局部腧穴针刺联合益肾通络方加减治疗勃起功能障碍的临床疗效

肖彩红 崔瑾 全菲 卢春霞 庄田畋

1贵州中医药大学针灸推拿学院（贵阳 550002）；2贵州中医药大学第一附属医院（贵阳 550001）；3贵州中医药大学第二附属医院（贵阳 550003）

勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是一种无法达到或维持满意的阴茎勃起疾病［1］。研究［2］表明，其发病率为32% ～80%，但诊治率不到10%。该疾病对于男性是一种难言之隐，严重影响身心健康［3］。发病率逐年增高，全球约有1.5 亿ED 患者［4］，因性生活不协调造成离婚率达70%。5 型磷酸二酯酶抑制剂为ED 治疗首选［5］，短时间内疗效确切，但因其需计划服药，且存在副作用［6］，故患者的接受度降低，而针灸治疗的应用备受关注。研究［7-8］表明，针刺可提高药物组的疗效，但针刺处方混杂，缺少统一的辨证方案。中医学认为阳痿的病位在阴茎，古代医家多责之于肾虚，现代医家认为血瘀［9］为共同致病因素，瘀血阻络［10］为终极病机。局部腧穴针刺从中西医结合的思路出发，充分考虑了ED 发病的中医核心病机为“瘀血阻络”，又根据现代医学反射性勃起中枢位于S2-S4节段，刺激腰骶部同神经节段穴位可兴奋勃起中枢，刺激腹部经穴可兴奋支配尿道及生殖器的盆丛神经，通过反射调节勃起中枢的理论依据，故提出是否可以通过针刺腰骶、腹部腧穴提高ED 临床疗效。因此，本研究观察局部腧穴针刺联合益肾通络方加减治疗ED 的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究方法 本研究为随机对照试验，按照临床试验的最小样本量60 例，设定失访率控制在7%以内，故选取贵州中医药大学第一附属医院针灸科、泌尿外科2019年8月至2020年10月就诊患者64 例纳入研究。采用SPSS 22.0 产生随机分配方案，按照入组顺序进行编号，并制作1-64 张数字卡片放于密封袋中，受试者按就诊顺序抽取数字卡片随机分配到针药组和中药组，两组各32 例。本研究经伦理委员会审查通过（批号：Y2019-009）。参与研究的患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）符合勃起功能障碍的中医和西医诊断标准；（2）病史≥3 个月，IIEF 评分在5 ～21 分之间；（3）有3 个月以上的固定性伴侣；（4）年龄18 ～60 岁；（5）同意参与试验，并签署知情同意书者；（6）参与试验前4 周无相关治疗。

1.2.2 排除标准 （1）确诊器质性ED 者；（2）患严重的心、脑、肝、肾、血液、内分泌疾病及精神疾病者；（3）血糖控制不佳者（空腹血糖＞7.0 mmol/L）；（4）血压控制不良者（收缩压≥160 mmHg 舒张压≥100 mmHg）；（5）配偶不能配合者。

1.2.3 剔除及脱落标准 （1）入组后不按照本研究方案治疗者；（2）因疗效欠佳自行退出者，依从性较差，不能完成试验者。

1.3 一般资料 中药组中有2 例由于出差退出试验，针药组中1 例患者因居住地较远、1 例因恐惧针刺退出试验，最后针药组和针药组纳入研究各30 例。两组年龄、病程、证型分布比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组ED 患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of ED patients between the two groups 例

1.4 ED 诊断标准 （1）中医诊断标准：参照《中医内科学》［11］制订，命门火衰证：阳事不举；畏寒肢冷、腰膝酸软、小便清长；舌淡胖、苔薄白；脉沉弱。心脾两虚证：阳痿不举；心悸怔忡、食少纳呆、腹胀便溏；舌淡、苔薄白；脉细弱。阴虚火旺证：阳器易兴却萎软无力；腰膝酸软、动念即泄、头晕健忘、五心烦热、耳鸣；舌红、苔少或苔薄黄；脉细弱。惊恐伤肾证：阳痿不振；胆怯多疑、心悸易惊、夜多噩梦；舌淡、苔薄白；脉弦细。肝气不舒证：阳事不起；急躁易怒、心情抑郁、两胁胀闷；舌红、苔薄；脉弦。湿热下注证：阴茎萎软；下肢酸困、头晕身重、阴囊潮湿、小便短赤；舌苔黄或白腻；脉滑或滑数。（2）西医诊断标准：参照2013年版《中国男科疾病诊断治疗指南》［12］制订：阴茎不能维持或达到足够的勃起以完成令人满意的性交，且病程≥3 个月。

