保障升级更惠民2022版沪惠保开启预约投保

宋 宸 本刊见习记者

5月25日，2022年度上海沪惠保开启线上预约投保。2022版沪惠保在2021版基础上保障升级，将CAR-T治疗药品和海外肿瘤特药纳入保障，保费为129元一年，可获得医保范围外最高310万元的医疗保障。开启预约投保后仅5小时，投保人数就已达到100万。

作为上海首款城市定制型商业补充医疗保险，沪惠保坚持“政府指导、商业运作、惠民利民”的原则，由上海市医保局指导，上海银保监局监督，上海市大数据中心提供技术支持，上海市保险同业公会协调，中国太保寿险为首席承保单位，中国人寿、新华人寿、平安养老、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿8家保险公司共同承保，面向上海基本医保参保人，旨在满足上海市民多层次医疗保障需求，暖心守“沪”千万家。

一、坚守普惠初心，夯实多层次医疗保障体系

“沪惠保”是商业保险参与多层次医疗保障体系建设的创新实践。2021年，沪惠保一经推出就受到广泛关注，上海市超过739万市民参保，创下“城市定制型商业医疗保险”首年参保人数之最。自上线运行以来，以中国太保寿险为代表的共保体公司积极发挥业务优势，立足服务民生，启用专属服务热线电话，组建专属服务团队。截至目前，已累计解答客户咨询超50万件。沪惠保通过系统对接、数据交互等方式，不断提升线上理赔服务效率，平均每分钟结案1.7件，“让数据多跑路，让群众少跑腿”。而沪惠保在高效理赔的同时也有着较高赔付率。根据沪惠保官方统计报告，截至2022年4月底，沪惠保累计赔付金额超6亿元，累计赔付超14万人次，惠及数万家庭。其中单个赔付件最高赔付金额58.7万元，个人累计赔付最高金额69.68万元；年龄最大的已享受理赔的用户101周岁，年龄最小的仅1周岁。沪惠保切实发挥了商业补充医疗保险在保障民生等方面的作用，在满足多层次医疗保障需求的同时，减轻了市民医保范围外的医疗费用负担，让市民有更多幸福感、安全感和获得感。以每人百元的成本撬动高昂诊疗的风险，沪惠保真正体现了保险“一人为大家、大家为一人”的深层意义。

众所周知，商业医疗保险和大众熟知的社会医疗保险（即“社保”中的医疗保险部分）有本质上的不同。作为社保最好的补充，商业医疗保险主攻社保所难以惠及的保障领域。由于社会医疗保险对参保人因疾病发生的住院医疗费用不可能补偿全部，故商业医疗保险可弥补参保人差额部分的损失。然而，市面上大多数商业健康保险无法兼具社会保障属性。上海作为医疗资源丰富的特大型城市，人们的保障需求多种多样。沪惠保则是以社会保险逻辑设计的商业医疗保险产品，产品责任聚焦自费部分，产品定位上注重发挥市场的能动性用以服务民生，这就填补了商业保险中社会保障属性的空白。与此同时，有了政府的指导和背书，消费者也更愿意相信其社会保障的属性，沪惠保成了政府与民众互相信任的“助推器”，也为其专业性、普适性和广泛性带来了积极作用。

二、拓展前沿医疗，两增一扩提高民众保障程度

在产品设计上，沪惠保的保障范围依据市场和医疗水准的变化而变化。2022版沪惠保延续“低门槛、高保障、广覆盖”特性，在2021版提供医保范围外住院医疗、国内特定高额药品和质子重离子医疗三大保障的基础上，实现“两增一扩”：新增CAR-T治疗药品，提升创新药物可及性，让参保人能享受到前沿先进医疗技术；“增”15种海外特药保障；在原有国内21种特药保障的基础上，增补更替已纳入医保目录的7种特药，并扩展药品至25种，适应症由原来的17种扩充至23种，进一步满足群众急需的高额药品保障。

对于新增的CAR-T治疗药品和海外肿瘤特药，其中的CAR-T细胞治疗产品——创新药奕凯达（阿基仑赛注射液），被视为癌症治疗领域的重大突破之一。T细胞是人体内具有免疫活性的一类细胞，CAR-T细胞通过基因工程技术将嵌合抗原受体（CAR）和T细胞结合起来。CAR-T疗法是通过患者自身T细胞的改造，在体外扩增、培养，最终回输到患者体内，实现定向杀伤癌细胞的治疗方法。作为一种新型精准靶向疗法，CAR-T疗法近几年通过优化改良在临床肿瘤治疗上取得很好的效果，是一种非常有前景的，能够精准、快速、高效，且有可能治愈癌症的新型肿瘤免疫治疗方法。

