急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI治疗后并发心房颤动的相关因素

刘超，张恒

(1.淮北市人民医院心血管内科，安徽 淮北 235000； 2.蚌埠医学院第一附属医院心血管内科，安徽 蚌埠 233004)

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)可快速开通血栓，恢复心脏供血，减轻心肌缺血性损伤[1]。但长时间心肌缺血可导致心功能不断衰退，心脏结构改变，进而增加术后并发症发生风险，不利于患者预后[2]。心房颤动为PCI后常见并发症之一，可诱发血栓形成，导致多器官栓塞，甚至可增加脑卒中发生风险，危及患者生命[3]。武智晓等[4]研究显示，急诊PCI治疗后患者并发心房颤动风险高达25%，影响患者预后。因此，早期发现急性STEMI患者急诊PCI治疗后并发心房颤动的影响因素是改善患者预后的关键。研究显示，心肌梗死面积较大、心脏射血功能降低等会加重血流动力学障碍和心肌损伤，可能会增加PCI治疗后心房颤动的发生风险[5-6]。但对于上述患者行干预措施后，仍有部分患者受其他因素影响，术后心房颤动风险较高，因此进一步探索其他因素至关重要。本研究旨在分析急性STEMI患者急诊PCI治疗后并发心房颤动的影响因素，以为降低急性STEMI患者急诊PCI治疗后心房颤动风险提供一定参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年10月至2020年10月淮北市人民医院收治的133例急性STEMI患者的临床资料进行回顾性分析，其中男80例，女53例；年龄62～74岁，平均(68.2±1.4)岁；冠心病病程2～8年，平均(5.1±0.3)年；梗死面积5.8～7.2 cm2，平均(6.52±0.22) cm2；合并症：糖尿病58例、高血压40例、高血脂38例。纳入标准：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[7]中急性STEMI的诊断标准，且经心电图、心肌酶谱、冠状动脉造影检查确诊；②发病至入院时间<6 h；③均在本院完成PCI治疗，且获得6个月随访结果；④发病前未服用过抗心律失常药物；⑤入院前6个月未发生过心脏不良事件；⑥临床资料完整;⑦患者均签署知情同意书。排除标准：①合并其他心脏疾病，如先天性心脏病、心脏瓣膜病等；②合并脑梗死；③合并恶性肿瘤；④合并内分泌功能障碍；⑤既往有心脏手术史。心房颤动评估方法[8]：心电图检查QRS持续时间<120 ms，缺少可辨别的P波，存在不规则的RR间期。将发生心房颤动患者纳入发生组，未发生心房颤动患者纳入未发生组。

1.2方法 查阅资料，统计两组患者临床资料：①一般资料，包括性别、年龄、体质指数、冠心病病程、梗死面积、梗死部位(前壁、后壁、右室)、合并症(糖尿病、高血压、高血脂)、心功能Killip分级[9](Ⅱ级、Ⅲ级)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。②实验室指标。入院时采集患者静脉血4 ml，以离心半径10 cm、3 500 r/min离心10 min，取血清，采用酶联免疫吸附法检测两组患者的血清尿酸、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、转化生长因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)水平。试剂盒购自北京乐普医疗科技有限责任公司。

2 结 果

纳入的133例急性STEMI患者中，急诊PCI治疗后随访期间发生心房颤动20例，占15.04%(20/133)。

2.1两组患者一般资料比较 发生组的梗死面积大于未发生组，心功能Killip分级Ⅲ级患者比例和血清尿酸、Hcy、TGF-β水平均高于未发生组(P<0.05 或P<0.01)；两组患者的性别、年龄、体质指数、冠心病病程、梗死部位、合并症、LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组急性STEMI患者的一般资料比较

2.2急性STEMI患者急诊PCI治疗后并发心房颤动的影响因素分析

2.2.1单因素分析 将急性STEMI患者急诊PCI治疗后心房颤动发生情况作为因变量(发生=1，未发生=0)，将梗死面积、心功能Killip分级(Ⅱ级=0，Ⅲ级=1)、血清尿酸、Hcy、TGF-β水平作为自变量。经单项Logistic回归分析显示，梗死面积大、心功能Killip分级Ⅲ级及血清尿酸、Hcy、TGF-β水平高可能是急性STEMI患者急诊PCI治疗后并发心房颤动的影响因素(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 急性STEMI患者急诊PCI治疗后并发心房颤动的单因素分析

2.2.2多因素分析 将急性STEMI患者急诊PCI治疗后心房颤动发生情况作为因变量(发生=1，未发生=0)，将表1中P值放宽至<0.15，纳入符合的变量[梗死面积、心功能Killip分级(Ⅱ级=0，Ⅲ级=1)、LVEF、血清尿酸、Hcy、TGF-β]，经多项Logistic回归分析显示，心功能Killip分级Ⅲ级及血清尿酸、Hcy、TGF-β水平高是急性STEMI患者急诊PCI治疗后并发心房颤动的影响因素(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 急性STEMI患者急诊PCI治疗后并发心房颤动的多因素分析

