稽留流产清宫术后患者卵巢功能激素水平与宫腔黏连所致不孕的关系

陈 妍 王 旺

江苏省第二中医院(南京，210000)

稽留流产是处理难度较高的特殊流产类型，易诱发母体出现宫腔粘连、凝血功能异常等合并症[1]。目前主要采用手术清宫与药物治疗，但药物治疗可能带来流产不全、不良反应多等弊端，特别是稽留时间长的人群，药物治疗效果往往难达预期；清宫术被广泛用于稽留流产的治疗，但清宫术易损伤子宫内膜，特别是多次流产史人群，子宫内膜的损伤尤其严重且难以恢复，出现程度不一的并发症，对再次妊娠产生严重影响[2-4]。另外，诸多稽留流产患者就诊时存在稽留时间长、妊娠组织机化与宫腔壁粘连等情况，部分患者妊娠组织稽留在先天发育畸形的宫腔内，导致清宫不彻底、子宫穿孔等风险增加，需多次清宫，最终使得宫腔粘连、慢性盆腔炎、不孕等远期并发症风险增高[5]。稽留流产清宫术后，机体内分泌及卵巢功能发生改变[6]。由此考虑，清宫术后卵巢功能与宫腔黏连导致不孕是否有关，经检索文献，未见关于稽留流产清宫术后卵巢功能与宫腔黏连导致不孕的关系研究。鉴于此，本研究分析稽留流产清宫术后患者卵巢功能与宫腔黏连不孕的可能关系，为降低术后宫腔黏连导致不孕提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 纳入对象

本次研究设计思路与方法均严格遵照伦理委员会规定，并取得纳入对象及家属同意后整理临床资料。回顾性分析2018年1月-2019年10月本院门诊行稽留流产清宫术患者的临床资料。纳入条件：①流产后出现阴道不规则流血、淋漓不净，时间≥10d；B超示宫内回声异常，包块<2.0×2.0cm；清宫组织物病理检查符合稽留流产诊断；②行清宫术；③术前患者月经周期规律无异常；④临床资料完整。排除条件：①凝血功能异常；②合并心脏、肝、肾等脏器功能低下；③身体素质水平低下，易过敏体质，无法耐受手术；④合并恶病质、感染等疾病；⑤术前存在不孕因素。

1.2 检测方法

1.2.1卵巢功能采集患者清宫术后2～3个月月经来潮第2～3d空腹静脉血，放射免疫法及其配套试剂(美国R&D公司)检测血清促卵泡激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、睾酮(T)、雌二醇(E2)。

1.2.2清宫术后宫腔黏连及不孕判定于清宫术后2～3个月内自觉月经异常，如经量减少甚至闭经，经前腹痛明显等来院门诊检查。高度疑似宫腔黏连，采用宫腔镜观察是否存在黏连[7]。不孕符合《不孕不育症诊断与治疗》[8]相关诊断。随访2年，观察临床妊娠情况，

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 纳入对象一般情况

本研究最终纳入稽留流产清宫术患者180例，年龄(35.3±2.2)岁(23～47岁)，孕次(2.2±0.3)次(1～3次)；产次(2.4±0.3)次(1～3次)，稽留流产(1.1±0.2)次(0～2次)，体重(60.3±1.6)kg(52～67kg)。随访2年，因宫腔黏连导致不孕20例，占11.1%(20/180)(不孕组)，余160例为非不孕组。

2.2 卵巢功能相关激素指标对比

与非不孕组相比，不孕组患者E2水平较低，FSH、LH、T水平均较高(P<0.05)。见表1。

表1 两组卵巢功能激素指标对比

2.3 清宫术后卵巢功能与宫腔黏连致不孕发生因素分析

将稽留流产术后发生宫腔黏连导致不孕患者的卵巢功能相关指标(E2、FSH、LH、T)作为自变量，清宫术后因宫腔黏连导致不孕作为因变量(1=不孕，0=非不孕)，行logistic回归分析。结果显示，稽留流产清宫术后是否会发生宫腔黏连导致的不孕受患者血清FSH、LH、T、E2水平的影响(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 清宫术后卵巢功能与宫腔黏连致不孕发生的logistic回归分析