CAR-T细胞治疗产品给复发或难治的血液肿瘤患者带来了长期生存的希望，目前已经在国内获批上市并实现本地化生产。而国家药监局（NMPA）也已正式批准了复星医药合营企业复星凯特的奕凯达（阿基仑赛注射液）上市，用于治疗既往接受二线或以上系统性治疗后复发或难治性大B细胞淋巴瘤成人患者，这意味着肿瘤治疗进入新的时代。据悉，每款CAR-T治疗药品的价格均在百万元以上。由于其出台晚于沪惠保首发，在推出之际即被保险公司、行业监管部门注意到并纳入新一年的沪惠保保障范围之内。而此次CAR-T治疗药品正式被纳入2022版沪惠保，0免赔额，最高赔付金额达50万元，且不限既往症人群，无疑为因相关疾病导致经济困难的人群减轻了经济压力。

而新增的15种海外特药保障，可报销患者在海南博鳌乐城指定医疗机构就诊，并开具的国外上市但国内未上市且必须使用的临床急需进口药品，0免赔额，最高赔付金额达30万元。

沪惠保还扩充了国内特药的保障，在原有21种特药保障基础上，增补更替纳入医保目录的7种特药，并扩展药品至25种。适应症由原来的17种扩充至23种，进一步满足群众急需的高额药品保障。

▶图2 年轻人（19-45周岁）三大高发疾病占比情况

三、聚焦数据治理，赋能生活新应用场景

在沪惠保的设计之初，保险公司利用的数据就是医保系统“经数据安全和隐私保障维护人群的数据”。尽管是商业保险产品，沪惠保诞生的背后，是上海多部门、跨系统的通力合作。如此，既保障了用户健康数据安全，也使得政府更加了解民众的健康状况，为未来政策的出台提供借鉴和帮助。这种对健康数据的积极应用也为“赋能”生活新应用场景打下基础。

据沪惠保的官方统计数据，2021年7月至2022年2月期间，从赔付年龄区间上看，26～49周岁人群占总赔案量的16.58%。数据统计还显示：恶性肿瘤、肌肉骨骼和结缔组织类疾病、心血管类疾病为三大高发疾病，且三大高发疾病都有年轻化趋势，尤其是恶性肿瘤。从中可以得出结论：由于压力大、工作劳累，原本总以为癌症离年轻人很遥远，但事实上，胃癌等恶性疾病正侵蚀他们的健康。可以相信，未来社会保障制度也会有倾向性地统筹相关医疗资源，为年轻人提供更有针对性的保障和诊疗手段。

旧版沪惠保参保率的成功绝非偶然，其发挥了商业补充医疗保险在保障民生等方面的作用，在满足多层次医疗保障需求的同时减轻了市民医保范围外的医疗费用负担，让市民有更多幸福感、安全感和获得感。2021年已是过去，而2021版沪惠保的成功为2022版沪惠保的产品设计、服务模式、理赔流程等提供了可取经验，也为2022版沪惠保的扩面销售提供了最有说服力的支持。因受疫情影响，2022版沪惠保上线时间较2021版延后近一个月，2022版沪惠保对于家庭共济账户投保人上限由6人增至7人，更好地覆盖了三孩家庭。个人医保账户可为本人及6位有上海医保的家庭直系亲属（本人父母、配偶、子女）参保。此外，此次沪惠保的升级还体现在面向参与社会医保的外来务工人员，尤其是向在今年上海抗击疫情中作出贡献的物流、外卖、快递等行业的工作者推出沪惠保（新市民版）。

为了让更多市民有充足时间了解新一版沪惠保产品的特点，2022版沪惠保参考行业先例，设置预约投保期。预约投保通道已开启，本市基本医保参保人员可以通过沪惠保微信公众号、随申办、支付宝、微保等平台进入预约投保页面进行预约投保。预约投保时需要填写投保信息并缴费确认，在正式投保期开始后，将自动转为正式投保。保险责任统一于2022年7月1日正式生效。