1.5 治疗方法

1.5.1 中药组 中药处方选择：选用益肾通络方加减，基础方为：淫羊藿15 g，巴戟天10 g，熟地15 g，枸杞子18 g，锁阳15 g 当归15 g 桑寄生18 g续断18 g 金樱子15 g 沙苑子15 g 山茱萸15 g 郁金10 g；并随证加减具体如下：肝郁不舒证：香附15 g 川楝子15 g；湿热下注证：黄柏15 g 车前子15 g；命门火衰证：韭菜籽15 g；心脾两虚证：黄芪20 g 远志15 g；惊恐伤肾证：石菖蒲15 g 远志15 g；阴虚火旺证：玄参20 g 牡丹皮15 g；中药服法：颗粒剂水冲服，日1 剂，分二服（每次120 mL）。分别在上午9 时，下午6 时冲服，连服30 d。

1.5.2 针药组 针药组在中药组治疗基础上加局部腧穴针刺，穴组一（中极、关元、气海、大赫、曲骨）和穴组二（肾俞、次髎、白环俞、秩边、下髎）交替使用，隔日1 次，每次30 min，共治疗15 次，治疗周期为30 d。腧穴定位参照“十三五”规划教材《经络腧穴学》［13］。使用华佗牌一次性使用针灸针（苏州医疗用品有限公司生产，注册证号：苏械注准20162270970），规格0.30 mm × 40 mm、0.30 mm×50 mm、0.30 mm×75 mm。

针刺操作方法：针刺组穴一：要求排空膀胱，取仰卧位，暴露施术部位，准确定位后，用浓度为75%的医用酒精棉球常规消毒，中极、关元、气海、大赫、曲骨选用0.30 mm×40 mm、0.30 mm×50 mm一次性华佗针，直刺1 ～1.5 寸，施以提插手法直至得气，以针感传向前阴部为宜。针刺组穴二：取俯卧位，暴露施术部位，准确定位后，用浓度为75%的医用酒精棉球常规消毒，肾俞选用0.30 mm ×40 mm、0.30 mm × 50 mm 一次性华佗针，直刺0.5～1 寸，施以提插手法直至得气；白环俞、秩边选用0.30 mm × 75 mm 一次性华佗针，直刺2 ～3 寸，以针感传向前阴部为宜；下髎选用0.30 mm × 75 mm一次性华佗针，直刺入骶后孔，针刺深度为2 ～3 寸，以针感传向前阴部为宜；次髎选用0.30 mm× 75 mm 一次性华佗针，与皮肤呈45°角向下透刺入骶后孔，针刺深度为2 ～3 寸，以针感传向前阴部为宜。

1.6 疗效评价 参照2002 版《中药新药临床指导原则》及IIEF 问卷评分制订，痊愈：治疗后IIEF 积分＞21 分；显效：IIEF 积分增加7 ～14 分；有效：IIEF 积分增加＜7 分；无效：IIEF 积分无增加。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.7 观察指标 （1）勃起功能国际问卷（IIEF）评分：评估ED 的严重程度［14］，总分为25 分，评分≤21 分即可诊断为ED，且评分越低表示勃起功能障碍情况越严重；治疗前后1 d 判定。（2）贝克抑郁量表（BDI）评分：评价患者抑郁状态，总分39 分，评分越高表示抑郁症状越严重；治疗前后1 d 判定。（3）状态-特质焦虑问卷（STAI）评分：分为状态焦虑（SAI）及特质焦虑（TAI）问卷两部分，总分均为80 分，SAI 问卷主要用于评价目前的焦虑水平，TAI 问卷评价人格特质性焦虑倾向［15］，得分越高，表明焦虑水平越高；治疗前后1 d 判定。（4）不良反应：记录治疗过程中过敏、晕针、皮下血肿、局部感染等不良反应发生的时间，不良事件严重程度，并记录干预措施及结局。

