显露硬脑膜，于显微镜下将动脉瘤找出，明确其和相关血管的解剖关系，对瘤颈实施分离，随后于瘤颈合适位置夹闭，以100～ 120 mg 罂粟碱（厂商：杭州国光药业股份有限公司，生产批号：20180807，规格：30 mg）浸泡大血管，严密止血后逐层缝合切口，术后对生命体征保持密切关注。（2）栓塞组采取颅内动脉瘤介入栓塞术，具体方法：全麻并肝素化，依据血管造影情况以最佳角度对瘤体直径进行测量，于造影引导下将微导管（美国Cod⁃ man 公司）轻柔送至动脉瘤腔内，再通过造影确认动脉瘤及微导管头端所处部位，将大小合适的弹簧圈（美国Microvention公司）放置于预定位置，术毕。术后压迫穿刺处，持续卧床24 h，给予降低颅内压、抗脑血管痉挛等常规治疗，对于 SAH 严重者实施腰大池引流术。

1.4 观察指标

（1 ）预后情况。采用格拉斯哥预后量表（GOS）[3]对两组预后进行评价，GOS 评分5 分判定为恢复良好;4分判定为中度残疾;3分判定为重度残疾;2分判定为植物生存;1分则为死亡。计算两组预后良好率（恢复良好和中度残疾所占的比例）。

（2 ）观察两组术后有无脑积水、颅内感染、脑血管痉挛等并发症发生，并计算其总发生率。

（3）神经功能缺损情况。采用神经功能缺损量表（NDS）[ 4] 对两组术前、术后3 个月神经功能缺损情况进行评价，NDS 共计45分，分值愈高，神经功能缺损情况愈重。

（4 ）分别于术前、术后3d 采集两组晨起空腹状态下静脉血3 mL，经常规离心获得血清后采用免疫比浊法检测血清免疫球蛋白 IgA、IgM、IgG。

1.5 统计学处理

应用 SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以（ ± s ）描述，两组间或组内术前、术后两个时间点比较采用 t 检验;计数资料用%描述，两组比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，当 P<0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组手术效果

栓塞组预后良好率显著高于夹闭组（P<0.05），见表 2。

2.2 比较两组术后并发症发生率

栓塞组术后并发症发生率为11%，夹闭组为27%，两组比较有显著差异（P<0.05），见表3。

2.3 比较两组NDS 评分

两组术前 NDS 评分比较差异无显著意义（P> 0.05）;术后3 个月两组 NDS 评分均显著低于同组术前（ P<0.05），且栓塞组显著低于同期夹闭组（P<0.05），见表4。

2.4 比较两组血清 Ig

两组术前血清 IgA、IgM、IgG 比较差异无显著意义（ P>0.05）;术后3 d 夹闭组血清 IgA、IgM、IgG 均显著低于同组术前（P<0.05），而栓塞组和同组术前比较无显著变化（P>0.05）;术后3 d 栓塞组上述血清 IgA、IgM、 IgG 显著高于夹闭组（P<0.05），见表5。

3 讨论

aSAH占自发性 SAH 的4/5，保守治疗的预后不佳，患者易因再出血或发生脑血管痉挛而致残、致死，aSAH患者进行手术治疗。aSAH手术治疗传统术式为颅内动脉瘤夹闭术，手术过程中医师利用显微镜可清晰观察并准确处理责任血管，可有效防止血流进入瘤体内，同时能将蛛网膜下腔积血有效去除[5]。该手术对机体创伤较大。对于较大的动脉瘤，手术中不易找到大小适宜的动脉瘤夹将瘤体夹闭，从而将无法达到预期的手术效果。处于深部的动脉瘤，因受到手术操作空间限制而使得手术难度大大增加，术中操作不谨慎，极易损伤重要脑组织。近年颅内动脉瘤介入栓塞术这一新兴的微创技术在临床中被愈来愈多地采用，其作用原理是借助特殊导管，将弹簧圈送入瘤体内并使其充满，以减慢或阻断瘤内血流，致使瘤体内血栓再机化，最终实现治愈的目的[6]。该术式在数字减影血管造影技术引导下开展，可提高瘤体定位及介入治疗精准度。术中对血管影响小，不会损害周围结构，具有显著的微创优势[7 ]。

为了解颅内动脉瘤夹闭术和颅内动脉瘤介入栓塞术在治疗效果，本研究对上述两种术式进行对比研究显示，栓塞组预后良好率与夹闭组相比明显较高;栓塞组术后3 个月NDS 评分明显低于同组术前及同期夹闭组;术后3d 夹闭组血清 IgA、IgM、IgG 与同组术前相比均明显降低，而栓塞组和同组术前相比差异均无显著意义，且栓塞组 IgA、IgM、IgG 均明显较同期夹闭组高。提示与颅内动脉瘤夹闭术相比，颅内动脉瘤介入栓塞术治疗后的aSAH患者预后更佳，且患者免疫功能受到的干扰更小，神经功能恢复更理想。分析其原因是颅内动脉瘤夹闭术在手术过程中极易使血管神经受创，进而会影响人体内分泌功能，促使大量炎症因子产生，导致免疫功能下降，从而会影响预后康复效果[8]。而颅内动脉瘤介入栓塞术可弥补上述传统术式的缺陷，有效规避对血管神经的损伤，从而可使患者术后更好地恢复。aSAH术后易发生颅内感染、脑血管痉挛等各种并发症，其是物理、化学刺激联合诱导的结果。物理刺激通常是手术中医疗器械给血管壁带来的损伤;化学刺激主要是内皮素、氧自由基等对机体的损害作用[9]。在本研究中，栓塞组术后并发症发生率与夹闭组相比明显较低，这是由于介入栓塞术造成的创伤较小，可防止大出血发生，且术后持续引流，有利于蛛网膜下腔积血的吸收，故该手术后较少发生并发症[10]。颅内动脉瘤介入栓塞术应用在aSAH治疗中可获得更好的预后效果，且能够有效减轻对免疫功能的影响，明显减少术后并发症发生，促使神经功能最大程度恢复。

参考文献：

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