3 讨 论

急性STEMI患者经PCI治疗后可有效恢复心脏血流灌注，减轻梗死程度，有利于降低病死率，但部分患者因梗死程度严重，发病至入院时心房肌损伤严重，术后可能会发生心房颤动，影响心功能恢复，不利于患者预后[9-10]。张鹏等[11]研究显示，在620例急性STEMI患者中，PCI术后心房颤动的发生率为13.7%。本研究133例急性STEMI患者中，PCI后心房颤动的发生率为15.04%，证实急性STEMI患者PCI后心房颤动风险较高，故探索其影响因素至关重要。

Killip分级是评估急性心肌梗死患者心功能的主要指标，等级越高表明患者心功能越差，预后不良风险越高[12]。吴淑燕等[13]研究显示，心功能Killip分级≥Ⅲ级是老年急性STEMI患者急诊PCI治疗后并发心房颤动的危险因素，且Killip等级越高，术后发生心房颤动的风险越高。本研究结果显示，心功能Killip分级Ⅲ级一定程度上可增加急性STEMI患者PCI后心房颤动发生风险。分析原因为：心功能较差患者易出现心房、心室电重构、心肌细胞电负荷增加等不良事件，促使交感神经处于过度兴奋状态，进而促进大量血管活性物质释放，影响心肌细胞功能，最终增加心房颤动、心室颤动等发生风险[14]。因此，对于心功能Killip分级≥Ⅲ级的患者，应密切监测心功能变化，给予一定强心治疗，改善心功能，以降低心房颤动发生风险。

尿酸为嘌呤代谢的终产物，参与氧化应激、炎症反应等病理过程。叶钜亨等[15]在研究血清尿酸与心房颤动关系中发现，血清尿酸水平异常升高不仅增加心房颤动发生风险，且参与心房颤动进展，由此认为，血清尿酸水平高同样增加急性STEMI患者PCI后心房颤动的发生风险。本研究结果显示，血清尿酸水平高是急性STEMI患者PCI后心房颤动的影响因素(P<0.05)。其原因为：尿酸水平高表明黄嘌呤活性过强，而高活性黄嘌呤可促进氧自由基形成，加重氧化应激，引起心肌细胞基因损伤、心肌细胞肥大、纤维化，进而导致心房结构重构，增加心房颤动的发生风险[16]。同时，尿酸水平高还可促进炎症因子释放，加重炎症反应，而炎症反应可激活成纤维细胞，导致心肌纤维化，进而改变心房电生理结构，增加心房颤动的发生风险[17]。对此建议，急性 STEMI患者围手术期给予一定抗氧化、抗炎治疗，抑制尿酸水平，以利于减轻心肌细胞损伤，降低术后心房颤动发生风险。

Hcy为蛋氨酸代谢中间产物，具有促炎和促进氧化应激反应的作用，与心血管疾病预后密切相关。林育辉等[18]认为，高血清Hcy水平可通过加重心肌细胞损伤，增加心房颤动发生风险，并参与心房颤动病情进展。本研究结果显示，高血清Hcy水平可增加急性STEMI患者急诊PCI治疗后并发心房颤动的风险。高Hcy水平可促进大量自由基与过氧化物释放，诱发氧化应激反应，严重的氧化应激反应可加重心房肌细胞损伤，诱发心房颤动；同时，高Hcy水平还可刺激炎症因子表达，加重梗死部位炎症损伤，进而加重心房肌损伤，增加心房颤动发生风险[19]。此外，高Hcy水平还可诱导心房肌细胞钾电流的电生理紊乱，直接增加心房颤动风险[20]。因此，PCI术后应给予对应治疗，降低Hcy水平，减轻心房肌细胞损伤，以降低心房颤动发生风险。

TGF-β是一种细胞生长调节因子，具有较强的促纤维化作用，是刺激心肌成纤维细胞合成胶原的主要物质。杨忠路和王辉山[21]研究显示，心房颤动患者血清TGF-β呈高表达，认为血清TGF-β过表达可增加心脏手术术后心房颤动的发生风险。本研究结果也显示，血清TGF-β过表达是急性STEMI患者急诊PCI治疗后并发心房颤动的影响因素(P<0.05)，进一步证实上述研究结果。TGF-β过表达可刺激胶原蛋白分泌，促进心房肌细胞纤维化，进而导致心房纤维化形成，增加心房颤动发生风险；此外，TGF-β过表达可诱导心脏成纤维细胞分化为结缔组织细胞，进而增加细胞中胶原含量，延长结缔组织细胞寿命，加重心肌纤维化程度，最终增加心房颤动发生风险[22]。因此，急性STEMI患者PCI围手术期应给予一定治疗，降低TGF-β水平，减轻心房肌纤维化程度，以降低心房颤动发生风险。

综上所述，心功能Killip分级Ⅲ级以及高血清尿酸、Hcy、TGF-β水平可对急性STEMI患者急诊PCI治疗后并发心房颤动产生重要影响，针对上述因素应积极行干预措施，降低术后心房颤动发生风险。但本研究仅以探索急性STEMI患者急诊PCI治疗后并发心房颤动的影响因素为主，尚未分析各因素对并发心房颤动患者预后的影响，研究结果仍存在一定的局限性。未来需进一步探索更多可影响急性STEMI行急诊PCI患者术后并发心房颤动的因素，并重点分析各因素对其预后的影响，以改善患者预后，提高患者生存率。