1.8 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组内比较用配对样本t检验，组间比较用两独立样本t检验；不符合正态分布表示为M（P25，P75），比较用非参数检验；等级资料比较用秩和检验；计数资料比较用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受试者疗效比较 针药组总有效率为93.30%，中药组总有效率86.60%，针药组疗效高于中药组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疗效比较Tab.2 Comparison of efficacy between the two groups 例

2.2 两组ED 患者治疗前后IIEF 评分比较 两组治疗后IIEF 评分均较治疗前增高（P＜0.01）。两组治疗前IIEF 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），而治疗后针药组IIEF 评分高于中药组（P＜0.05），见表3。

表3 两组ED 患者治疗前后IIEF 评分比较Tab.3 Comparison of IIEF scores between the two groups of ED patients before and after treatment M（P25，P75），分

2.3 两组ED 患者治疗前后BDI 评分比较 针药组治疗后BDI 评分较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；中药组治疗前后BDI 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗前BDI 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），而治疗后针药组BDI 评分较中药组低，差异有统计学意义（P＜0.01），见表4。

表4 两组ED 患者治疗前后BDI 评分比较Tab.4 Comparison of BDI scores between the two groups of ED patients before and after treatment M（P25，P75），分

2.4 两组ED 患者治疗前后SAI 评分比较 两组治疗前后SAI 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前和治疗后，两组间SAI 评分比较差异也均无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组ED 患者治疗前后SAI 评分比较Tab.5 Comparison of SAI scores between the two groups of ED patients before and after treatment M（P25，P75），分

2.5 两组ED患者治疗前后TAI评分比较 两组治疗前后TAI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前和治疗后，两组间TAI 评分比较差异也均无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 两组ED 患者治疗前后TAI 评分比较Tab.6 Comparison of TAI scores between the two groups of ED patients before and after treatment M（P25，P75），分

2.6 不良反应比较 针药组及中药组治疗期间均未出现不良反应事件。

3 讨论

本研究结果表明，局部腧穴针刺联合益肾通络方加减治疗ED 疗效优于益肾通络方加减治疗，且治疗后抑郁状态改善明显，而两组对焦虑症状均无改善，针药治疗及中药治疗对不同中医证型的ED 临床疗效改善相当。本研究以改善阴茎局部的血液循环为理论基础，以活血化瘀通络为治疗原则，选取局部腧穴针刺改善阴茎血液循环，表明中药内服加局部腧穴针刺治疗ED 具有显著增效作用，局部针刺可广泛运用于不同证型的ED，该研究可为今后基层医生治疗ED 提供一组疗效可靠的基础用穴处方，在临床上可通过辨病论治选用该组针刺处方作为基础用穴。

阳痿的病位在阴茎，《类经》指出：“阴不用者，阳痿不举也”，明确阳痿的病位在宗筋。腹部、腰骶毗邻阴茎，为阳痿病所。《素问》提出阳痿属筋痿，为外经病，而非脏腑病，故选取病所腰骶、腹部非固定施术处进行针刺。《灵枢》记载：“筋部无阴无阳，无左无右，侯病所在”，提示治疗筋病随其病位治之即可，“侯病所在”意以病症局部为腧，取局部穴。中医诊疗以“整体观念，辨证论治”为核心，对阴茎局部的病理变化重视不够。不同证型阳痿都会损伤阴茎局部脉络。有学者认为［16］，瘀血既是ED 的病理产物，又是病理因素，瘀血阻络为阳痿的终极病机。因此，本研究以“辨病取穴”为出发点，采取“腹背阴阳配穴法”，根据“腧穴所在，主治所在”的理论，遵循前后配穴、局部取穴原则，以活血化瘀通络为治则，选取局部腧穴针刺以治标，联合益肾通络方加减治疗以治本。