2.4 清宫术后患者卵巢功能指标预测宫腔黏连导致不孕价值

以稽留流产清宫术后是否发生因宫腔黏连导致不孕(1=不孕，0=非不孕)，清宫术后患者卵巢功能指标(FSH、LH、T、E2、FSH+LH+T)为检验变量绘制ROC曲线，得到FSH、LH、T、E2预测效能见表3。

表3 卵巢功能指标预测清宫术后患者宫腔黏连导致不孕效能

3 讨论

子宫畸形、内分泌、精子质量等诸多因素会造成稽留流产发生，而这些原因也会对下次妊娠造成影响；其次，稽留流产胚胎死亡组织往往合并机化现象，且与子宫壁粘连紧密，往往需清宫治疗，清宫术又会对子宫内膜形成损伤，造成习惯性流产与继发性不孕。卵巢功能是评估女性排卵及性激素分泌能力的重要指标，卵巢功能不足直接导致体内卵子数量及质量降低，生育能力下降[9]。探寻有效评估卵巢功能指标，对减少临床不孕发生尤为关键。

FSH生物学作用是促进卵泡发育、刺激排卵，FSH升高明显提示卵巢功能下降，但在评估卵巢功能方面存在滞后性，对早期卵巢功能下降评估灵敏度不高，因此常需联合其他指标评估卵巢功能[10-11]。与FSH协同发挥作用的是LH，通过直接作用于卵巢加速卵泡成熟形成黄体，促进卵泡发育成熟，对促进雄激素合成尤为关键[12]。当女性发生影响卵巢功能疾病时，往往出现血清T水平升高；异常高表达的T对卵泡发育产生抑制，诱发继发性不孕；其次高水平的T使体内雌激素水平、内分泌环境失衡，造成不孕发生[13]。E2的生物学作用主要为增加子宫内膜厚度，调节内膜免疫系统，为胚囊安全植入创造良好环境[14-15]。

本研究通过对稽留流产清宫术患者清宫术后卵巢功能及因宫腔黏连导致不孕情况进行分析，与非不孕组相比，不孕组E2水平较低，FSH、LH、T水平均较高。分析原因可能为：①T水平升高，导致卵泡膜细胞内雄激素水平相应升高，造成不孕；②LH升高使得卵泡闭锁，卵巢间质出现增生，促进雄激素分泌，外周组织中高水平的雄激素被不断转化为雌酮，雌酮通过信号通路反馈于中枢系统导致LH分泌增加，这样形成负性循环，导致不孕几率增加[16-17]。但这一关系并未明确，也无较多的研究可证实，仍需进一步观察验证。

回归分析结果显示，将清宫术后患者卵巢功能指标(FSH、LH、T、E2)作为检验变量，AUC分别为0.965、0.878、0.943、0.994、0.971。表明稽留流产清宫术后机体卵巢功能与因宫腔黏连导致的不孕联系密切。分析原因可能为：一方面稽留流产清宫术侵入性操作，造成下丘脑促性腺激素释放激素敏感性升高，LH分泌增多，抑制卵泡与卵子生长，持续升高的FSH、LH导致E2水平不断下降；另一方面，卵巢功能下降抑制素水平下降，FSH水平增高明显[18-19]。鉴于上述原因，提示临床可针对稽留流产清宫术后患者及时监测FSH、LH、T水平，对异常表达者给予干预，降低因清宫术后宫腔黏连导致不孕发生。有研究显示，稽留流产清宫术后患者抗缪勒氏管激素(AMH)水平与宫腔黏连导致不孕具有相关性，AMH血清学稳定性相对较强，在早期预测女性卵巢功能方面较其他激素有显著的敏感性及特异度[20]。但本研究未对这一指标进行研究分析，且为回顾性分析，纳入临床资料时可控因素较少，研究有局限性，本文所得结论需在未来开展大量前瞻性、大样本、多时点的研究加以验证。

综上所述，稽留流产清宫术后机体卵巢功能与因宫腔黏连导致的不孕有一定关系，提示临床针对稽留流产清宫术后有生育需求女性，应定期监测其卵巢功能指标并行合理有效干预，降低因宫腔黏连导致不孕发生。