腹部、腰骶毗邻子胞阴茎，局部腧穴最邻近病灶部位，针刺不仅可产生广泛效应，同时可叠加局部效应。针刺局部腧穴可以通过“神经-内分泌-免疫”网络系统，启动机体自稳态，激活免疫系统，产生广泛效应。阴茎受交感神经及副交感神经双重支配，大脑皮质受性刺激后，下丘脑前部传来的冲动投射到脊髓骶段中枢，副交感神经纤维从骶髓S2-S4离开脊髓前根经盆神经支配阴茎，而丘脑后部来的冲动则通过中脑投射到脊髓胸腰段中枢，交感神经纤维从T12至L3经腹神经丛支配阴茎。针刺反射性勃起中枢同神经节段S2-S4腧穴次髎、下髎、白环俞、秩边，可直接作用于盆丛神经，通过调整“下丘脑-垂体-性腺”轴起到负反馈调节作用，重塑中枢与生殖器的协从性，充分发挥精神性勃起与反射性勃起的协调性［17］，从而调节雄激素水平改善勃起，以提高性欲、强筋起痿［18］。朱兵教授［19］认为躯干经脉腧穴的主治具有横向排布的特点，本研究方案中前腹部腧穴对应皮节分布法中的T12-L3节段，气海对应T11-T12脊髓，关元（T12），中极（T12-L1）、大赫（L2）、曲骨（L3），通过同节段的体表刺激引发节段性躯体—交感反射，故针刺可调节腹神经丛发挥特异性调节作用。因此，刺激前腹、腰骶部同节段腧穴可产生局部效应叠加。

局部腧穴针刺处方核心要义是益肾固精，调理冲、任、督脉中气血。冲任二脉与阴器密切相关［20］，《灵枢》云：“冲任不盛、宗筋不成”。任脉为元气所在，统摄阴脉，以濡养子胞。关元穴“为人身元阴元阳关藏之处”，任脉之中极为膀胱募穴，与足三阴经交会，中极、关元二穴配合内应精室。关元穴为任脉与足三阴经的交汇，内藏元阴元阳，而大赫位于肾经，肾经又与冲脉并行，为气血盛大之处，两穴配伍可调理冲任，以濡宗筋。配伍督脉体表所出、任脉和肝经交会曲骨穴，可补肝肾调任督。《素问·奇病论》记载：“胞络者，系于肾”，膀胱经与肾经互为表里经，针刺膀胱经可调畅经气，培元固本。阳痿虽属前阴病，而针刺腰骶部足太阳经肾俞、次髎、下髎、白环俞、秩边穴以温肾壮阳，助阳化气，气行则血行，同时体现“从阳引阴”的观点，通过“腹背阴阳配穴”法调节人体阴阳。背部L1-S5两侧腧穴可治疗生殖系统的病证。综上，针刺腹部、腰骶部腧穴可益肾固精，调理冲、任、督。

有研究［21］证实了益肾通络方与他达拉非片治疗ED 疗效接近，故本研究选用益肾通络方加减作为基础治疗。本研究中两种治疗方法均能有效改善勃起功能，加用局部腧穴针刺后可显著改善ED 患者的抑郁状态，有人认为雄激素是导致焦虑的独立风险因子［22］，抑郁与低水平雄激素有关，针刺腹部腧穴可提高雄激素水平，故加用腹部腧穴针刺后见抑郁状态减轻。从中医证机分析，焦虑证机多属“火热”，而抑郁证机多为“阳郁”，针刺腰骶部膀胱经腧穴，可起到“扶阳则阴霾自散，壮火则忧郁自除”的效果，同时通过调任通督，加强辛散通阳之功以除忧郁。阴茎勃起是“下丘脑-垂体-性腺”轴调节下的神经血管反应，焦虑、抑郁状态又与ED 密切相关，二者互相影响，形成恶性循环，今后应当考虑从神论治阳痿，适当选用头针。

综上，局部腧穴针刺联合益肾通络方加减与益肾通络方加减治疗均可有效提高ED 患者的勃起功能，改善抑郁状态。阳痿的病位在阴茎，瘀血阻络为终极病机，故加用局部腧穴针刺可改善阴茎部血液循环，提高勃起功能。本研究仍存在不足之处，未进行辨证选穴，忽视了受试者的伴随症状，今后可在此基础上随证加减配穴，形成科学的针刺处方，以提高临床疗效。